Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Fosa anterior. por delante del ala menor del esfenoides, intracranealmente a la cara superior de etmoides (lmina cribosa, crista galli), esfenoides (ala menor de esfenoides) y frontal (techo de rbitas), tapizadas por la duramadre; extracranealmente se relaciona con la rbita y senos paranasales frontales y etmoidales. aloja los lbulos frontales y el nervio olfatorio.
Fosa media. comprende intracranealmente el ala menor y mayor del esfenoides y hueso temporal (peasco, conteniendo el nervio facial y odos medio e interno), unidos por la sutura esfenotemporal y tapizados por la duramadre; extracranealmente se relaciona con la fosa subtemporal y pterigoidea; aloja el lbulo temporal.
Aspectos generales
Los tumores de la base de craneo anterior , son originarios de la meninges, pares cranenos, regiones contiguas de la base exocraneana( orbita, nasofaringe y senos paranasales) o metastasicos La patologa dominante la neoplasica
clinica
Cambios de carcter y conducta Transtornos visuales (reduccion de la agudeza visual y restricciones campimetricas)
Fondo de ojo con edema papilar o atrofia papilar sx de foster kenedy (atrofia papilar ipsilateral con ectasia de papila contralateral)
clinica
Defecto
olfativo
unilateral
(desapercibido),
bilateral
akinetico
Estudio imagenologico
Radiologia simple de craneo.
Erosiones del cristagalli, hiperostosis (osteomas), calcificaciones,
Extension subfrontal, infratemporal, senos cavernosos , meningiomas como tumores globulosos hipodenos en T1 que captan gadolinio y flair con edema peritumoral.
Generalidades
estos
tumores
se
identifican
tratan
en
etapas
epidermoide.
Generalidades
Los
tumores
benignos
casi
siempre
Debido a que se utilizan endoscopios nasales, tanto los tumores benignos como los malignos se identificarn ms temprano
en la progresin de la enfermedad.
Signos y sntomas
obstruccin nasal, rinorrea y congestin sinusal (enfermedades nasosinusales benignas)
Exploracin fsica
una masa nasal con plipos que la cubren o mucosa polipoide. El tabique quiz muestre una desviacin marcada hacia el lado contralateral, algunas veces con erosin tumoral hacia la cavidad nasal contralateral. Una valoracin endoscpica, tal vez sea til en las neoplasias benignas, como mucocele o papilomas invertidos
Exploracin fisica
CAVIDAD ORAL: examinar de cerca los dientes y el paladar duro, Una arcada alveolar expandida o dentadura maxilar suelta indica invasin sea temprana del maxilar, y una tumoracin en el paladar duro indica invasin evidente al maxilar. CARA Y ORBITA: La tumefaccin facial y el engrosamiento de la piel de la mejilla y la nariz. La diplopa es un sntoma habitual observado con la proptosis, y la prdida visual es un signo de afeccin orbitaria progresiva, por compresin del nervio ptico.
Exploracin fisica
Nervios craneales: La afeccin es frecuente en las neoplasias malignas avanzadas de los senos paranasales.
El
nervio
olfatorio,
par,
est
alterado
en
los
estesioneuroblastomas.
Otros pares craneales afectados son el nervio ptico (II PC), el nervio motor ocular comn (III PC), el nervio pattico (IV PC), el nervio motor ocular externo (VI PC), y las ramas supraorbitaria y maxilar del nervio trigmino (V1 y V2 del V PC).
afeccin
tumoral
para
identificar
la
Estudios de imagen: RM
La RM en T1 y en T2 con reforzamiento con gadolinio es mejor para conocer la alteracin real de la fosa craneal anterior, la base del crneo y la rbita.
es
mejor
para
delinear puede
tejidos
blandos,
PRUEBAS ESPECIALES
Una biopsia de la masa es crtica tanto para el diagnstico de un tumor maligno como para definir su tratamiento.
Las consideraciones, incluyen asegurarse de que la lesin no es vascular o no contiene lquido cefalorraqudeo (LCR).
Es posible considerar una biopsia de estas lesiones con aguja si el diagnstico es an incierto.
PAPILOMA INVERTIDO
Se localiza en la pared nasal lateral, con una incidencia entre 0.5 y 7.0% de todos los tumores nasales. La causa se desconoce, se relaciona con el virus del papiloma humano (VPH), pero no con la alergia ni los plipos nasales.
los senos afectados con mayor frecuencia son el maxilar y el etmoidal, seguidos por el esfenoidal y el frontal. son unilaterales, pueden extenderse a travs del tabique hacia la cavidad nasal contralateral, tienen una tasa elevada de recurrencia, hasta de 75%.
Papiloma invertido
En el estudio histopatolgico, existe la proliferacin de epitelio con inversiones en forma de dedo hacia el epitelio subyacente
El tratamiento consiste en la escisin total del tumor. El acceso tradicional ha sido la rinotoma lateral o el acceso de desprendimiento mediofacial (degloving), hasta una maxilectoma medial para la eliminacin total del tumor.
Angiofibromas juveniles
ocurren principalmente en preescolares y varn adolescente y son bastante vasculares (maxilar interna). Los sntomas primordiales comprenden obstruccin nasal y epistaxis.
Se originan en la cavidad nasal posterior, pero al momento de la presentacin han crecido hasta llenar la nasofaringe, y con frecuencia se extienden hacia la fosa pterigopalatina y la fosa infratemporal.
Tratamiento
Embolizacion preoperatoria, cirugia y radioterapia.
osteoma
complejo frontoetmoidal
Carcinoma epidermoide
Al momento del dx, estos tumores son muy grandes, muy mal pronstico.
sntomas con afeccin oral, ocular o facial. mayor frecuencia en el antro maxilar y comprenden hasta 80%, El seno etmoidal es el segundo sitio ms comn.
Muestran diseminacin perineural hacia las ramas maxilar y mandibular del nervio, con extensin a los agujeros oval y redondo mayor. Los carcinomas qusticos adenoideos tienen baja incidencia de metstasis regionales, pero mayor de metstasis a distancia. Tratamiento. reseccin craneofacial anterior en los cnceres etmoidales avanzados. La radioterapia posoperatoria se emplea de manera frecuente para trata a los sujetos con todos estos tumores.
Estesioneuroblastomas olfatorios
Otros:
Metastasis de cancer de pulmon, mama, sarcomas, melanoma maligno. Linfomas no hodgkin, 8%, tumores agresivos radio y quimioterapia. Carcinoma de celulas salivales, condorsarcomas y fibrosarcomas.
Incidencia 14 al 30% Plano esfenoidal, lamina cribosa y techo orbitario, como caracteristica hiperostosis. Desarrollo de fistulas de LCR
Sintomas de trastornos mentales, anosmia o hiposmia, cefalea, transtornos visuales, convulsiones, obstruccion nasal
Abordaje bifrontal
Meningiomas del tuberculo selar y diafragma selar son el 4 al 10% deterioro de la funcion visual y cefalea, ademas trastornos mentales
Tumores oseos
Neurofibromas. baja malinidad, evolucion lenta por proliferacion de celulas de schwann en las vainas nerviosas , hay exoftalmos, diplopia, en todas las edades. Tipo plexiforme en pacientes con neurofibromatosis. Schwanoma
El signo clnico ms caracterstico de un tumor de la rbita es la proptosis, este sgno indica la ocupacin de la cavidad orbitaria, el tamao, y la localizacin del mismo.
Meningioma
bien diferenciado, invasivo, sobre todo en mujeres entre los 40-50 aos. formas de presentacin, la ms comn de las cuales producir una compresin del quiasma ptico. Su invasion puede ocasionar una proptosis de evolucin y compresion del nervio ptico, tambien estn los meningiomas de la vaina del nervio ptico que se originan a partir de la aracnoides que rodea la porcin intraorbitaria de este nervio. Clinica: a medida que el tumor crece y comprime el N. ptico, el paciente va perdiendo la visin en un ojo y se produce una alteracin de los movimientos oculares (sobre todo hacia arriba) hasta que su crecimiento en el cono muscular ocasiona proptosis. Tambien hay edema palpebral plido y blando. La papila edematosa, la alteracin visual de evolucin prolongada y los cortocircuitos de los vasos pticos ciliares son la trada patognomnica de este tipo de tumor. Pueden detectarse con Rx simple (sobre todo los meningiomas del esfenoides)y con la TC, que refleja la porcin intraorbitaria aumentada de tamao. El tratamiento es quirrgico, realizndose la extirpacin del meningioma junto con el nervio ptico, y, aunque el pronstico visual despus de esta intervencin es malo, actualmente han mejorado los resultados al tratar el meningioma con radioterapia. En nios la agresividad de estos tumores es mayor, pudiendo incluso ser letales
La papila edematosa, la alteracin visual de evolucin prolongada y los cortocircuitos de los vasos pticos ciliares son la trada patognomnica
Tcnica operatoria
Clasificacin de simpson de grado de reseccin Grado I: remocin total, con escisin de la duramadre infiltrada. Grado II: remocin total del tumor con coagulacin del engarce dural Grado III: reseccin amplia del tumor coagulacin del engarce o de la extensin a huesos Grado IV: reseccin subtotal Grado V: biopsia
Tecnicas de abordaje
Abordaje craneofacial anterior Abordaje craneofacial anterolateral Abordaje frontal extendido Abordaje transbasal Abordaje orbitocigomatico Pterional frontotemporal Frontoorbitario subcraneano
ciruga que nos ayuda a tratar la sinusitis aguda recurrente, la sinusitis crnica refractaria a tratamiento medico, la poliposis nasal, la refeccin de algunos tumores y la reparacin de defectos neurolgicos y de la orbita entre otros. Generalmente se realiza a travs de la nariz y no necesita incisiones en la piel o la boca.
Lesiones selares
Macroadenoma hipofisario Meningioma selar Craneofaringioma Quiste de la bolsa de Rathke Cordoma Neuroblastoma olfatorio
Los tumores extraaxiales de base de crneo de la fosa posterior se pueden clasificar: Por su origen
Intradurales:schwannomas, meningiomas, epidermoides Extradrales: paragangliomas, cordomas, condrosarcoma.
Localizacion
Clivus
Petroclivales
Angulo pontocerebelosos Foramen magnum Foramen yugular
Tumores de crecimiento lento y afectan a los pares craneales Se originan de la clulas de schwan Los schwannomas vestibulares son los mas frecuentes y representan el 80-85% de los tumores pontocerebelosos. Los schwannomas que se originan de los nervios IX, X y XI comprenden el 2.9% de los casos y corresponden al grupo de tumores no glomicos del foramen yugular
llena el ngulo pontocerebeloso
Dx diferencial con meningiomas del ngulo pontocerebeloso. patrn de crecimiento desde la fosa posterior a la media es diferente en cada Schwannomas
VIII lo hace a travs del
sector medial de la hendidura tentorial V, a travs del pex petroso VII a travs de la porcin media del peasco
desplaza el tallo cerebral y el cerebelo, adems de comprimir el cuarto ventrculo.
Schwannomas V
Frecuencia 0.5%
clnica Neuralgia del trigmino (constante) Dficit del reflejo corneano Xerostoma (cuerda del tmpano) Paresia/paralisis facial Hipoacusia o perdida de la audicin ,tinitus, vrtigo Nistagmus de Brun neurofibromatosis Ageusia e hipogeusia del 1/3 posterior de la lengua Trastornos deglutorios Voz bitonal Paresia del hombro ipsilateral
localizacin APC
VII VIII
1.5% 80%
APC APC
IX X
2.9%
Foramen yugular
XI
Constituyen alrededor del 15-20% de los tumores primarios del cerebro Son de crecimiento lento y circunscritos, y rara vez involucran al tejido nervioso, permitiendo un mejor manejo quirrgico. Su presentacin clnica se relaciona con su localizacin y las estructuras comprometidas.
localizacin Clivus
frecuencia 11%
Signos y sntomas Neuropata de III al XII, afectando segn el orden de frecuencia V,VIII, VII, IV, IX, XI, III. Ptosis palpebral mas oftalmoplejia, con o sin compromiso pupilar(III par), diplopa vertical (IV) empeora con la lateralizacin de la cabeza del lado ipsilateral al ojo paretico. Neuropata del V, VI, VII, VIII. Hipo y ageusia del tersio posterior de la lenguay caida del velo del paladar ipsilateral al IX par paretico Trastornos deglutorios, disfagia, disartria, ronquera o trastornos en la fonacin por compromiso del X Hombro paretico o caido, con o sin atrofia muscular(IX). Sndromes por compresin del tronco o cerebelar.
petroclival
3-10%
frecuencia 10-15%
Signos y sntomas Neuralgia del trigemino atipico (dolor continuo) Paresia o parlisis del facial Hipoacusia para sonidos de alta frecuencia Neuropatia del IX, X,XI Hemiatrofia de la lengua y desviaciones hacia el lado lado paretico(XII) Dolor suboccipital o cervical que precede a los otros sntomas. Cuadriparesia progresiva Atrofia delos msculos intrnsecos de la mano Alteracin de la sensibilidad termoalgesica Neuropatia IX, X, XI
Foramen magnum
6-7%
Foramen yugular
Poco frecuente
Meningioma del ngulo pontocerebeloso. Un rastreo por imagen por resonancia magntica (MRI) reforzado con gadolinio ponderado en T1 muestra un meningioma del ngulo pontocerebeloso derecho.
Los quistes epidermoides son lesiones congnitas que ocupan los espacios cisternales del cerebro y corresponden el 2% de los tumores intracraneales Por lo general aparecen en la cisterna supraselar paraquiamatica y el ngulo pontocerebeloso. Los quistes dermoides tienden a ocupar la lnea media El crecimiento se produce a expensas de la descamacion celular de Keratina y colesterol.
Quiste epidermoide del ngulo pontocerebeloso. Un rastreo por imagen por resonancia magntica (MRI) ponderado en T2 que muestra una lesin brillante en el ngulo pontocerebeloso con la misma seal que el lquido cefalorraqudeo (LCR). El quiste epidermoide tiene bordes irregulares caractersticos y no est centrado en el conducto auditivo interno.
Tambin llamados tumores del glomus yugular. Nacen de la adventicia de los vasos y acompaan en su recorrido a la rama timpanica del nervio glosofaringio(nervio de Jacobson) o al ramo auricular del nervio vago(nervio de Arnold)
Los tumores del glomus yugular estn constituidos por clulas quimirreceptoras que responden a la hipoxia, hipercapnea o acidosis La principal fuente de irrigacin de los tumores del glomus yugular es provista por el ramo timpnico de la arteria farngea ascendente y por la arteria estilomastoidea rama de la arteria occipital.
Nacen de remanentes embrionarios de la notocorda Suelen tener crecimiento lento, pero pueden adoptar caractersticas de tumor maligno Afecta por lo general a adultos jvenes(20-40a) Lo mas comn es que afecten al VI par, provocando diplopa como 1er sntoma, seguido de cefalea y torticolis
Son tumores raros, que nacen de las uniones de sincondrosis. Afectan en un 66% la sincondrosis temporoocipital, 28% la esfenooccipital y la esfenoetmoidal en un 6% A diferencia de los cordomas que se originan estructuras mediales de la base, los cordosarcomas se originas de estructuras laterales del crneo.
Existen premisas bsicas, que deben ser evaluadas en la eleccin de la tcnica adecuada al paciente y a su patologa inherente.
localizacin y tamao de la lesin Anatoma perilesional Presunta patologa Edad, sexo y ocupacin del paciente Armamento tecnolgico Ciruga subtotal VS radical Operacin en etapas Remocin sea
1. 2.
Resumiendo los abordajes de base de crneo se pueden dividir en dos grandes grupos : Clsico o estndar Abordaje de base crneo propiamente dicho
Abordajes
Antero-medial
1.- transoral /transclival
Antero-lateral
1.- subtemporal anterior con incisin del tentorio
Latero-medio
1.- Subtemporal (abordaje de la fosa media)
Lateralposterior
1.- suboccipital retromastoideo 2.- abordaje posterior del foramen magnum
1.- Transpetroso propiamente dicho 2.- Far lateral( y sus variantes) 3.- abordajes al foramen yugular
Clsico o estndar
MANNARA. F , J.GARDELLA. F.UMANZKI. TUMORES DE LA BASE DE CRANEO.NEUROCIRUGIA MEDICA. 2000.PAG: 385 423 LALWANI A. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN OTORRINOLARINGOLOGIA, CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO.TUMORES DE BASE DE CRANEO. EDI MCGRAW-HILL INTERAMERICANA.MEXICO.2002.PAG: 752- 774.
URL : http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF868.pdf
URL: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/neuroc/craneotomias.pdf.
URL: Oftalmologa (Pregrado). Coord. Dr. F. Clement Casado Luzn 5, S.A. de Ediciones. Madrid, 2001.
Muchas Gracias