UNIVERSIDAD NACIOLNAL DE SAN LUIS Facultad de Qumica, Bioqumica y Farmacia

rea de Anlisis Clnicos Curso de Bioqumica Clnica

TTULO:

HIPOTIROIDISMO Y ENFERMEDAD

CELIACA EN UN NIO CON SINDROME

DE DOWN
Ayora Melisa Daniela Giordani Rita Karina

SINDROME DE DOWN
El sndrome de Down (SD) es un trastorno gentico causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21. Se caracteriza por la presencia de un grado variable de discapacidad cognitiva y rasgos fsicos peculiares que le dan un aspecto reconocible. Las personas con este Sndrome tienen una probabilidad superior respecto a la poblacin general de padecer algunas patologas especialmente a nivel del:

Sistema cardiaco: angina de pecho, infarto de miocardio, etc.

Sistema digestivo: malformaciones anorrectales, megacolon aganglinico, celiaqua, etc. Sistema endocrino: hipotiroidismos leves adquiridos o autoinmunes que en muchos casos no precisan tratamiento, aunque cuando su gravedad lo requiere deben instaurarse lo ms precozmente posible para no ver comprometido el potencial intelectual.

Epidemiologa

La incidencia global del SD se aproxima a uno de cada 700 nacimientos, pero el riesgo vara con la edad de la madre.
La incidencia en madres de 15-29 aos es de 1 por cada 1500 nacidos vivos; en madres de 30-34 aos es de 1 por cada 800; en madres de 35-39 aos es de 1 por cada 385; en madres de 40-44 aos es de 1 por cada 106; en madres de 45 aos es de 1 por cada 30.

Diagnstico
Para determinar el riesgo de aparicin del SD se realiza la triple prueba que consiste en medir los valores de AFP, estriol y hCG . Algunos laboratorios incluyen la determinacin de inhibina (cudruple prueba). Actualmente, se ha identificado un marcador bioqumico adicional: la proteina plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A). Cuando se combinan, el free b-hCG y el PAPP-A pueden detectar el 63% de los casos de SD en el primer trimestre, con una tasa de falsos positivos del 5%. Los valores de estas sustancias en sangre, as como datos acerca de la edad materna y los antecedentes personales y familiares permiten calcular un riesgo de aparicin de SD, pero no suponen un diagnstico de certeza. Determinadas mediciones que se realizan durante las ecografas (longitud del fmur, grosor del pliegue nucal, y otras) tambin aportan informacin para el clculo de ese riesgo, pero tampoco permiten establecer el diagnstico definitivo. Para detectar la anormalidad cromosmica durante el periodo prenatal de forma inequvoca se emplean tcnicas de conteo cromosmico, por lo que es necesario disponer de alguna clula fetal.

HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es la disminucin de los niveles de hormonas tiroideas en el plasma sanguneo y consecuentemente en el cuerpo, que puede ser asintomtica u ocasionar mltiples sntomas y signos de diversa intensidad en todo el organismo. Lo padece el 3 % de la poblacin. No es fcil de diagnosticar en sus estados iniciales. El hipotiroidismo congnito es aquel de origen gentico que aparece en el momento del nacimiento del beb. Es importante su deteccin precoz mediante anlisis clnicos pues los nios pueden no presentar signo aparente tras el nacimiento. Las hormonas tiroideas son necesarias para el normal desarrollo del crecimiento y de importantes rganos como el cerebro, el corazn y el aparato respiratorio. Si no se trata adecuadamente de forma precoz puede provocar discapacidad fsica y mental.

Epidemiologa
La prevalencia del hipotiroidismo vara segn el lugar geogrfico y las poblaciones, admitindose que entre el 1 y el 3 % de la poblacin general presenta indicios de hipotiroidismo ms o menos intenso. La prevalencia del hipotiroidismo congnito es de uno cada 5000 recin nacidos vivos.

El hipotiroidismo espontneo ocurre en una de cada 1000 mujeres ao, siendo ms frecuente en la mujer que en el hombre en una proporcin 1/4.

Sintomatologa del hipotiroidismo

Los sntomas en el adulto son inespecficos y de inicio insidioso. Entre ellos se encuentra: letargia estreimiento intolerancia al fro rigidez y contractura muscular sndrome del tnel carpiano menorragia

Agotamiento, debilidad e inflamacin muscular

Piel seca y escamosa Cada del cabello Menstruaciones irregulares Infertilidad

Aumento de peso inexplicable

Depresin y Ansiedad.

Alteraciones de los parmetros bioqumicos

Anemia: puede ser macroctica por anemia perniciosa (12%), anemia microctica por metrorragia en mujeres, o normoctica por insuficiencia medular de enfermedad crnica y disminucin del metabolismo. Hipercolesterolemia: sobre todo por el aumento de LDL. Disminucin de la eritropoyetina, vitamina B12, y en la absorcin de hierro. Elevacin de CPK, tanto muscular como cardiaca. Hiponatremia. Aumento de aminotransferasas.

Disminucin de hormonas tiroideas.

La TSH est elevada en el hipotiroidismo primario y disminuido en el hipotiroidismo secundario y terciario.

Diagnstico

La combinacin de T4 libre srica baja y TSH srica elevada es diagnstica de hipotiroidismo primario. Los niveles sricos de T3 son variables y pueden estar dentro del rango normal.

ENFERMEDAD CELIACA
La enfermedad celaca es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por una inflamacin crnica de la parte prxima del intestino delgado o yeyuno, causada por la exposicin a la gliadina, una protena vegetal de algunos cereales de la dieta. La gliadina es uno de los componentes del gluten. Al ser expuesta a la gliadina, la enzima transglutaminasa tisular modifica la protena y el sistema inmune del individuo hace una reaccin cruzada en contra del intestino delgado, causando una reaccin inflamatoria que causa atrofia de las vellosidades que recubren el intestino e interferencias en la absorcin de nutrientes.Es esto precisamente lo que sucede con los celacos, que sufren un acortamiento de las vellosidades, provocando una intolerancia al gluten.

Signos y sntomas
Perdida de las vellosidades normales del intestino delgado, con la consiguiente disminucin de la superficie de absorcin de nutrientes. Importante mejora cuando se retira el gluten de la dieta. Sndrome de malabsorcin intestinal debido a la diarrea en el 50% de los pacientes. Distensin abdominal, esteatorrea y desnutricin. Talla baja (afecta el crecimiento en los nios no tratados). Dolor abdominal recurrente. Diarrea, vmitos. Vientre hinchado. Retardo de menarquia (mujeres). Infertilidad. Aborto repetido.

Anemia: glbulos rojos escasos o de mala calidad en la sangre. Predomina la anemia de tipo carencial o ferropnica y la megaloblstica por deficiencia de vitamina B12.

Diagnstico
SEROLOGA: Las pruebas ms utilizadas son:

anticuerpos antigliadina (AGA). Dirigidos contra gliadinas. Poco especficos. Se siguen empleando en nios menores de 18 meses, ya que los niveles de otros anticuerpos suelen ser negativos. Tambin para el seguimiento, ya que se elevan pronto tras la ingesta de gluten. Los ms informativos son los de la clase IgA. anticuerpos antiendomisio (EMA). Son anticuerpos antitransglutaminasa tisular, se valoran por inmunofluorescencia indirecta. Son muy especficos pero algo menos sensibles. La tcnica es laboriosa y la interpretacin subjetiva. Los ms informativos son de la clase IgA.
anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTG). Se valoran mediante ELISA, ms sensibles pero menos especficos. Los ms informativos son de la clase IgA.

 anticuerpos antipeptidos deaminados de gliadina (DGP).Emplean tcnica de ELISA. Ms sensibles que EMA y similar especificidad que tTG. Los ms empleados son de la clase IgG. Siempre hay que valorar los niveles IgA del paciente, ya que si presenta deficiencia severa de IgA (menos de 0,05 g/l) habr que tener en cuenta los resultados de anticuerpos IgG, menos informativos. Las pruebas serolgicas en adultos son menos sensibles. BIOPSIA. ESTUDIO GENTICO: El HLA DQ2 se presenta en 95% de los celiacos. Cerca del 5% restante de celiacos presentan HLA DQ8.

CASO CLINICO

El objetivo de este trabajo es interpretar en base al marco terico los resultados de las pruebas de laboratorio en un nio con Sndrome de Down que presenta Hipotiroidismo y enfermedad celiaca.

Descripcin del caso clnico

Ingresa paciente a UTICEP (Unidad de Terapia Intensiva de Pediatra), de 7 aos de edad, de sexo masculino, el da 11/08/2012, derivado del Policlnico Regional Juan Domingo Pern de la ciudad de Villa Mercedes con diagnstico de decaimiento de 48hs, sin vmitos, ni diarrea, ni fiebre, presentando deshidratacin moderada grave, con hiponatremia e hipopotasemia. Antecedentes: Sndrome de Down, hipotiroidismo y enfermedad celiaca. Laboratorio de ingreso: GB: 9200/mm3, Hb: 12,2 g/dl, Hto: 37,3 %, Neu: 50,5%, Linf: 43,1%, Glucosa: 70 mg/dl, urea: 49mg/dl, Na+: 121 mEq/l, K+: 2,13 mEq/l. Se le realizan 3 expansiones con solucin fisiolgica, presentando a las 16 horas del da 12 / 8 deposiciones liquidas mal olientes, sin sangre que se interpreta como sepsis. Se solicita al laboratorio: gases en sangre, urocultivo, hemocultivo y retrocultivo, siendo este ltimo positivo para Staphylococcus coagulasa negativo. Presentando CID asociada a la sepsis. Tambin se realiza ecografa abdominal.

Materiales y mtodos
Parmetros hematolgicos: se utiliz como muestra sangre venosa con EDTA K2 y el extendido de punta de aguja para la frmula leucocitaria. Los hemogramas son realizados con el analizador automtico ADVIA 60 que analiza segn el volumen celular o tamao de partculas. El mismo se basa en el Principio de la impedancia. Da informacin de 15 parmetros: Valores: GR, GB y Plt, Hb por el mtodo de la cianometahemoglobina Distribucin por tamao: % linfocitos, % neutrfilos, % monocitos, VCM. N de linfocitos, n de granulocitos, y la zona del medio que incluye: eosinfilos, monocitos y basfilos, Hto, HCM, CHCM, plaquetocrito. Glucemia, Uremia, Creatininemia, Ca2+, GOT, GPT, FAL, CPK, LDH, albmina y Protenas Totales: se utiliz el equipo automatizado METROLAB 2400 y como reactivos kits de Wiener Lab. Ionograma (Na+, K+ y Cl-) se midieron con el equipo RAPIDCHEM 744, basado en el mtodo del ion selectivo en plasma.

Parmetros de qumica:

Parmetros serolgicos:
Prueba para la determinacin de Ac. Anti Endomisio por la tcnica de inmumofluorescencia indirecta (Laboratorio IFI). Fundamento del mtodo: se basa en que el suero del paciente en una dilucin adecuada se enfrenta con las improntas que contienen un sustrato antignico de 1/3 distal de cortes de esfago. Los anticuerpos especficos, si estn presentes, se unen al sustrato antignico. Luego de lavar para eliminar los componentes no unidos, los anticuerpos unidos reaccionan con la antigamma globulina marcada con FITC. Un segundo lavado elimina los elementos no unidos. Finalmente, luego de montados y cubiertos con cubreobjetos, se observa la fluorescencia bajo microscopio de fluorescencia. Prueba para la determinacin de Ac. Anti transglutaminasa Ig A por prueba de ELISA en microplacas de BioSystems. Fundamento del mtodo: se basa en la unin de los anticuerpos antitransglutaminasa tisular de la muestra a un antgeno inmovilizado en la superficie de micropocillo. En una segunda incubacin, un conjugado el cual se une a la superficie de los anticuerpos. Finalmente, tetrametilbenzidina con HO se aade a cada pocillo como sustrato de la enzima, tras el desarrollo del color, la reaccin enzimtica se detiene con cido sulfrico. Al producto amarillo se le mide la absorbancia a 450 nm, que es proporcional a la cantidad de anticuerpos presentes en la muestra

Para la determinacin de hormonas: Determinacin cuantitativa de tirotropina (TSH) en suero, con el analizador IMMULITE 2000. Es un ensayo inmunomtrico con dos sitios de unin, quimioluminiscente en fase slida. Determinacin cuantitativa de la triiodotironina total (T3 total) en suero, con el analizador IMMULITE 2000. Es un inmunoensayo enzimtico quimioluminiscente competitivo en fase slida. Determinacin cuantitativa de tiroxina no unida a protenas (T4 libre), en suero y/o plasma, con el analizador IMMULITE 2000. Es un inmunoanlisis quimioluminiscente enzimtico competitivo en fase slida. La fase slida esta recubierta con un anticuerpo monoclonal murino anti T4. La fase liquida consiste en fosfatasa alcalina (intestino de ternera) conjugada con T4.

13/08/2012 EXAMENES IONOGRAMA: Na K Cl QUMICA: Ca GLU UREA GOT GPT CPK LDH FAL CREATININA Ac. LACTICO ALBUMINA PROT TOTALES COAGULOGRAMA: KPTT 47 5,8 195 28 34 12 135 3,22 115,5 RESULTADOS

16/08/2012 RESULTADOS

21/08/2012

25/08/2012

VAL. REFERENCIA

126 4,44 107

126 3,19 93

137 1,98 88

135 -145 mEq/L 3,5 - 5,5 mEq/L 95 - 100 mEq/L

8,4 189 28 48 12 39 514 192 1,35

7,4

4,63 52 56

8,5 - 10,5 mg/dl 70 - 110mg/dl 20 35 mg/dl 2 4 UI/l 2 18 UI/l 10 80 UI/l 100 200 UI/l 111 a 207 UI/l

0,72 18,81 2,6 4,8 2,6 4,9

0,79 1,47 mg/dl 4,5 - 19,8 mg/dl 3,5 - 4,8 g/dl 6,1 - 7,9 g/dl

40

no coagula

no coagula

24 38 seg

APP

39

55

40

46

70 100%

HEMOGRAMA: HGB HTO ERITROBLASTOS 9,4 29% 9,3 27 3 10,2 32 12 - 15 g/dl 35 - 49 % 0

VSG
PLAQUETAS CAYADO NEU EO LINF MONO BASO RETICULOCITOS 60 2 34 4 30 1 4 65

5
32 6 60

5 10mm / hs
150 450 109/l 0 5%

85,5 1,1

35 65 % 1 4% 23 53 % 2 11 % 0-2% 0,5 1,5%

32 2

6,6 3,6 0,7

0,8

Granulaciones tx. hipocroma anisocitosis macrocitosis policromatoflia macroplaquetas

+ ++ ++ ++++

++ +++

+ +

++ ++ ++ +++ ++ + ++

HORMONAS: TSH TL 9,97 0,649 0,4 - 4ulU/ml 0,8 - 1,90 ng/dl

T total SEROLOGA:

0,40

0,84 ng/ml

1,72

ATG
AMC

no reactiva
no reactiva

Conclusin
En base al anlisis del caso clnico, hemos llegado a la conclusin que el paciente ingresa al servicio de UTICEP con Shock hipovolmico sin presentar signos clnicos. Siendo la causa de la consulta el decaimiento de 48 horas, sin lograr su compensacin tras 20 das de internacin. Ocurriendo el fallecimiento el 31 de agosto a las 17,35 horas, debido a un paro cardiorrespiratorio sin respuesta a la reanimacin cardiopulmonar (RCP). Debemos remarcar que: La serologa realizada para la determinacin de enfermedad celiaca da como resultado no reactiva, lo cual puede ser debido a que el paciente al momento de la prueba esta con dieta o bien a una hipogammaglubulinemia no detectada que podra ser debida a las deposiciones lquidas que presentaba o bien a su marcada desnutricin.

Hemograma: la deshidratacin que presenta al momento de ingreso produce una hemoconcrentracin la cual lleva a la alteracin de dichos valores. Al hidratarlo se obtienen los resultados normales.
La anisocitosis, macrocitosis, hipocroma son debidas a la transfusin sangunea realizada al paciente. Las granulaciones txicas nos indican un proceso infeccioso actual. El paro cardiorespiratorio que produce su muerte es resultado de la grave hipokalemia que presentaba, tambin contribuye a esto la hipoglucemia que tiene.

BIBLIOGRAFIA
Diccionario de Medicina: Ocano Mosby, Editorial Ocano. Ao 2008 John Bernard Henry. El laboratorio en el diagnostico clnico. Editorial Marban. Edicin homenaje a Todd-Sanford & Davidsohn. Volumen 1. Captulo 9. Ao 2005 Alfonso Balcells Gorina La clnica y el laboratorio. Editorial Salvat. Dcimo quinta edicin. Gua de Trabajos Prcticos de Bioqumica Clnica I. Facultad de Qumica, Bioqumica y Farmacia. UNSL. Edicin 20102011. Prospectos de las distintas determinaciones realizadas. http://www.down21.org/salud/salud/cuidados_infancia.htm y http://www.down21.org/salud/salud/alteraciones_digest.ht m.

MUCHAS GRACIAS!!!!