FRACTURAS DE CADERA

Fracturas de cadera

Protocolo de actuacin
PROTOCOLO DE ACTUACIN
Dr Diego Novillo Dr Diego Novillo Casal Complexo Hospitalario Ourense

Estudios de protocolos de fracturas de cadera

Se obtuvo una movilizacin ms precoz

Fueron dados de alta antes Menos complicaciones postoperatorias

Menos reingresos

Fracturas cervicales 1. Diagnstico

Clnico
Edad > 50. Sexo femenino. Alergias medicamentosas, enfermedades concomitantes, tratamientos.

Antecedentes y circunstancias de produccin. Estado funcional y cognoscitivo premrbido. Condiciones sociales

Exploracin clnica : dolor zona inguinocrural, acortamiento y rotacin externa. Impotencia funcional ( tipos III y IV). Imposibilidad para elevar taln en cama.

Diagnstico radiolgico
Si hay alguna duda la RMN es de eleccin . Repetir Rx en 24-48 horas

-Otras exploraciones
RMN, TC y gammagrafa Tc99m: en caso de dudas diagnsticas, fracturas incompletas o fracturas por stress

-Preanestesia
Rx trax ( si mayores de 50 aos) ECG Bioqumica, hemograma, coagulacin ( no Qx si act de TP < 60) Posibilidad de revertir con vit K Interconsultas a otras especialidades si patologa concomitante ( DM, cardipata) Reserva de sangre ( 2 unidades de concentrados de hemates)

-Analgesia inmediata: opiaceos, entonox -Firma de consentimiento informado

Traccin cutnea: El uso rutinario de la traccin (tanto cutnea como esqueltica) no parece tener ningn beneficio y no se recomienda como previa a la ciruga para una fractura de cadera. Pueden usarse frulas acanaladas de goma-espuma para aliviar la presin sobre el taln. Bacteriuria: no tiene porqu ser motivo para suspender la ciruga. Proteccin de partes blandas inmediato

2. Indicaciones Tratamiento ortopdico

Fracturas no desplazadas Fracturas de stress en pacientes jvenes

Fracturas en pacientes con contraindicacin quirrgica absoluta: estado general grave, lesiones infectadas ( osteomielitis, escaras, quemaduras), demencia muy avanzada,enfermos previamente postrados, negativa de los familiares a permitir la intervencin

Tratamiento quirrgico
Evaluacin, estabilizacin mdica e intervencin quirrgica lo ms precoz posible ( en las primeras 72 horas). Mnimo 6 horas en ayunas. Operar de noche aumenta la mortalidad. Profilaxis tromboemblica: Fraxiparina y Clexane ajustados al peso del paciente y riesgo concomitante ARIXTRA 2,5mg : 1 dosis 6 horas despus del cierre quirrgico 2 dosis y siguientes cada 24 horas Cesar su administracin al menos 10-12 horas antes de la intervencin Mantener al menos 3 semanas

Profilaxis antibitica CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirfano CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas En caso de alergia: Vancomicina 1 gr 30 mins antes de Qx Vancomicina 1 gr iv cada 12 horas durante 48 h Si ciruga mayor de 2 h o prdida de 2 l de sangre administrar una segunda dosis de antibitico intraoperatoriamente Analgesia Hidratacin Proteccin gstrica Medicacin concomitante

3. Tratamiento

Ortopdico
Traccin hasta desaparicin del dolor, despus alta hospitalaria Profilaxis tromboemblica Reposo en cama 2-3 semanas tras desaparicin del dolor

Interconsulta a HADO si posible para alta

Protocolo 12 Octubre( Gil Garay 1997): sentar al primer o segundo da Deambulacin en descarga al segundo/tercer da. Si no es posible carga parcial asistida por andador/bastones o incluso carga total. Todos carga total a las 8 semanas

Quirrgico
-Osteosntesis tornillos canulados: En tipos I y II de Garden en los que se supone vascularizacin conservada y en grados III y IV en pacientes jvenes (antes de 8 horas). No indicada en pacientes mayores de 50 aos. Importante realizar aspiracin/descompresin de la cadera en grados I y II:mortalidad ms baja pero mayor tasa de reintervenciones Complicaciones: -Necrosis avascular

-Pseudoartrosis
-Protusin tornillo -Fracaso osteosntesis -Consolidacin en varo

-Fractura distal
No usar placas-tornillo por inconvenientes Perdida hemtica, grosor, traumtico, perdida esponjoso ,pseudoartrosis, baja resistencia a torsin

-Artroplastia parcial :
El mejor lugar para una prtesis es el armario del instrumental y el sitio ideal para una cabeza femoral viable es el cuello del fmur Nicoll 1963

Fracturas desplazadas y edad avanzada ( valorar no slo edad!!!). Pocas expectatovas de vida Indicaciones (Clayer 1997 Am J Orthop) -Fracturas desplazadas en > 75 aos y < 5 aos de expectativa de vida -Estado de salud precario -Enfermedad de Parkinson, hemiplegia u otra enfermedad neurolgica -Fractura patolgica del cuello femoral ( sin afectacin del acetbulo) -Necesidad de movilizacin rpida ( ciegos)

Ventajas :

-menos luxaciones
-Menor tiempo quirrgico -Menor necesidad transfusional Inconvenientes

-Mayor usura acetbulo ( reducido en bipolares)

-Hundimientos De eleccin BIPOLARES: -carga precoz -Menor estancia hospitalaria -Mayor estabilidad -Rehabilitacin mas rpida -Disminucin de complicaciones sistmicas -Alivia dolor -Conversin fcil a ATC Estudios demuestran que en 6 meses la mayora de las bipolares se comportan como unipolares

Artroplastia total: sobre patologa previa ( coxartrosis, AR, Paget, necrosis

avascular) o en pacientes jvenes con vascularizacin de cabeza supuestamente no conservada ( aunque mejor utilizar como rescate de tornillos canulados). Fracturas de stress en > de 70 aos secundaria a osteopenia. Pseudoartrosis de cuello femoral. Fracaso de osteosntesis. Fractura asociada a enfermedad metastsica en acetbulo

De eleccin en artroplastias los abordajes anterolaterales:menos luxaciones y TVP a expensas de mayor duracin, infecciones y sangrados

Artroplastia de reseccin: enfermos muy ancianos y con gran deterioro orgnico.Imposibilidad tcnica de colocar una prtesis

Cuidados postoperatorios
Tiempo de hospitalizacin: entre 6 y 12 das Descarga : 3 meses en osteosntesis 1 semana en artroplastias cementadas carga parcial 6-8 semanas en artroplastias no cementadas iniciar RHB durante ingreso En postoperatorio inmediato solicitar Rx control y hemograma + pruebas de coagulacin a tomar al menos 8 horas tras el cierre quirrgico Transfusin: transfundir en pacientes de ms de 60 aos con ms de 8 g/L de hemoglobina no tiene efecto en reduccin de mortalidad( excepto cardipatas)

Sentar tan pronto como el estado general del enfermo lo permita y la Rx de control lo autoricen.
1 cura: Observar herida: eritema, edema. No supuracin hasta al menos 3 5 das ( en caso de sospecha desbridamiento + tto ATB) Comparar posibles dismetras con miembro contralateral. Evitar rotacin y aduccin del miembro. Uso de cuas y sillas altas. Retirar redn, medicacin a va oral si es posible. Nutricin nasogstrica si duda respecto a la alimentacin. Valorar pulsos, relleno capilar, funcin motora y sensitiva ( compresin de citico: compresin Qx o por cuello excesivamente largo) Valorar uso de medias de compresin

Comenzar carga segn tolerancia. Si osteosntesis mantener en descarga si hay conminucin posterior Vigilar la saturacin de oxgeno : mantener con O2 al menos 6 horas despus de ciruga y por la noche durante 48 horas post Qx si antecedentes de patologa pulmonar o hipoxemia. Valorar la prevencin y tratamiento del estreimiento Debe evitarse el uso de sondas urinarias. Si se sonda en el postoperatorio deben usarse antibiticos profilcticos 10-12 das : retirar puntos comprobar dismetras( valorar alza) y dficit de arco de movilidad y fuerza

Valorar riesgo de fractura osteoportica: pautar alendronato ( mxima efectividad)+ Ca2+ >Vit D En estudio protectores de cadera. Buenos resultados
Centros con unidad geritrica de rehabilitacin ortopdica: buenos resultados con integracin inmediata tras la ciruga en sus programas. Debe realizarse rehabilitacin multidisciplinar 1 mes de alta: medir rangos de movilidad debera conseguir ms de 90 de flexin activa. Mantener en descarga si osteosntesis sobre fractura inestable, valorando posibilidad de necrosis avascular 3 meses de alta : autorizar carga completa si fracturas inestables

Complicaciones 1. Complicaciones intraoperatorias: Shock operatorio. Accidente anestsico. Paro cardaco. 2. Complicaciones post-operatorias (en orden cronolgico): Asfixia post-operatoria (minutos). Shock post-operatorio (horas). Neumona (1 - 2 da). Secuelas: Pseudoartrosis. Necrosis asptica de la cabeza femoral. Acortamiento del miembro. Artrosis degenerativa de cadera

Infeccin de la herida (3 - 5 da).

Infeccin urinaria (4 - 7 da). Escaras (6 - 10 da) Enfermedad tromboemblica (7 - 15 da).

Demencia arterioesclertica (10 - 30 da).

Fracturas trocantreas 1. Diagnstico

Clnico : edad Acortamiento y rotacin externa .Equmosis tarda. Imposibilidad para elevar taln de cama antecedentes y circunstancias de produccin ( tener en cuenta posibilidades de que sea patolgica)

exploracin clnica
Diagnstico radiolgico Basicervicales Pertrocantreas

Subtrocantreas

Clasificacin de EVANS

-Estudio preanestsico

-2. Tratamiento
Paciente no ingresado
Excepcional. Slo fracturas no desplazadas. Profilaxis tromboemblica adecuada. Descarga mes y medio en cama. Despus carga parcial 3 meses.

Paciente ingresado no quirrgico

Fracturas no desplazadas Pacientes con contraindicaciones quirrgicas generales Tratamiento: Traccin continua esqueltica 4 semanas Carga parcial 2 meses en domicilio

Paciente ingresado quirrgico

Evaluacin, estabilizacin mdica e intervencin quirrgica lo ms precoz posible. Mnimo 6 horas en ayunas Profilaxis tromboemblica: Mantener al menos 3 semanas

Profilaxis antibitica CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirfano CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas Analgesia Hidratacin Proteccin gstrica Medicacin concomitante

Clavo "gamma"
Indicado preferentemente en fracturas subtrocantreas . Algunos grupos realizan con RussellTaylor para contrarrestar las refracturas. Mayor tasa de complicaciones tcnicas que el tornillo placa. Menos incisin quirrgica. Mantiene mejor la reduccin a medio plazo

Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 das.

Tornillo-placa
Inconvenientes de ciruga abierta. Reduccin ms anatmica. Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 das. Menos sangrado. Menos tiempo quirrgico

Osteosntesis Ender
Opcin barata. Permite levantar precozmente a paciente. Carga segn tipo de fractura y estabilidad, pero habitualmente se permite la parcial a las 6 semanas.

Tratamiento postoperatorio Objetivo: movilizacin precoz: - posicin semisentado - ejercicios respiratorios

- ejercicios activos y pasivos de todo el miembro inferior

- silln de altura adecuada y con apoyo de brazos Tiempo de consolidacin 2 tres meses