Urgencias Urolgicas

Servicio de Urologa Hospital Militar Campo de Mayo Buenos Aires

Hematuria
Definicin:
Presencia de sangre en orina TIPOS DE HEMATURIA Macrohematuria Microhematuria

HEMATURIA
Grfico de etiologas

Hematuria con cogulos

Causas:
Adenoma de Prstata Ca. de Prstata Ca. de Vejiga Litiasis vesical Infecciones Prostatitis Traumtica

Hematuria con cogulos

Tratamiento:
Internacin Sonda hematrica Foley triple va 22 o 24 fr. Extraccin de cogulos con jeringa Toomey Lavado vesical continuo con soluc. fisiolgica Antibiticos (profilaxis)

SONDA HEMATRICA DE 3 VAS

La sonda vesical debe colocarse en forma estril y atraumtica.

SISTEMA CERRADO PARA LAVADO VESICAL CONTINUO

Para la colocacin de la sonda usar abundante lubricacin local con vaselina o glicerina estril, sola o en combinacin con lidocana. Tambin pueden ser tiles los geles preparados para uso uretral con anestsico local (Endogel, Instillagel). En el caso de hematuria con cogulos proceder inicialmente a la extraccin de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton gruesa y posteriormente pasar una sonda de triple lumen para irrigacin vesical continua. Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retencin urinaria crnica (evitar la hematuria por vaco).

Hematuria leve
Tratamiento
Trat. ambulatorio Antibiticos Reposo Dieta Hidratacin

TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS

Traumatismos renales
mayores o menores)
localizacin)

(abiertos o cerrados,

Lesiones uretrales

(penetrantes, no penetrantes,

Lesiones vesicales: (penetrantes o no penetrantes) Lesiones ureterales (penetrantes, no penetrantes,

localizacin, lesiones concomitantes)

Lesiones de los genitales externos Fractura de pelvis

(Traumatismos abiertos o cerrados, lesiones trmicas, qumicas o elctricas) (con o sin uretrorragia)

TRAUMATISMOS UROGENITALES Etiologa:

90% accidentes de trnsito y traumatismos quirrgicos

CLASIFICACIN (Por el agente causal) - Directo - Indirecto

- ABIERTAS: Heridas con solucin de

continuidad en la piel. - CERRADAS: Sin solucin de continuidad.

TRAUMATISMOS UROGENITALES Fractura de pelvis

Clasificacin urolgica:
-

Con hemouretrorragia Sin hemouretrorragia

"FRACTURA DE PELVIS"
SIN URETRORRAGIA
NO PASA CATTER

CON URETRORRAGIA
URETROGRAFA RUPTURA URETRAL

COLOCAR SONDA

PUNCIN SUPRAPBICA

SIN HEMATURIA CON HEMATURIA OBSERVACIN CISTOGRAMA

TALLA VESICAL

SIN EXTRAVASACIN

CON EXTRAVASACIN
INTRAPERITONEAL

EXTRAPERITONEAL OBSERVACIN OBSERVACIN

CIRUGA

"LESIONES RENALES"
PENETRANTES: Ruptura del parnquima renal, sist. colector o vascular.
- HERIDAS DE ARMA BLANCA O ELEMENTOS CORTOPUNZANTES - HERIDAS DE ARMA DE FUEGO

NO PENETRANTES (cerradas): Desaceleracin, aplastamiento o contusin renal

LESIN RENAL Clasificacin

Hematoma subcapsular Hematoma perirrenal Hematuria (compromiso de va

excretora)

Urinoma

(compromiso de va

excretora)

Lesin del hilio renal Estallido renal

GRADOS DE HEMATOMA SUBCAPSULAR

Se clasifican segn su extensin y localizacin

CLNICA DEL TRAUMATISMO RENAL

Dolor Hematuria Tumor Abdominal Compromiso del estado general (Shock)

Lesin de la va excretora se manifiesta por: - Hematuria - Urinoma - Urohematoma

TRAUMATISMO RENAL
DIAGNSTICO

COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Hto, Pulso, TA, Tumor que crece. DETERMINAR LESIN Y EXTENSIN TAC, ECO, UEM, RNM COMPROMISO DE OTROS RGANOS (Siempre evaluar rin contralateral)

COMPLICACIONES

HEMATOMA RETENCIN AGUDA DE ORINA (RAO) SHOCK HIPOVOLMICO

- La hematuria intensa puede generar RAO por bloqueo vesical por cogulos.

Tratamiento del traumatismo renal y de la va excretora (Gral.)

CAUSA COMPLICACIN
- DESCOMPENSACIN HEMODINMICA Detener la hemorragia (lavado/ciruga) Transfusin / Reposicin hidroelectroltica. - BLOQUEO VESICAL POR COGULOS Catter/Sonda/Lavado vesical.

"TRAUMATISMO RENAL"
MICROHEMATURIA SIN SHOCK MACROHEMATURIA O MICROHEMATURIA CON SHOCK
INESTABLE LAPAROTOMIA (I.V.P.) OBSERVACIN (SALVO EN CASO DE DESACELERACIN O POLITRAUMATISMO LESIN 1-2-3 OBSERVACIN ESTABLE

TAC
LESIN 4-5 EXPLORACIN

"HERIDA PENETRANTE"
HEMATURIA
INESTABLE ESTABLE

LAPAROTOMA (I.V.P.) GRADO 1-2

LESIN ASOCIADA
OBSERVACIN EXPLORACIN

TAC
GRADO 3 GRADO 4-5

SIN LESIN ASOCIADA

OBSERVACIN

EXPLORACIN

LESIN URETERAL

Etiologa (Ms Frecuente) Iatrognica

SNTOMAS Y SIGNOS: Dolor, Hematuria, Peritonismo, Shock.
- SEGN LA EXTRAVASACIN DE ORINA Retroperitoneal Intraperitoneal Exterior (Fstulas)

DIAGNSTICO

- Urograma excretor - Pielografa ascendente

TRATAMIENTO (Siempre urgente) - Conservador: Cateterismo ureteral (Doble J) Reparacin (Plstica ureteral) Derivacin Urinaria

COMPLICACIONES - Estenosis Ureteral (OSV) - Fstulas

LESIN VESICAL

Etiologa: Traumtico/Quirrgica
EXTRAPERITONEAL (75%):
Extravasacin a hipogastrio.
Causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilsticos principalmente. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)

INTRAPERITONEAL (25%):
Peritonismo sin globo vesical.
Puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo comn: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.

DIAGNSTICO

- Por signos y sntomas - Por imgenes (Uretrocistografa retrgrada, UEM, TAC)

TRATAMIENTO INTRAPERITONEAL: Quirrgico inmediato EXTRAPERITONEAL: Cateterismo abierto a bolsa Quirrgico diferido

LESIN URETRAL

- Clasificacin: Completa o incompleta

DE URETRA ANTERIOR (Bulbar y peneana) CAUSA: Cada a horcajadas

DE URETRA POSTERIOR (Prosttica y membranosa) - Fractura de pelvis sea

Signos y sntomas:

URETRA ANTERIOR: - Hemato-uretrorragia - Hematoma penoescrotal

URETRA POSTERIOR - Hematoma perianal - Hematoma periprosttico - Retencin aguda de orina (RAO)

DIAGNSTICO

- Por signos y sntomas - Uretrocistografa retrgrada

TRATAMIENTO: - Etapa aguda: Talla vesical. - Etapa crnica: Uretroplastia (Diferida)

NUNCA INSTRUMENTAR LA URETRA (Cateterismo/sonda vesical) ANTE LA SOSPECHA DE TRAUMA URETRAL.

Complicaciones del traumatismo uretral

FSTULAS (Fistulografa) ESTRECHEZ DE URETRA - Diagnstico: Uretrografa retrgrada - Uretroscopa

TRATAMIENTO:
- CONSERVADOR: Dilataciones - QUIRRGICO: Uretrotoma interna (en estrechez corta y nica), Uretroplasta.

DILATADORES PARA LA ESTENOSIS URETRAL

URETROTOMIA
Endoscpica

abierta

Retencin aguda de orina

Causas de obstruccin completa o parcial Adenoma o carcinoma de prstata Estrechez de uretra Traumatismo uretral (por lesin o compresin) Vejiga neurognica Cogulos o litiasis vesical y/o uretral

Tratamiento de la RAO

Lubricacin de la uretra Pene al cenit o separacin de labios Colocacin de sonda (con o sin mandril) Vaciado vesical intermitente Inflar baln con agua (10 cc) Hidratacin y ATB

SONDAS FOLEY Y SEMIRRIGIDAS

SONDAS NELATON

Complicaciones de la RAO

Hematuria exvacua por vaciado brusco Lesin de uretra (falsa va) En caso de uretra infranqueable, puncin suprapbica y nuevo intento de cateterismo. Infecciones urinarias o septicemia Hipotensin ortosttica Oclusin de la sonda o aguja de puncin

PUNCIN SUPRAPBICA
En caso de imposibilidad de progresin de un catter uretral o contraindicaciones estrictas (rotura uretral)
Orina obtenida por puncin suprapbica Debe hacerse siguiendo la tcnica de asepsia quirrgica. 1.- Descubrir la zona de la snfisis del pubis 2.- Pintar ampliamente, con povidona, la piel prxima a la zona a pinchar ( al menos 10 cm. ). No olvidar que el efecto de la povidona no se ejerce hasta que esta no se ha oxidado ( secado ). 3.- Limpiar la zona con una gasa estril impregnada en alcohol de 70, al menos un radio de 5 cm. en el lugar elegido. 4.- Realizar la puncin por encima de la snfisis del pubis en direccin a la vejiga, hasta aspirar la orina. 5.- Extraer el aire de la jeringa y depositar la orina en contenedor estril.

CLICO RENAL

DEFINICIN: Dolor intenso de aparicin brusca que suele aparecer en la regin lumbar y se irradia a flanco, hipocondrio, ingle y regin testicular. Caracterstica: No presenta posicin antilgica y es constante.
SNTOMAS ASOCIADOS: Nuseas, vmitos y hematuria.

LOCALIZACIN CARACTERSTICA DEL CLICO RENAL

Zonas de irradiacin del dolor por clico uretral segn localizacin de la litiasis

ETIOLOGA DEL CLICO

Ocasionado por obstruccin de la va urinaria: Debido al incremento de la

presin intraluminal y la distensin de receptores de terminales nerviosos de la va urinaria proximal.

De inicio abrupto y muy intenso.

La magnitud del clculo no se asocia a la intensidad del dolor.

Diagnstico Diferencial del Clico Renal

- Litiasis pilica y de urter proximal Clico biliar Colecistitis aguda Pancreatitis aguda lcera pptica gstrica o duodenal
- Litiasis del urter distal Diverticulitis Apendicitis aguda Torsin testicular o epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Quiste ovrico complicado

ETIOLOGA:

Desconocida

Caractersticas de la Urolitiasis

FACTORES PREDISPONENTES: Clcios (80%) Hipercalciuria

Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia

No Clcios (20%)
ITU Bajo pH urinario Cistinuria

TIPOS DE CLCULOS URINARIOS MS FRECUENTES

Clculos de oxalato y fosfato de calcio.

Cristal formado por: Arriba: weddelitta Medio: whewellita Abajo: fosfato clcico

DIAGNSTICO

Clnico Antecedentes personales y familiares Rx del rbol urinario Urograma excretor (pielografa endovenosa) Ecografa renal, de pelvis renal y vesical. TAC helicoidal (No requiere contraste) Ureterorrenoscopia

Diagnstico por imgenes

- Recordar: La uronefrosis solo se observa en las imgenes 6 horas posterior a la obstruccin completa del urter. (1 Dolor; 2 Dilatacin; 3 Deterioro de la funcin renal)

Pielografa renal

Tomografa computada

Anlisis de laboratorio

Los anlisis de sangre y orina no son patognomnicos de la enfermedad calculosa.

La presencia de hematuria o microhematuria solo puede orientar al diagnstico (Diag. Diferencial)

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DEL CLICO RENAL

CALMAR EL SNTOMA:

AINEs puros EV (Sin anticolinrgicos para evitar afectos adversos cardiovasculares y digestivos) OPICEOS EV. Evitar la sobre-hidratacin. ATB (Generalmente asociada a IU) Relajantes de la musculatura lisa.

TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL CLICO RENAL

Abundante hidratacin. AINEs u Opiceos VO. Antibiticos VO. Baos de inmersin en agua caliente. Citrato de Potasio. Dieta hipoclcica e hiposdica. Relajantes o sedantes suaves.

TRATAMIENTOS NO INVASIVOS DE LA UROLITIASIS

LITOTRICIA EXTRACORPREA (LEC)

Dureza y fragmentacin en orden decreciente:
- Cistina - Fosfato de calcio - Acido rico - Oxalato de calcio - Fosfato de amonio magnesiano

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA UROLITIASIS

URETERORRENOSCOPA (URN)

NEFROLITECTOMA PERCUTNEA

Tratamiento quirrgico de la urolitiasis (Cont.)

NEFROLITOTOMA (Laparoscpica o a cielo abierto) URETEROLITOTOMA (Laparoscpica o a cielo abierto) CISTOLITOTOMA (Endoscpica)

Sndrome escrotal agudo

DEFINICIN: Conjunto de sntomas y signos caracterizados por: Dolor testicular Cambios en la forma del testculo Cambios del tamao testicular Cambios en el contenido escrotal

ETIOLOGAS DEL SNDROME ESCROTAL AGUDO

Orquiepididimitis aguda (Traumtica o infecciosa)

Orquitis viral Hidrocele (Post inflamatoria traumtica post quirrgica) Traumatismo escrotal (con o sin hematocele) Tumor testicular

Torsin de cordn o hidtide de Morgani (Criptorquidea testculo en ascensor- etc.)

Hernia inguinal atascada (Diag. Diferencial)

Diagnstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo

Orquitis viral
Sntomas
inicio gradual, sntomas de infeccin viral o parotiditis, nios o adolescentes Dolor y aumento del volumen testicular uni o bilateral, epiddimo normal Orina normal, Doppler: > flujo arterial testicular, serologa viral Reposo, suspensin testicular, Aines, ocasionalmente esteroides

Hernia inguinal atascada

Historia de hernia inguinal, inicio gradual, dolor clico abdominal, cualquier edad Ruidos hidroareos en escroto, distensin abdominal testculo de consistencia normal Sedimento de orina normal, en casos dudosos ecografa inguinal, Rx simple c/s signos de leo

Epididimitis aguda
Inicio gradual, historia de uretitis o infeccin urinaria, adultos Epiddimo y cordn doloroso y engrosado, testculo inicialmente normal, s. de Prent Sedimento: leucocitos y bacterias, cultivo secrecin uretral positivos, ecografa: aumento de volumen epididimario, cintigrafia: captacin epiddimo

Examen fsico

Diagnstico

Tratamiento

Quirrgico

Reposo y suspensin escrotal, analgsicos. Antibiticos

Diagnstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo

Torsin testicular
Sntomas
Inicio brusco, algunas veces historia de cuadros previos de dolor testicular, nios Testculo doloroso unilateral, elevado y horizontalizado

Torsin de hidtide
Inicio brusco nios y jvenes

Tumor testicular
Inicio gradual, historia de criptorquidia, adultos Testculo y epiddimo no doloroso, ndulo indurado, sensacin de peso

Examen fsico

Ndulo firme y doloroso en polo superior del testculo

Diagnstico

Doppler y cintigrama Ecografa puede mostrar un rea engrosada en polo anormales superior

Ecografa testicular, marcadores tumorales, exploracin quirrgica

Tratamiento

Desrotasin manual y pexia quirrgica antes de las 6 horas

Reposo, suspensin escrotal y analgsicos, reseccin quirrgica en algunos casos

Orquiectomia con abordaje inguinal, biopsia por congelacin

TRATAMIENTO DE LA TORSIN TESTICULAR

EXPLORACIN QUIRRGICA: SIEMPRE ANTES DE LAS 6 HORAS DE INICIADO EL SNTOMA.

- Exploracin y evaluacin de la viabilidad del rgano

- Abordaje inguinal

TUMOR TESTICULAR
Entre 15 y 40 aos

- Testculo no descendido (an con orquidopexia previa) - Atrofia testicular - Traumatismos Radiaciones

FACTORES PREDISPONENTES

excepto el CORIOCARCINOMA Va hemtica.

VIAS DE DISEMINACIN -Linftica a ganglios lumboarticos

TUMOR TESTICULAR
Histopatologa

GERMINALES (98%) - Seminomatoso (Seminoma) - No seminomatoso - Teratoma - Teratocarcinoma - Carcinoma embrionario - Coriocarcinoma - Mixto
NO GERMINALES (2%) - De las clulas de SRTOLI (Sertoloma) - De las clulas de LEYDIG (Leydigioma)

Marcadores tumorales

Para diagnstico, estadificacin y seguimiento

ALFA FETO PROTENAS GONADOTROFINA CORINICA (Sub unidad beta)

TRATAMIENTO QUIRRGICO (SIEMPRE POR VA INGUINAL) TRATAMIENTO COADYUVANTE (Segn estirpe celular, localizacin y extensin de la lesin)

PARAFIMOSIS

Definicin: Complicacin resultante del atascamiento del orificio prepucial estrecho por detrs del surco balanoprepucial.

ETIOLOGA

CONGNITA: Orificio prepucial estrecho. ADQUIRIDA: Provocado por balanitis recurrentes generalmente asociado a diabetes.

TRATAMIENTO DE LA PARAFIMOSIS

REDUCCIN MANUAL (Con previa maniobra de desematizacin)

REDUCCIN QUIRRGICA (Con o sin postioplastia)

FIMOSIS

DEFINICIN: Dificultad para retraer el prepucio por detrs del glande debido a la presencia de un anillo prepucial estrecho.

ETIOLOGIA DE LA FIMOSIS

CONGNITA: Anillo estrecho o puntiforme. ADQUIRIDA: Generalmente asociado a balanitis o traumatismos recurrentes.

TRATAMIENTO

QUIRRGICO: Postioplastia o postectomia (circuncisin).

FRACTURA DE PENE

DEFINICIN: Rotura traumtica total o parcial de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos.
ETIOLOGA: Traumtica.

CAUSA MS COMN: Traumatismo durante el coito.

DIAGNSTICO DE LA FRACTURA DE PENE

CLNICO: Pene en flacidez por escape de los

cuerpos cavernosos en la zona lesionada. Hematoma local con desviacin del eje central.

ECOGRAFIA DOPPLER

URETROGRAFA ASCENDENTE

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE PENE

SEGN EL GRADO DE LESIN:

- LEVE: Inmovilizacin y fijacin. - GRAVE: Ciruga precoz (Sutura de la

albugnea de los cuerpos cavernosos)

PRIAPISMO

ERECCIN PROLONGADA Y DOLORORA DEL PENE

Balance desequilibrado entre el aflujo arterial y el drenaje venoso peneano (no es afectado el cuerpo esponjoso)

PRIMARIO (o idioptico) SECUNDARIO Enfermedades hematolgicas: (Anemia de clulas falciformes, leucemias), leucemia, mieloma mltiple, talasemia, policitemia, anemia hemoltica congnita, etc. adenopatas, postradiacin, postquirrgicas, tumores infiltrantes, disfuncin neurolgica, esclerosis mltiple, aneurisma intracraneal, compresin en cola de caballo o canal medular, traumatismo cerebral, etc. INDUCIDO POR DROGAS VASOACTIVAS Papaverina, prostaglandinas, anestsicos, etc. PRTESIS PENEANA

Priapismo: Clasificacin

DE ALTO FLUJO (No isqumico)

Flujo arterial aumentado Flujo venoso normal (pero insuficiente) CAUSA: Fstula arteriocavernosa iatrognica o traumtica

DE BAJO FLUJO (Isqumico)

Venooclusivo: Oclusin parcial o completa de causa intra o extravascular de las venas cavernosas (estasis vascular)

Tratamiento del priapismo

La teraputica se realiza segn etiologa y factores asociados al priapismo.
El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce impotencia por dao isqumico irreversible del tejido erctil.
El tratamiento debe ser precoz para evitar el dao del cuerpo cavernoso:

Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es comn.

Tratamiento del priapismo (cont.)

Es conveniente la sedacin y analgesia precoz.

Inyeccin de simpaticomimticos diluidos (epinefrina, efedrina) intracavernosos. Solo til si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares.
si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirrgico. La operacin consiste en procedimientos de shunt (por puncin o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena.

Siempre recordar: 1 la vida, 2 el rgano y 3 la funcin

GRACIAS POR SU ATENCIN

Servicio de Urologa Hospital Militar Campo de Mayo

 de nada