ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIN: Enfermedad inflamatoria, crnica, sistmica y degenerativa, de causa desconocida, caracterizada por la afeccin de articulaciones diartrodiales y, en menor grado, tendones y tejido subcutneo periarticular.

La AR tiene una gran cantidad de manifestaciones tanto articulares como extrarticulares (40%)

Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 2012;14:397-440

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS

Raza: todas. Distribucin : Mas fcte mujeres que hombres, relacin 3 a 1. Edad: 20 - 40 aos. Forma de comienzo : 20% - 70% insidiosa o gradual 10% - 20% en forma aguda

Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 2012;14:397-440

FISIOPATOLOGA:
producen INF gamma (citocina proinflamatoria) y en escasa medida citocina antiinflamatoria (IL4).

Se activan linfocitos T en el infiltrado sinovial

+ CD4 con actividad TH1

EL interfern activa macrfagos

Favorecen neovascularizacin, el reclutamiento de clulas pro inflamatorias (perpetuando el proceso)

producen varias citoquinas TNF e IL1.

Macrfagos

Favorecen osteoclastos

producen de proteasas que degradan el cartlago

Osteoporosis

La AR se caracteriza por la sinovitis y la destruccin articular:

Membrana sinovial inflamada

NORMAL

AR

Membrana sinovial
Principales tipos de clulas:

Cartlago

1. linfocitos T

PANUS

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

macrfagos Otros tipos de clulas: fibroblastos cl. plasmticas endoteliales cl. dendrticas

capsula

LIQ. SINOVIAL
ADELGAZAMIENTO DE CARTILAGO
Principal tipo celular: neutrfilos

Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 2012;14:397-440

IL-1 juega un papel central en los procesos de inflamacin y destruccin de la AR

IL-1

Activa monocitos/ macrfagos

Estimula la proliferacin de fibroblastos

Activa condrocitos

Activa osteoclastos

Inflamacin

Formacin del pannus sinovial

Fragmentacin del cartlago

Resorcin sea

Fisiopatologa

La membrana sinovial es el sitio del proceso patolgico. En la articulacin sinovial, la superficie de los huesos articulados est cubierta de cartlago, excepto en una zona marginal: "rea desnuda".

RadioGraphics Oliver Sommer et al. Vol 25. nro 2. 2011

Esquema de una articulacin sinovial. 1 = periostio, 2 = capa fibrosa externa de la cpsula, 3 = capa sinovial interna de la cpsula, 4 = tejido blando 5 = espacio articular, 6 =cartlago , 7 = hueso, 8 = rea desnuda.

RadioGraphics Oliver Sommer et al. Vol 25. nro 2. 2011

 La hiperplasia sinovial y la formacin de pannus es aquel proceso que est mediado por la produccin de diversas citoquinas (FNT , IL). El tej sinovial es invadido por macrfagos locales, fibroblastos y linfocitos activados. Con la invasin del cartlago articular y del hueso, se liberan Ez. degradadoras, principalmente metaloproteinasas.

RadioGraphics Oliver Sommer et al. Vol 25. nro 2. 2011

Afectacin Articular :

Principios de Reumatologa : Vidal Neyra et al. 2012

CRITERIOS DIAGNSTICOS

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Rigidez matutina de 1hr o ms de duracin. Artritis de 3 o ms articulaciones. Artritis de las artic de la mano: mueca, MTCF o IFP. Artritis simtrica. Ndulos reumatoideos. FR +. Erosiones u osteopenia periarticular en manos o muecas observados en RX.

- Para hacer Dx de AR se debe tener 4 o mas de los criterios sealados.

- Los criterios 1 a 4 : presentes por lo menos durante 6ss.

American College of Rheumatology, 1988

Patrn de Distribucin
El patrn de distribucin articular de la AR es bilateral y simtrico, con afectacin predominante de las pequeas articulaciones de manos y pies, as como de la columna cervical. Las rodillas, caderas, columna cervical, hombros y codos se ven afectados en orden de frecuencia decreciente.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

Caractersticas Radiolgicas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Tumefaccin de las partes blandas periarticulares. Osteopenia yuxtaarticular, que suele progresar hacia osteopenia generalizada. Erosiones marginales, que progresan hasta extensas erosiones subcondrales. Reduccin uniforme del espacio articular. Formacin de quistes sinoviales. Subluxaciones.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

Medicine viernes 10 Nov 2012. Volumen 08 Numero 27 p. 1387 - 1395

Osteopenia yuxtaarticular

 En RX de la articulacin de personas sanas, la cortical de la superficie cncava es ms gruesa que la superficie convexa. Si las corticales de estas superficies son del mismo grosor, hay osteopenia yuxtaarticular. El trmino zona marginal, referido a las erosiones y a su localizacin en los mrgenes de la articulacin, son reas descubiertas en las que el hueso no esta recubierto por cartlago.

AR. Soc. Espaola de Reumatologa. Javier Ballina et al 2012

Localizacin tpica de las erosiones marginales en las zonas descubiertas (bare area).

Erosin de la estiloides cubital en un paciente con AR

 Las primeras erosiones suelen preceder a la reduccin del espacio articular. Son articulaciones con reas descubiertas relativamente grandes, las cabezas de MTC , MTT, las falanges proximales de los dedos, etc Las articulaciones con reas descubiertas mas pequeas, como la rodilla, cursan con menos frecuencia con erosiones.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

 Las alteraciones de la fase precoz son: tumefaccin de partes blandas periarticulares y osteopenia yuxtaarticular. Las erosiones, que pueden aparecer durante los primeros meses de evolucin de la enf., indican la agresividad de la proliferacin sinovial. Las subluxaciones y luxaciones articulares son tpica de las fases tardas de la enf.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

CRITERIOS DE PROGRESIN DE AR

ESTADIO I TEMPRANO :

Osteopenia radiolgica. Ausencia de destruccin articular.

ESTADIO II MODERADO : Osteopenia y pequeas lesiones destructivas en el cartlago articular. Ausencia de deformidad articular, limitacin de la movilidad. Atrofia muscular. Puede haber ndulos subcutneos o tenosinovitis.

AR. Soc. Espaola de Reumatologa. Javier Ballina et al 2012

 ESTADIO III SEVERO :

Destruccin articular sea y osteopenia. Atrofia muscular severa. Puede haber ndulos subcutneos o tenosinovitis.

ESTADIO IV TERMINAL : Anquilosis articular y criterios del estadio III.

AR. Soc. Espaola de Reumatologa. Javier Ballina et al 2012

Estructuras constituyentes de una diartrosis o articulacin verdadera.

Estrechamiento del espacio articular. signo principal en AR . El adelgazamiento del cartlago articular reduce mecnicamente el espacio.

Caractersticas radiolgicas de AR. Representacion esquemtica No todas las caractersticas se encuentran en todos los tipos de artritis.

AR. Soc. Espaola de Reumatologa. Javier Ballina et al 2012

Principios de Reumatologa : Vidal Neyra et al.

DIAGNOSTICO POR IMGENES

RX : . Tcnica ms utilizada . Baja sensibilidad en deteccin de erosiones y sinovitis Ecografa y RM : . Permiten la identificacin directa de la sinovitis y erosiones . RM favorece la deteccin del edema seo (marcador precoz de inflamacin y precursor de la aparicin de nuevas erosiones).

La utilidad de la US y de la RM radica en dos aspectos: a) En el Dx de la fase inicial de la enf, cuando el tto suele ser mas eficaz y las RX son generalmente normales, denominada AR de reciente inicio, con duracin de los St inferior a 6 12m. b) En la evaluacin de la progresin de la enf y la eficacia del tto.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

US:
La membrana sinovial no se identifica US. La sinovitis de AR se identifica como tej intrarticular hipoecognico, que suele ser distinguible del liq articular. En fases iniciales, el liq articular se caracteriza por ser anecogenico homogneo, en fases avanzadas es de aspecto heterogneo.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

 El aumento de la vascularidad mediante Doppler confirma el dx de sinovitis, y permite su diferenciacin del liquido articular heterogneo. En algunas reas se puede apreciar mejor la sinovitis, como en los bordes radial o cubital de las articulaciones MTCF o en la regin suprapatelar.

Las erosiones pueden detectarse de forma precoz mediante US.

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Eco Power Doppler:

Sinovitis Subclnica Aumento de la vascularizacin sinovial

Sinovitis de la articulac MTCF. Muestra engrosamiento del tejido sinovial (flechas).

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Hallazgos en RM:
RM es el mejor mtodo de evaluacin precoz de la AR. Hiperemia Sinovitis Derrame Articular Cambios en la mdula sea Quistes Subcorticales Erosiones Cambios Crnicos

RM en AR:
Detecta la afectacin de la membrana sinovial, las erosiones y los cambios de edema seo subcondral. Es mas sensible que la exploracin fsica en la deteccin de sinovitis, incluso en las pequeas articulaciones de manos y pies. La sinovitis aguda y el derrame articular presentan un aspecto similar en RM, con seal baja en T1 y alta en T2.

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 La sinovitis aguda muestra un realce intenso, que permite diferenciarla del derrame articular, que no muestra realce significativo durante un periodo de 5 a 15 min desde su inyeccin.

La sinovitis crnica presenta cambios fibrticos, que se reflejan en una reduccin de su seal en T2 y en una menor captacin del contraste.

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RM en AR:
Las erosiones son defectos seos de localizacin yuxtaarticular, que deben visualizarse en dos planos diferentes, con una interrupcin de la cortical identificada en al menos, un plano. Las erosiones tienen la misma seal y captacin de contraste que la sinovitis.

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T1 coronal

T1 coronal c/c y supresin grasa

T1 axial c/c y supresin grasa

RM en AR:

Es el mtodo de eleccin para detectar erosiones, siendo claramente superior a las RX. Es sensible en la deteccin de edemas de la mdula sea y diferenciarlas de las erosiones.

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T1

T2 c/ sup grasa

 El edema seo subcondral se considera marcador de destruccin sea activa y precursor de la aparicin de erosiones. El edema seo representara un estadio reversible de dao tisular, mientras que las erosiones conllevan un dao estructural permanente, con escasa capacidad de regeneracin.

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RM, T1 coronal c/c y c/sat grasa.

RM. T1 axial c/c y c/c sat grasa

 Indicaciones de RM: - Sospecha clnica de AR c/ exploracin fsica y/o analtica no definitivas. - Artritis Precoz, con una duracin inferior a 6 12m, no clasificada. - La AR establecida con actividad clnica incierta.

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EVALUACIN DE LA PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD:

La progresin de la AR se evala mediante la valoracin del dao articular, la reduccin del espacio articular y las erosiones, en radiografas. La US y la RM son excelentes herramientas en la evaluacin de la progresin de la enfermedad, especialmente en las fases iniciales, cuando las RX suelen ser normales.

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CARACTERSTICAS RADIOLGICAS EN LOCALIZACIONES ESPECIFICAS:

MUECA Y MANO:
La deteccin de erosiones es crucial para establecer la agresividad de la enf. Se debe detectar en cabezas de MTC, las bases de las falanges proximales y carillas articulares de las IFP. En la mueca, en la cintura del Escafoides, el tercio medio del hueso grande, estiloides radial y cubital.

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MORFOLOGA RADIOLOGICA DE A.R. EN MANOS:

Erosin de la estiloides cubital en un paciente con AR

TC con ventana sea muestra erosiones superficiales con mrgenes esclerticos y bien delimitada, en las articulaciones MTCF 2do y 5to (puntas de flecha).

RX a-p de mano de un paciente con AR en donde se observa una geoda y adyacente a ella una micro erosin con solucin de continuidad del cartlago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulacin metacarpofalngica.

Edema de partes blandas en IFP, disminucin de espacios articulares y erosiones

Conservacin del espacio articular. Erosiones intra articulares y para articulares

Disminucin del espacio radio carpiano y mltiples erosiones en la estiloides cubital

Disminucin del espacio articular radio carpiano e intercarpianos, mltiples erosiones en los huesos del carpo,

Subluxaciones, disminucin de los espacios articulares, erosiones a nivel de cabeza de MTC y base de las primeras falanges Prdida de los espacios articulares en el carpo.

 En fases tardas, se identifica subluxaciones: - En cuello de cisne (hiperextensin de la IFP y flexin de la distal) - En boutonniere (flexin de la IFP e hiperextensin de la distal). La reduccin del espacio articular en ocasiones conlleva a anquilosis.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

Subluxacin de MTCF y deformidad del pulgar en Zeta

Destruccin severa de la IF del pulgar por erosiones

Deformidad en cuello de cisne

Deformidad en boutonniere

PIE :
Se ven afectados en un 90% de los casos, la mayora simultanea a la afectacin de las manos.
Las erosiones iniciales suelen localizarse en el borde lateral de la cabeza del 5 MT. El resto de las cabezas de los MT suelen presentar, inicialmente, erosiones en el borde medial, y mas tarde, en el borde lateral.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

Erosin del borde lateral de la cabeza del 5 MTT

 En fases avanzadas: subluxaciones MTTF y IFP en sentido peroneal. Deformidades: hallux valgus del primer dedo. En el tarso, pudiera darse la anquilosis completa del tarso en fases tardas de la enfermedad. La anquilosis no se produce distalmente al tarso.

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Hallux valgus, subluxacin de las art. MTTF y severas erosiones en las cabezas de los MTT y bases de las falanges en una paciente con AR de larga evolucin.

MORFOLOGA RADIOLOGICA DE LA A.R. EN TALON

Disminucin del espacio tibio-astragalino, con irregularidad en los bordes articulares por erosiones

Osteopenia severa. Disminucin de altura del astrgalo, y de los espacios intertarsianos. Paciente con AR cortico dependiente

COLUMNA CERVICAL EN AR:

La afectacin se caracteriza por la aparicin de subluxaciones debidas a la laxitud ligamentosa secundaria a la destruccin articular. La principal complicacin de las subluxaciones cervicales es la compresin medular o del bulbo raqudeo. La subluxacin atloaxoidea anterior, es la mas frecuente, se identifica habitualmente en las RX en flexin.

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

 La subluxacin atloaxoidea superior, definida por la migracin craneal de la odontoides, de forma que su extremo se introduce en el foramen magno, sobrepasando la lnea de McRae. La subluxacin subaxial, se define por un desplazamiento anterior, > 4mm o un 20% del cuerpo vertebral. somtico

Radiologa Esencial. SERAM : J.L. del Cura et al. 2010

 La RM de columna cervical esta indicada en los casos de mielopata compresiva, y en pacientes asintomticos que presenten : a) Subluxacin superior b) Subluxacin atlantoaxoidea superior a 9mm. c) Distancia atloaxoidea posterior inferior a 14mm.

Columna Cervical: Sind Clnicos. Tores Cueco et al. Panamericana 2012

Columna Cervical: Sind Clnicos. Tores Cueco et al. Panamericana 2012

Columna Cervical: Sind Clnicos. Tores Cueco et al. Panamericana 2012

Columna Cervical: Sind Clnicos. Tores Cueco et al. Panamericana 2012

Columna Cervical: Sind Clnicos. Tores Cueco et al. Panamericana 2012

Diagnstico RM vs RX

RM vs RX
A) B) C) RM +++ RM++ RX + RM++ RX++

TRATAMIENTO DE LA AR:
A. Fisioterapia y Rehabilitacin. B. Dieta. C. Frmacos: 1. Analgsicos y AINEs. 2. Corticoides . 3. Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad (FAMEs): - Metotrexato. - Sulfasalazina. - Antipaldicos. - Leflunomida. - Sales de oro y D-penicilamina.

Teraputica Medica: Bisso et al 13 Ed 2012

4. Agentes Biolgicos: a. Frmacos anti FNT: - Infliximab - Adalimumab - Etanercept. b. Otras IL: - Anakinra 5. Inmunosupresores: Azatioprina, ciclofosfamida y la ciclosporina.

Teraputica Medica: Bisso et al 13 Ed 2012

CONCLUSIONES

Los hallazgos tpicos de edema de partes blandas, erosiones y disminucin del espacio articular por RX convencional debe ser inmediatamente reconocido, para el inicio o cambio del manejo instaurado. El uso de la RX convencional debiera ser sustituido por la US y RM como modalidad de primera lnea en la deteccin de AR precoz. La zona desnuda o bara area, son espacios de alta probabilidad de desarrollo del pannus. Los DAMEs son los medicamento de primera lnea, nicos o en asociacin. Los agentes biolgicos son empleados en resistencia o intolerancia a DAMEs.

MUCHAS GRACIAS

Articulacin uncovertebral de Luschka

TICLIO - HUAROCHIR - LIMA - PER