HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

ESTENOSIS BENIGNA Y MALIGNA DE COLON

DR. ALFREDO RASCN RAMREZ R1 EG

ANATOMA DE COLON
5 partes y 3 angulaciones. Tenias y haustras. Longitud 1.2 1.5 mts Dimetro mayor en el Ciego (6.5 cm) y menor en unin rectosigmoidea (2.5 cm).

Estenosis : reduccin de la luz del colon. Sintomtica: 10 mm.

Sleisenger y Fordtran. Enfermedades Digestivas y Hepticas; 8 Edicin , pp 2062 Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Vol 5, No 4, 2003:pp 178-181

SINTOMATOLOGA
Dolor abdominal (clicos) Estreimiento Hematoquezia Nusea / vmitos

Distensin abdominal
Obstruccin intestinal
Todd Baron. Bening and Malignant Colorectal Strictures in Colonoscopy Principles and Practice; Blackwell Publishing, 2003

ETIOLOGIA DE LAS ESTENOSIS DE COLON

I. CAUSAS BENIGNAS
a. b. c. d. e. f. g. h. i. a. b. c. d. e. Estenosis de Anastomosis Enfermedad Inflamatoria Intestinal Enfermedad Diverticular Radiacin Isquemia Antiinflamatorios no esteriodeos Infecciosas Pancreatitis aguda severa Endometriosis Cncer colorectal primario Cncer colorectal recurrente Metstasis intracolnicas Linfomas Compresin extrnseca Cncer de ovario Cncer de prstata Metstasis con extensin hacia la parte baja del abdomen Metstasis nodales

II. CAUSAS MALIGNAS

ABORDAJE
Historia Clnica
Ciruga previa, Historia de Cncer de Colon, antecedentes de radiacin, enfermedad intestinal inflamatoria.

Colon por Enema

Localizacin, longitud, trayecto.

TC Abdomino-plvica
Inflamacin, descartar perforacin, establecer la etiologa

Colonoscopa
Dimetro, simetra, ulceracin, toma de biopsias, teraputica.

COLONOSCOPA
Preparacin con enemas. Durante la colonoscopa evitar la sobreinsuflacin (fenmeno de asa cerrada) Utilizar endoscopios peditricos o gastroscopios

Utilizar una gua metlica

Obtener muestra de tejido con pinzas de biopsia o cepillado.
Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Vol 5, No 4, 2003

COLONOSCOPIO
Especificaciones

Colonoscopio Comn
1.68 mt

Colonoscopio Teraputico
1.68 mt

Longitud

Dimetro
Campo de visin Capacidad de Doblado Canal de trabajo Otros

12.2 mm
140 180 up down 160 left right 3.7 mm

13.8 mm
170 180 up down 160 left right 4.7 mm
3 guas de luz Canal auxiliar de agua Canal de trabajo adicional

http://www.olympuslatinoamerica.com

ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS
La estenosis de una anastomosis de colon ocurre en el 22%. Menos del 5% son sintomticos.

Ms frecuente en anastomosis colorectales / coloanales.

Factores:
Dehiscencia de anastomosis, Isquemia, Hemorragia de la lnea de sutura, Radioterapia y Cncer (recurrencia)

Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Vol 5, No 4, 2003

TRATAMIENTO

DILATACIN CON BALN

DILATADORES SAVARY-GUILLARD

DILATACIN CON BALN

Las estenosis pueden ser:
Membranosas o Concntricas y transmurales

Baln dilatador
40 Fr (13 mm) 50% mejora 51 Fr (17 mm) 90% mejora

Tasa de xito 70 90% (n=64)

83% alivio inmediato de sntomas 86% alivio de sntomas 3 meses

La mayora ameritan una sesin

Kozarek RA. Hydrostatic balloon dilation of gastrointestinal stenosis. Gastintest Endosc 1986; 32: 15-19.

DILATACIN CON BALN

FACTORES ASOCIADOS A EXITOSA RESPUESTA A LA DILATACION FACTORES ASOCIADOS A FALLA DEL TRATAMIENTO CON BALON

Anastomosis 8 cm del margen anal No radioterapia adyuvante No dehiscencia No recurrencia de neoplasia Morfologa simple de estenosis Estenosis corta ( 1cm)

Radioterapia Recurrencia local de neoplasia Dehiscencia de anastomosis

3 factores presentes:
Casi 100% de falla

3 factores ausentes:
5% de falla

Pucciarelli S. Efficacy of dilatations for anastomotic colorectal stenoses:prognostic factors. Int J Colorectal Dis 1994; 9:149-52

DILATADORES SAVARY-GILLIARD
Estenosis en el colon izquierdo y cerca del ano. Se utiliza la gua de Eder y puede realizarse bajo fluroscopa o guiada por colonoscopa. Bujas desde 31 Fr (10 mm) hasta 45 Fr (15 mm). Tasa de xito 66 80% (n=15)
Dilatacin de la estenosis benigna de anastomosis colorectal mediante bujas Savary-Gilliard. Rev Chil de Cirug. Vol 58; 2006

DILATADORES SAVARY-GILLIARD
La mayora necesita 1 sesin Pueden realizarse hasta 3 sesiones

Tasa de falla teraputica 33%

Causas de falla teraputica: dehiscencia de anastomosis y presencia de fstula. Incidencia de perforacin 5.5%
Werre A.Dilation of bening stricture following low anterior resection using Savary Gilliard bougies. Endoscopy 2000;32:385-8

BALN VRS SAVARY-GILLIARD

La tcnica con dilatadores Savary tiene la ventaja de ser un mtodo rpido, sencillo, bajo costo y con buenos resultados. Estudios retrospectivos han demostrado que la dilatacin con baln es ms efectiva que con bujas de Savary (77% vrs 52%). Las complicaciones son comunes entre ambas tcnicas y ligeramente ms frecuentes en la dilatacin con baln.

No existen datos que soporten que la inyeccin de corticosteroides en la estenosis de anastomosis, mejore los resultados a largo plazo posterior a la dilatacin mecnica.
Pietropaolo V. Endoscopic dilation of colonic postoperative strictures. Surg Endosc 1990; 4: 26 30.

ELECTRINCISIN ENDOSCPICA
Alternativa para estenosis recurrentes. Debe realizarse por expertos. Puede utilizarse un asa trmica como la utilizada en CPRE. Se realizan 4 a 6 incisiones radiales. Puede ir seguido de una dilatacin con baln. Recientemente se ha descrito el uso del laser Nd:YAG
Brandimarte G.Endoscopic treatment of bening anastomotic colorectal stenosis with electrocautery.Endoscopy 2000;32:461 Truong S.Endoscopic therapy of bening anastomotic strictures of colorectum by electroincision and balloon dilatation.Endocopy 1997;29:845-9

ENFERMEDAD DE CROHN
En el curso de la enfermedad, al menos una estenosis fue encontrada, 25% en el Intestino Delgado y 10% en el Colon. La mayora de las estenosis ocurren en el sitio de una reseccin y anastomosis; a menudo como resultado de una recurrencia de la Enfermedad de Crohn, inmediatamente proximal al sitio de la anastomosis. La probabilidad de estenosis en las diferentes series es de hasta 24% el 1er ao, 50% a los 3 aos y 70% a los 20 aos. La probabilidad de encontrar malignidad en un estenosis es de 6.8%
Edward V. The role of endoscopy in the evaluation and management of intestinal strictures in inflamatory bowel disease. Tech Gastrointest Endosc 6: 154-158.

COLITIS ULCERATIVA
La prevalencia de estenosis en el curso de la enfermedad es del 11%. En el 15% de los casos las estenosis son mltiples. Las estenosis se localizan frecuentemente en rectosigmoides. La prevalencia de estenosis rectal es de 6.3%. La probabilidad de malignidad en la zona de estenosis, en las diferentes series va de 12% al 29%.

Edward V. The role of endoscopy in the evaluation and management of intestinal strictures in inflamatory bowel disease. Tech Gastrointest Endosc 6: 154-158.

TRATAMIENTO
Dilatacin endoscpica con baln de 18 25 mm
Tasa de xito del 62% (n= 65) Riesgo de perforacin 11%

Inyeccin de corticosteroides
5 mg de Dipropionato de Betametasona, inyeccin circunferencial Tasa de xito 85% (n= 13), perodo de seguimiento de 3.9 aos

Otras estrategias teraputicas

Electroincisin endoscpica Dilatacin con bujas Savary-Gilliard Nd:YAG laser + dilatacin con baln ( n=10, 90% xito a los 6 aos) Stents metlicos autoexpandibles (migracin de stent en 1 5 meses)

Endoscopic treatment of stenosis in recurrent Crohns disease with balloon dilation combined with local corticosteroid injection. Gastrointest Endosc 1995; 40: 184-6

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Obstruccin colnica atribuido a enfermedad diverticular se ha reportado en el 10% de los casos. Los recurrentes ataques de diverticulitis provocan una marcada fibrosis en la pared del colon y formacin de estenosis. El colon sigmoides es el ms comnmente afectado. Divertculo eritematoso, exudado o fstula pueden existir. Tratamiento: Colocacin de Stents para descomprimir el colon obstrudo, evitando la colostoma y permitiendo la ciruga en una sola etapa.
Acute colonic obstruction: Clinical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative treatment with selfexpanding metallic stents. Radiology 1999; 206: 199-204

ESTENOSIS POR RADIACIN

El rectosigmoides es la zona de colon ms frecuentemente afectada debido a que se encuentra en el campo de radiacin empleado para tratar las neoplasias malignas plvicas. Las estenosis ocurren de 8 a 10 cm del margen anal. La radiacin causa una endarteritis obliterativa y las lesiones son: proctitis, fstula recto-vaginal y la formacin de estenosis. Tratamiento: colocacin de stents metlico autoexpandibles (migracin del stent en los primeros 3 meses)
Treatment of a radiation-induced sigmoid stricture with expandable metal stent. Gastrointest Endosc 1999; 50: 422-6

COLITIS ISQUMICA
La colitis isqumica ocurre como resultado de una isquemia oclusiva (mbolo o trombosis) o isquemia no oclusiva (shock, falla cardaca o medicamentos). La formacin de estenosis como secuela de colitis isqumica ha sido reportada hasta en un 13% de los casos. Clsicamente la estenosis ocurre en la flexura esplnica . Los ancianos son los ms afectados y la colonoscopa es til para diferenciarla de la diverticulitis o cncer de colon.

Ischemic disease of the large intestine. Int Surg 1981; 66: 103-7

ESTENOSIS INDUCIDAS POR AINEs

La exposicin crnica a los AINEs promueven ulceracin con formacin de tejido de granulacin, la fibrosis progresiva permite la formacin de una estenosis en forma de diafragma. El Diclofenac ha sido el ms frecuentemente implicado. La estenosis usualmente se localiza en colon ascendente.

Usualmente son simtricas, 2 4 mm de grosor y mltiples.

Tratamiento: Dilatacin endoscpica con baln (15 20 mm).
Endoscopic balloon dilation of multiple NSAID-induced colonic stricture. Gastrointest Endosc 1999; 50: 564-6

OTRAS CAUSAS
INFECCIOSAS
Clostridium difficile (Colitis pseudomembranosa) Salmonella Thypi Mycobacterium tuberculosis Citomegalovirus Emtamoeba hystoltica

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

Compresin extrnseca del colon transverso por el proceso inflamatorio Trombosis de vasos mesentricos con isquemia de la pared del colon

ENDOMETRIOSIS
5 10% de las mujeres en edad frtil presentan endometriomas en la pared del colon; 85 95% afecta al recto y colon sigmoides.

CNCER DE COLON
En un 8 19% de los pacientes con Cncer de Colon puede ocurrir una obstruccin aguda. El 85% de las obstrucciones agudas del colon son debidas a Cncer de Colon.

Las reas ms afectados son el rectosigmoides y colon descendente.

La ciruga de urgencias tiene una mortalidad y morbilidad de 23% y 50% El principal rol del tratamiento endoscpico es convertir una ciruga de urgencias en un procedimiento semi-electivo con una tasa de mortalidad menor al 5%.
Endoscopic treatment of malignat colorectal obstruction. Tech Gastrointest Endosc 2000; Vol 2, No 1: 44-47

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOSCPICO

DESCOMPRESIN PREOPERATORIA DEL COLON

TRATAMIENTO PALIATIVO DEL CNCER DE COLON

TERAPUTICA ENDOSCPICA

SELFEXPANDABLE METAL STENT (SEMS)

Nd:YAG LASER THERAPY

DESCOMPRESIN PREOPERATORIA
Permite la estabilizacin clnica, la adecuada preparacin del colon y la ciruga en una sola etapa, evitando la colostoma. SEMS:
Stents metlicos con dimetros de 20 a 30 mm. La tasa de xito para aliviar la obstruccin colnica es del 93% (n=71). Ciruga en una sola etapa 85%.

LASER
Recanaliza el lumen del colon de pacientes con obstruccin aguda. Mayor utilidad en lesiones polipoideas, voluminosas o exofticas. Posee la ventaja de poder controlar el sangrado del tumor.
Acute colon obstruction: treatment with self-expandable metallic stents before scheduled surgery. Radiology 1999;210:65-9 Recanalization of intestinal obstruction caused by colorectal cancer. Gastrointest Endosc 1994; 40: 576-80

PALIACIN DEL CNCER DE COLON

Pacientes no candidatos a ciruga: enfermedad grave subyacente, tumores irresecables o con metstasis extensa. SEMS
Alivia la obstruccin debida a tumores plvicos no colnicos. Tasa de xito en aliviar la obstruccin del 85%; complicaciones 15 20% Desventajas: migracin, malposicin, sangrado, perforacin, impactacin.

LASER
Provee paliacin de obstruccin de colon y sangrado del tumor primario. Tasa de xito para la paliacin 80 90% (n=272); complicaciones 10 -15%.
Self-expanding prostheses as a palliative method in treating advanced colorectal cancer. Int Surg 1999; 84: 159-62 Endoscopic laser therapy for palliation of patients with distal colorectal carcinoma. Gastrointest Endosc 2000; 51: 580-5

TIPOS DE STENTS COLNICOS

Colonic Z Stent Endoprosthesis System (Wilson Cook Medical)
Dimetro: 25 mm y 35 mm Longitud: 4, 6, 8, 10 y 12 cm

Wallstent Enteral Endoprosthesis (Boston Scientific Corporation)

Dimetro: 22 mm Longitud: 6 y 9 cm

Ultraflex Precision Colonic Stent (Boston Scientific Corporation)

Dimetro: 25 mm y 30 mm Longitud: 6, 9 y 12 cm

http://fda.gov/medicaldevices/htm

WALLSTENT

PREPARACIN DEL PACIENTE

Radiografa de trax y abdomen para descartar perforacin. Colon por enema con material hidrosoluble para definir la localizacin, longitud de la estenosis y lesiones sincrnicas.

La preparacin de colon con soluciones orales debe evitarse y preferirse el uso enemas para limpiar la porcin distal del colon. Antibiticos profilcticos.
Sedacin (duracin del procedimiento 30 60 min)
Endoscopic treatment of malignant colorectal obstruction. Tech Gastrointest Endosc 2000; Vol 2, No 1: 44-47

TCNICA
ENDOSCPICA
Si el endoscopio puede atravesar la estenosis Se pasa una gua metlica a travs del canal de trabajo del endoscopio La prtesis es introducida sobre la gua y desplegada bajo visin directa Los extremos de la prtesis deben sobresalir 1 2 cm del borde tumoral

FLUROSCOPA
Si el endoscopio no puede atravesar la estenosis Se utiliza un catter tipo biliar para canular la estenosis Se inyecta material de contraste hidrosoluble para definir la longitud y configuracin de la estenosis Se introduce una gua metlica El stent metlico se desliza sobre la gua y se despliega bajo visn fluroscpica
Endoscopic treatment of malignant colorectal obstruction. Tech Gastrointest Endosc 2000; Vol 2, No 1: 44-47

TCNICA

COMPLICACIONES
Migracin del Stent 15 20%
Usualmente ocurre la primera semana despus de su colocacin Dimetro pequeo, recubiertos, colocados en las flexuras, radioterapia.

Perforacin 4 16% Sangrado 5% Dolor abdominal 5% Reobstruccin del stent 10%

Sobrecrecimiento excesivo del tumor Impactacin fecal
Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89: 203-206

CUIDADOS POSPROCEDIMIENTO
Radiografa abdominal posterior al procedimiento para documentar la posicin del stent y descartar perforacin. Puede iniciarse la ingesta oral luego de la radiografa abdominal. Puede iniciarse la preparacin de colon con soluciones orales en las prximas 24 horas. Recomendar una dieta baja en residuos. Adicionar un laxante suave.
Metallic stenting for colorectal obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999; 9: 459-477

TERAPIA CON LASER

LASER (ligth amplification by stimulating emission of radiation) La aplicacin del Laser vaporiza el tejido superficial y coagula las capas profundas, por lo tanto reduce el tamao del tumor mientras mantiene una adecuada hemostasia. Tipos de Laser:
Nd:YAG (Neodymium:yttrium-aluminum-garnet) longitud de onda 1060 nm Argon Plasma Coagulator (APC) longitud de onda 458 514 nm

El laser Nd:YAG prenetra ms profundamente las capas del tumor que el APC, por lo cual es preferido para el tratamiento de las neoplasias colorectales.
Palliative treatment of advanced colorectal carcinoma with the YAG laser. Can J Surg 1990; 33: 261-264

TCNICA
Ajustar la potencia:
Coagulacin para control de sangrado 60 70 W Vaporizacin del tumor 70 100 W

Se pasa la fibra del Laser por el canal de trabajo del endoscopio La punta de la sonda se coloca a 1 cm del tumor y se brindan aplicaciones de 1 2 segundos, avanzando de proximal a distal. La tasa de xito para controlar el sangrado tumoral o paliacin de una obstruccin colorectal es de 85 90%.
Endoscopic treatment of malignant colorectal obstruction. Tech Gastrointest Endosc 2000; Vol 2, No 1: 44-47

POSPROCEDIMIENTO
La terapia puede repetirse en 48 hrs si persiste el sangrado o cada 4 8 semanas si hay sobrecrecimiento tumoral. Mortalidad atribuida directamente al Nd:YAG es de 2.3 8% Tasa de complicaciones es del 9%
Perforacin Sangrado Formacin de fstulas Formacin de abscesos

Laser ablation and palliation in colorectal malignancy . Gastrointest Endosc 1986; 32: 3393-396.

ARGON PLASMA COAGULATOR

Paliacin del Cncer colorectal. Destruir remanentes de tejido neoplsico luego de haber sido resecado por otros medios. Control de sangrado neoplasias colorectales. de

Tratamiento de eleccin para ablacin del sobrecrecimiento tumoral luego de la colocacin de stents metlicos.
Argon plasma coagulator (APC) in gastroenterology. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 587-87

TERAPIA FOTODINMICA (PDT)

Se basa en el hecho de que el tejido neoplsico acumula selectivamente fotosensibilizadores. Estos agentes son inertes hasta que son activados por la longitud de onda de luz apropiada. El fotosensibilizador ms ampliamente utilizado en EEUU es el porfmero sdico, una mezcla de molculas de hematoporfirina. El porfmero sdico permanece retenido en la piel, rganos del sistema reticuloendotelial y el tejido neoplsico por ms de 72 horas.
Photodynamic therapy in patients with colorectal cancer. Cancer 1986; 56: 677-684

TIPOS DE FOTOSENSIBILIZADORES
PORFIMERO SDICO (Photofrin, QLT Phototherapeutics Inc, Vancouver, British Columbia) Componente Va de administracin Dosis Desventajas Mezcla de molculas de hematoporfirina Intravenosa 2 mg/Kg Quemaduras de sol en piel ACIDO 5 AMINOLEVULNICO (5-ALA) Precursor natural de la protoporfirina IX Oral 25 50 mg/Kg

Ventajas

Acumulacin selectiva en clulas tumorales. Vida media corta (menor

perodo fotosensibilizador)

Feasibility of photodynamic therapy using endogenous photosensibilization for colon cancer. Arch Surg 1996; 131: 667-9

TCNICA PDT
Se administra el fotosensibilizador ya sea va oral o intravenosa, 2 3 das previos a la terapia. Se introduce el colonoscopio hasta la zona del tumor, se introduce la fibra ptica y cuando la punta de la sonda se encuentra cerca del tumor (o centrada en el lumen en caso de tumores circunferenciales) se aplica la luz roja de Laser a una longitud de onda 630 nm. La activacin les fotosensibilizador conduce a la produccin de radicales libres de oxgeno, daando las mitocondrias y membranas celulares provocando la muerte celular.
Photodynamic therapy for colorectal cancer. Br J Surg 1990; 77: 93-96

TERAPIA FOTODINMICA (PDT)

PDT RESULTADOS
La respuesta a la ablacin tumoral vara del 35 % - 50%. Las complicaciones reportadas son pocas e incluyen: sangrado, perforacin y quemadura solar. Existe el consenso de utilizar a la PDT para tratar tumores pequeos o ablacin de remanentes neoplsicos de los tumores resecados por otras modalidades.
Photodynamic therapy for treatment of gastrointestinal neoplasms in inoperable patients. Dig Dis Sci 1990; 35: 545-552

CRIOTERAPIA
Utiliza nitrgeno lquido fro (-196 C) para congelar el tejido neoplsico. Se aplica por 3060 segundos y provoca necrosis con una profundidad de 48 mm.

Amerita 2 3 sesiones para que ocurra respuesta clnica.

Eficacia reportada para la paliacin de obstruccin de colon es de 51 62%. Tasa de complicaciones 18%: sangrado, fstula y sepsis.
Palliative cryosurgery for rectal carcinoma. Int J Colorectal Dis 1999; 14: 177-180

INYECCIN DE AGENTES QUMICOS

Inyeccin endoscpica de agentes como polidocanol, etanol y 5-fluoracilo. Estos agentes inducen necrosis tisular por esfacelacin y promueven hemostasia por vasoconstriccin.

Este mtodo ofrece pobre control de la profundidad de la lesin y pocos efectos apreciables a corto plazo.
Palliative treatment of carcinoma of the rectum by endoscopic injection of polidocanol. Endoscopy 1990; 22: 171-173