EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

LUCIANA SALINA Rotacin de Ciruga Hospital Regional Diego Paroissien PFO 2010 FCM UNC

PREPARACION

FASE PREHOSPITALARIA

NOTIFICAR al hospital del traslado del paciente ANTES de que ste sea evacuado del sitio del accidente.
Traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado. ACORTAR EL TIEMPO de atencin en el sitio del accidente. Recabar INFORMACION para el triage hospitalario: Hora del accidente, sucesos relacionados, mecanismo de lesin, historia breve del paciente .

FASE INTRAHOSPITALARIA rea especfica de trauma. Equipo adecuado: Manejo de va area (laringoscopios, tubos). Soluciones cristaloides tibias. Equipo para monitorizacin. Laboratorio. Rayos X. Bioseguridad (mascarillas, lentes, pechera, guantes).

TRIAGE

DEFINICION Mtodo de SELECCIN Y CLASIFICACION de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC.

SITUACIONES DE TRIAGE MULTIPLES LESIONADOS

Cuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar la atencin mdica necesaria. Se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones mltiples.

ACCIDENTES MASIVOS O DESASTRES Cuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos, debe tratarse primero a los pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.

PRINCIPIOS DEL TRIAGE

NIVEL DE AMENAZA DE MUERTE CAUSADO POR LA LESION ABCDE! GRAVEDAD DE LA LESION Lesin Estado general POSIBILIDAD DE SALVACION Lesin de mayor gravedad Mayor posibilidad de muerte

RECURSOS: PERSONAL Y EQUIPO Excede capacidad del equipo o recursos TIEMPO, DISTANCIA, ENTORNO Lesiones de manejo rpido Distancia y tiempo para traslado

REVISION PRIMARIA

A:

Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical.

B: C: D: E:

Respiracin y ventilacin. Circulacin con control de hemorragias. Dficit neurolgico.

Exposicin/ Control ambiental: Desvestir completamente al paciente, previniendo hipotermia.

A VIA AEREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL PERMEABLE Cuerpos extraos. Fx faciales, mandibulares. Ls trquea, laringe. HABLA?
MANIOBRAS Elevacin mentn, de mandbula. Proteccin simultnea de columna cervical! Alt ccia o ECG 8 o menor VIA AEREA DEFINITIVA

COLUMNA CERVICAL
Historia del trauma. Examen neurolgico no excluye lesin. Dispositivos de fijacin COLLAR Se mantienen hasta que se haya descartado lesin! Si se retiran temporalmente Mdula espinal cabeza alineada y firme.

TABLA RIGIDA

Se debe suponer la existencia de lesin de columna cervical en todo paciente politraumatizado, especialmente si se presenta con alteracin del estado de conciencia o con traumatismo cerrado por arriba de la clavcula.

B RESPIRACION Y VENTILACION VA permeable no asegura una correcta ventilacin! Inspeccin Auscultar Trax Flujo de aire a pulmones

Percusin
Palpacin

Timpnico: Neumotrax Mate: Hemotrax

Ls desapercibidas

LESIONES QUE PUEDEN ALTERAR EN FORMA AGUDA LA VENTILACION: Neumotrax a tensin Trax inestable con contusin pulmonar Hemotrax masivo Neumotrax abierto

C CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA La hipotensin despus de un Tx debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario.
ESTADO DE CONCIENCIA Hipoperfusin cerebral

COLOR DE LA PIEL Ceniza, plido.

PULSO Centrales RAPIDO y DEBIL IRREGULAR (disfn cardaca) FC N relativa BB Atletas Reposicin de vol!

Pulsos centrales ausentes

HEMORRAGIA PRESION DIRECTA SOBRE LA HERIDA!

Frulas neumticas, transparentes (sangrado?)

No torniquetes (excepto amputacin Tx) No pinzas hemostticas hace perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas. Sitios de hemorragia mayor oculta son: Cavidad torcica o abdominal Tj blandos alrededor de una Fx de un hueso largo RPT (Fx de pelvis, herida penetrante en torso)

D DEFICIT NEUROLOGICO

CONCIENCIA PUPILAS Tamao, simetra Reaccin

EC Glasgow? Causas alt ccia: Tx! Hipoperfusin Otras (drogas, ol)

E EXPOSICION / CONTROL AMBIENTAL DESVESTIRLO TOTALMENTE CUBRIRLO con cobertores tibios.

REANIMACION

A VIA AEREA

MANIOBRAS de elevacin del mentn o mandbula.

En el paciente consciente cnula nasofarngea.

Pte inconsciente y no tiene reflejos iniciales nauseosos cnula orofarngea puede ser de ayuda temporal. Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su va area establecer una va area definitiva : INTUBACION ENDOTRAQUEAL

B RESPIRACION / VENTILACION INTUBACION ENDOTRAQUEAL Correcta colocacin Auscultacin Epigastrio Pulmn izq Pulmn der Si CI o no puede realizarse: Establece una va area quirrgica OXIGENO SUPLEMENTARIO

Control: Oxmetro de pulso

C CIRCULACION
Control de la hemorragia: COMPRESION DIRECTA o INTERVENCION QX. 2 vas intravenosas (IV) perifricas con catteres de gran calibre. Ringer lactato, tibia. 2-3 L. Se extrae sangre para det grupo sanguneo, lab, emb. Si no rta a terapia IV de bolos sangre tipo especfico o O Rh (-) Si no rta intervencin quirrgica.

COMPLEMENTOS PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION

ECG Ls cardaca x trauma cerrado. Taponamiento Neumotrax a tensin Hipoperfusin Hipotermia

SONDA URINARIA Perfusin renal. Diuresis horaria (0.5 ml/ Kg/ h). CI para colocacin de sonda transuretral (sospecha de ruptura uretral): 1) sangre en el meato urinario 2) equimosis perineal 3) sangre en escroto 4) prstata elevada o no palpable durante el examen digital del recto 5) Fx plvica. Confirma: uretrografa retrgada.

SONDA NASOGASTRICA Reducir distensin gstrica y reducir el riesgo de broncoaspiracin. Conectada a succin efectiva. Presencia de sangre en el contenido gstrico puede tener su origen en la boca o faringe o ser lesin gstrica Contraind: Fx de base de crneo Fx lmina cribosa del etmoides. En tal caso debe insertarse por va oral para prevenir el paso a cavidad craneal.

MONITOREO
FC FR TA (no indica la perfusin tisular real) T Gases arteriales/ Oximetra de pulso Diuresis horaria

RAYOS X y ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Los estudios de rayos X nunca deben retrasar la reanimacin del paciente! Rx columna cervical (P) Rx trax (F) Rx pelvis (F) Pueden ser diferidas hasta la revisin secundaria. Los estudios Rx esenciales no deben evitarse en emb. El LPD y Eco abdominal son procedimientos tiles en la deteccin temprana de hemorragia intraabdominal oculta.

REVISION SECUNDARIA

REVISIN DE CABEZA A PIES HISTORIA CLINICA COMPLETA

Historia (paciente y caractersticas del trauma) Examen fsico completo Cabeza Trauma maxilofacial Columna cervical y cuello Trax Abdomen Perin/ Recto/ Vagina

EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA LA REVISION SECUNDARIA

Durante la revisin secundaria se pueden realizar estudios diagnsticos especializados para identificar lesiones especficas.

REEVALUACION
MONITOREO ANALGESIA

CUIDADOS DEFINITIVOS TRASLADO

RESUMEN

REVISION PRIMARIA

A - Va area con control de la columna cervical. B - Respiracin y ventilacin. C - Circulacin con control de hemorragia externa. D - Dficit neurolgico: Evaluacin neurolgica somera. E - Exposicin/ Ambiente: Desvestir completamente al
paciente, tratando de evitar hipotermia.

REANIMACION Oxigenacin y ventilacin. Manejo del estado de shock, lneas intravenosas, solucin de Ringer lactato. Se contina con el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida identificadas durante la revisin primaria.

COMPLEMENTOS DE LA REVISION PRIMARIA Y LA REANIMACION Monitoreo Gases en sangre arterial y FR. ECG. Oximetra de pulso. TA. Sondas urinaria y gstrica. Estudios diagnsticos y de Rayos X (Trax (F), Pelvis (F), Columna cervical (P). LPD o Eco abdominal.

REVISION SECUNDARIA: Historia clnica y examen fsico completos Cabeza y crneo Maxilofacial Cuello Trax Abdomen (incluyendo dorso) Perin/ Recto/ Vagina Musculoesqueltico Examen neurolgico

COMPLEMENTOS DE LA REVISION SECUNDARIA Slo en paciente estable. TAC Estudios radiogrficos de contraste. Radiografas de extremidades. Endoscopa y Ultrasonografa.

CUIDADOS DEFINITIVOS Despus de haber identificado las lesiones del paciente, de haber manejado las lesiones potencialmente letales y de haber realizado estudios especiales, se inicia la fase de tratamiento mdico definitivo.

TRASLADO Si las lesiones del paciente exceden las capacidades de tratamiento de una institucin, debe iniciarse el proceso de traslado del paciente lo ms rpido posible. La demora en trasladar a un paciente a una institucin ms especializada aumenta significativamente el riesgo de muerte.