INTRODUCCIN

El 85-90% de los tumores pancreticos slidos corresponden a adenocarcinomas ductales. Ante la aparicin incidental o sintomtica de un tumor pancretico, lo ms sencillo es asumir que se trata de un adenocarcinoma y establecer el algoritmo diagnstico en base a este supuesto. Sus caractersticas radiolgicas ms o menos ctes que nos van a orientar son: Masas mal definidas. Hipovasculares. Atrapamiento de estructuras vecinas.

Criterios de dx diferencial
Para establecer criterios de diagnstico diferencial , repasaremos las principales caractersticas de los adenocarcinomas y intentaremos establecer pautas diferenciales.

CONTEXTO CLNICO

La presencia de una enf oncolgica / hematolgica concomitante al Dx de la lesin pancretica orienta hacia MET linfoma. Los tumores de islotes funcionantes dan lugar a un Cx Cl abigarrado que abre el algoritmo Dx.

Antecedentes de pancreatitis crnica previa, DM de reciente comienzo, ictericia indolora, son datos que orientan hacia el adenocarcinoma.

LOCALIZACIN

El adenocarcinoma de pncreas asienta fundamentalmente en la cabeza (75%), 15% en el cuerpo y 10% en la cola.

La mayor parte de los tumores de otra estirpe no tienen esta prioridad.

En muchos de ellos ( tumores de islotes, Papilares solido / qusticos, Neuroendocrinos, MET, linfoma...) el asiento preferencial es a nivel de cuerpo y cola.

En ocasiones el asiento en cuerpo o cola debe " estimular" nuestras dudas y no asumir de entrada que el tumor ante el que estamos es un adenocarcinoma.

TC abdomen. Fase arterial. Ndulo en cola pancretica hipercaptante. INSULINOMA. Los tumores de los Islotes no tienen una preferencia por la cabeza, aunque en s la localizacin sin ms no es un hecho diferencial.

Dama de 25 aos Tumoracin quistica heterognea, de gran tamao a nivel de la cola pancretica, bien definida y encapsulada. TUMOR SOLIDO QUSTICO PAPILAR En este tipo de tumor la localizacin en cuerpo y cola es tpico

Mltiples ndulos en cuerpo y cola pancretica sin dilatacin ductal ni infiltracin vascular. Antecedente de Ca de pulmn. MET PANCRETICAS

Mltiples lesiones hipodensas afectando el Pancreas (flechas).

TAMAO

El tamao de los adenocarcinomas en el Dx suele ser variable en funcin de su localizacin.

Los que asientan en la cabeza suelen ser sintomticos de forma muy precoz y su tamao en el Dx no suele superar los 3 cm.
Los tumores de la cola slo sern sintomticos cuando es grande y normalmente avanzado.

 Tumores de cabeza pancretica > 5 cm debemos cuestionar el Dx de adenocarcinoma ya que es raro que lleguen a ese tamao al ser sintomticos antes. Es raro que un tumor de pncreas supere los 10 cm incluso en la cola. Cuando nos encontramos tumores especialmente grandes deberamos cuestionarnos su naturaleza.

NUMERO

La presencia de varios focos tumorales sincrnicos en el adenocarcinoma es excepcional. Ante un tumor pancretico multifocal, la primera opcin diagnstica NO debe ser la de adenocarcinoma. MET, linfoma, tumores de islotes o neuroendocrinos son ejemplos de lesiones de presentacin multifocal frecuente.

Se identifican mltiples lesiones hipodensas afectando el pancreas (flechas)

Mltiples ndulos en cuerpo y cola pancretica sin dilatacin ductal ni infiltracin vascular. Antecedente MET pulmonar. MET pancreticas.

FORMA

La presentacin radiolgica del adenocarcinoma de pancreas puede ser muy variable.

El adenocarcinoma suele mostrarse como una lesin slida, mal definida, de contornos poco precisos, en ocasiones son casi invisibles respecto al parnquima al que distorsionan y en la mayora condicionan una prdida de planos peripancreticos por infiltracin.

 La presencia de lesiones bien definidas, con contornos precisos, en ocasiones capsuladas o pseudocapsuladas excluyen casi al 100% el diagnstico de adenocarcinoma. Los tumores de islotes, Schwannomas, lipomas, etc. son tumores que presentan contornos ntidos.

Varn de 50 aos. US: lesin hipoecoica, heterognea, con reas qusticas, puntos hiperecoicos que traducen la presencia de queratina. TC: lesin hipodensa; no realza en fase arterial ; en la tarda la lesin no cambia y los septos se realzan. QUISTE LINFOEPITELIAL.

VARN DE 27 AOS. US: tumor 8cm de dimetro hipoecoico, discretamente granular que contiene calcificacin central (flecha). TC: lesin hipodensa, encapsulada, calcificacin central , de realce moderado , sobre todo a nivel de la cpsula. TUMOR PAPILAR SLIDO QUSTICO.

Mujer de 25 aos Tumoracin quistica, heterognea, bien definida, capsulada, de gran tamao a nivel de cola pancretica. TUMOR SOLIDO PAPILAR.

Tumoracin solida, capsulada, heterognea con calcificaciones en su pared. La morfologa excluye casi al 100% el adenocarcinoma

Tumoracin slida en cabeza de pancretica con realce moderado tras la administracin de contraste. Muy bien definida, capsulada adyacente, aunque sin infiltrar claramente los vasos. SCHWANNOMA PANCREATICO.

ATRAPAMIENTO Y DILATACIN DE DUCTOS.

El adenocarcinoma es un tumor infiltrante con un importante componente desmoplasico. En su crecimiento engloba y retrae estructuras vecinas, sobre todo vasos y conductos ( biliares y pancreticos). El atrapamiento de ductos y su dilatacin ulterior es una regla que se cumple casi siempre en el adenocarcinoma. Ante una masa de cabeza pancretica que No condicione dilatacin secundaria de la va biliar o ante una masa de cabeza, cuerpo o cola que no condicione obstruccin y dilatacin secundaria de ducto pancretico dorsal debemos cuestionarnos SIEMPRE el diagnstico de adenocarcinoma.

 Linfoma, MET, pancreatitis autoinmunes son tumores que muchas veces en su crecimiento no obstruyen los ductos biliar y / o pancretico. Excepciones en esta regla: los adenocarcinomas a nivel de proceso uncinado y los tumores del surco pancretico duodenal son lesiones que por su localizacin puede respetar el ducto de Wirsung y la va biliar.

Mujer de 51 aos TC axial Fase portal: Masa bien circunscrita, con una cpsula calcificada, realza de forma moderada y homognea. No dilatacin ductal. TUMOR PSEUDOPAPILAR

TC c/c. Fase arterial: masa en cabeza, homognea, hipervascular, no condiciona dilatacin biliar ni ductal. Sugiere Dx de Tumor Neuroendocrino

Lesiones hipodensas afectando el pncreas (flechas). A pesar del numero y localizacin no condicionan dilatacin ductal. MET Pancretica.

TEXTURA

El adenocarcinoma, es un tumor slido de origen epitelial con un estroma fibroso. En su crecimiento el tumor va a ser siempre homogneo conservando la naturaleza " solida". No es un tumor que curse con reas de necrosis o degeneracin qustica.

 Ante un tumor pancretico con reas qusticas / necroticas debemos pensar en lesiones de otra naturaleza: tumores qusticos, tumor epitelioide, absceso pancretico, pseudoquiste incluso tumores de islotes o neuroendocrinos de alto grado. En TC es difcil de diferenciar la naturaleza qustica del tumor de una estructura marcadamente hipovascular que sugiere degeneracin. La RM o US con contraste distinguen de forma exacta la degeneracin quistica / necrosis.

Tumoracin de contenido quistico en paciente con antecedente de pancreatitis. Hay realce capsular en su periferie. Pseudoquiste.

Varn de 50 aos. US: lesin hipoecoica, heterognea, con reas qusticas, puntos hiperecoicos que traducen la presencia de queratina. TC: lesin hipodensa; no realza en fase arterial ; en la tarda la lesin no cambia y los septos se realzan. QUISTE LINFOEPITELIAL.

NDULOS O CALCIFICACIONES

Los tumores solidos pancreaticos raramente calcifican. El adenocarcinoma no suele calcificarse y slo presentar calcificaciones groseras cuando es el resultado de una degeneracin maligna en el seno de una pancreatitis crnica. En ocasiones tras el tratamiento neoadyudante puede presentar reas calcificadas.

 Los tumores de los islotes en ocasiones pueden presentar calcificaciones de aspecto grumoso. El tumor solido/papilar puede presentar calcificaciones anulares o centrales. El Cistoadenoma seroso microquistico, puede simular tumoracin solida en su forma tpica, puede presentar calcificacin radial central.

Varn de 27 aos US: tumor de 8cm de dimetro hipoecoico, discretamente granular que contiene la calcificacin central (flecha). TC: lesin hipodensa, encapsulada, calcificacin central, realce moderado, sobre todo a nivel de la cpsula. TUMOR PAPILAR SLIDO QUSTICO

Mujer de 51 aos TC axial fase portal: masa bien circunscrita, con una cpsula calcificada, realce moderado y homogneo TUMOR PAPILAR SOLIDO QUSTICO.

Pancreas heterogneo con reas solidas, qusticas y calcificaciones groseras. PANCREATITIS CRNICA.

VASCULARIZACIN

El Adenocarcinoma de pancreas es un tumor Hipovascular, apenas en la periferia presentan realce tenue . En tumores muy pequeos las reas de captacin perifrica, al confluir por su pequeo tamao pueden dar la falsa imagen de hipercaptacin. En casi todos los protocolos de estudio del pncreas se incluye una adquisicin ( TC/ RM) en fase arterial ( 25-40") dirigida a la deteccin de estas lesiones hipervasculares que muchas veces en las fases portal o tardas no van a ser visibles.

 Ante una masa hipervascular, que se realce en fase arterial tras la administracin de contraste las opciones Dx NO incluyen al adenocarcinoma. Son hipervasculares: Tumores de islotes, neuroendocrinos y MET ( rin melanoma, tiroides) son las principales opciones.

Pequea lesin a nivel de cola pancretica con intenso realce en fase arterial. TUMOR DE ISLOTE (INSULINOMA).

Varn de 58 aos Lesiones hipervasculares en cola y cabeza pancretica. Antecedente de Ca de celulas Renales. MET

Gran masa en cabeza pancretica que se realza de forma intensa tras la administracin de contraste. No dilatacin de ductos ni infiltracin vascular. Antecedente: nefrectoma izquierda por adenoCa de cell renales. METSTASIS

TC c/c: Fase arterial: masa en cabeza , homogenea, hipervascular. TUMOR NEUROENDOCRINO