Patologa tiroidea maligna

Monroy r2cg

Neoplasias malignas tiorideas

1% de las neoplasias malignas Afecta 40/milln Mortalidad 6/milln. 90-95% T. bien diferenciado Predominio en regiones con deficiencia de Yodo
Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98

EPIDEMIOLOGA
Solo 1% de todos los tumores malignos
1-5% mujeres 0.5% hombres

Incidencia mundial
1 x 100 000 H 2.6 x 100 000 M

Anatomia Patologica estructural y funcional. Robbins. 5ta ediciona. McGraw Hill.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia
14.6% en los ltimos 40 aos
6.6% anual 1998-2002

Mejor deteccin? Asociada a radiacin?

Mortalidad
21%

Anatomia Patologica estructural y funcional. Robbins. 5ta ediciona. McGraw Hill.

NODULO TIROIDEO

Lesin dentro del parnquima tiroideo que es palpable y/o ultrasonogrficamente distinto del tejido tiroideo circundante

Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98

NODULO TIROIDEO SOLITARIO

Palpables
M 5% H 1%

USG
19-67%

Autopsia 50% Nuevos ndulos 0.1% a 2% por ao Prevalencia 4-7%

Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98

Solo 5% a 10% sern malignos

< 2 cm > 2 cm > 4 cm 3% 16% 30%

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HISTORIA CLINICA
Edad Sexo Historia de radiacin cervical Crecimiento rpido progresivo Disfona Disfagia

Principios de cirugia , Schwartz vol 2, 7ma

EXPLORACION FISICA
Consistencia Fijacin a estructuras profundas Linfadenopata cervical concomitante

Principios de cirugia , Schwartz vol 2, 7ma

Manifestaciones
Disfagia Dolor Disnea Disfona 27.3% 21.7% 7.7% 0.7- 7%

Principios de cirugia , Schwartz vol 2, 7ma edicion

Sospechamos malignidad...
Grado de sospecha
Baja

Clnica
No snt. ni signos sospechosos

Moderada

<20 a o > 60a H radiacin en infancia o adolescencia Varones Ndulo > o = a 4 cm. 4 o menos aos de evolucin
AF Ca tiroideo Crecimiento rpido Consistencia ptrea, contorno irregular Fijacin, infiltracin estructuras vecinas Parlisis cuerdas vocales Disnea-disfagia Adenopata regional Dolor local

Alta

Principios de cirugia , Schwartz vol 2, 7ma

METODOS DIAGNOSTICOS
BAAF
Sensibilidad 68-98% para malignidad; especificidad 56-100% 75% benignos; 25% sospechosos; 5% malignos 10-15% inadecuado Disminuye el nmero de pacientes llevados a cirugas diagnsticas 60-85% Operador revisor / dependiente

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DIAGNSTICO
Categoras
Benigno Maligno Sospechosa
Solo 20% sern malignos

70% 4% 10%

Inadecuada

16%

Hasta 50% diagnsticas cuando se repiten USG

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DIAGNSTICO
Contraindicaciones
Ditesis hemorrgica

Complicaciones
Siembra en el trayecto 0.14% Hematoma Puncion traqueal Infeccin

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ULTRASONIDO
Ventajas
Detecta ndulos <1cm Solitarios vs mltiples Aumenta S de BAAF >98%
Lesiones qusticas Lesiones posteriores

Desventajas
Operador dependiente

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 Caractersticas sonogrficas de malignidad

Ndulo
Slido Hipoecognico Microcalcificaciones Hipervascularidad

S 18.2% E 88%

Ganglios
Tamao Posicin del hilio Redondos

S 52 a 77% E 93 a 95%
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Signos de alarma
Hipoecogenicidad, vascularidad intranodular, halo perifrico incompleto, irregularidad, microcalcificaciones, adenopata cervical, heretogeneidad, componente mixto, lesiones papilares intraquisticas

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TAC Y RMN
Tejido mediastnico, retrotraqueal Invasin extraglandular, compromiso vascular NO SE RECOMIENDAN DE RUTINA

Carcinoma Papilar de Tiroides

El ms frecuente M:H -2:1 70-80% de Ca tiroides Ca tiroideo mas frec en nios (75%) Prom edad 30-40 aos Buen pronostico Radiacin aumenta la incidencia
Radioterapia L Hodgkin 30-35%

CPT
Patologa
Cls cuboideas, citoplasma plido, abundante Cuerpos de inclusin intranucleares (cls Anita la Huerfanita) estras celulares Cuerpos de psammoma (aglomeraciones celulares calcificadas) *patognomnico

Clasificacin macroscpica:
Microcarcinomas <1cm Tumor intratiroideo Tumor extratiroideo

Presentacin clnica
Asintomticos. Masa tiroidea.
Solitarias indoloras y firmes = alta sospecha. Masa indolora zona lateral del cuello
PAAF confirma

Eutiroideos. Invasin local:

Disfagia, disnea y ronquera

Diagnstico
Ndulo solitario en cuello
Biopsia de ganglio cervical. Estudio intra operatorio Patolgico

USG

PAAF

Pronstico.
AGES
Edad, Grado tumoral, Extensin, Tamao
BAJO RIESGO EDAD EXTENSION METASTASIS TAMAO < 40 aos Intratiroideo Ninguna < 2 cm ALTO RIESGO 40 o ms Invasin capsular, extensin extratiroidea Regional o a distancia > 4 cm

GRADO
SEXO

Bien diferenciado
Femenino

Poco diferenciado
Masculino

T Tx: No determinado T0: No evidencia tumor primario T1: 2cm

N Nx: No determinado N0: No metstasis a nodos

M Mx: no valorable M0: no metstasis

Clasificacin TNM Ca diferenciado N1: Metstasis a ndulos M1: metstasis a

linfticos regionales distancia
N1a: Metstasis al nivel VI (pretraqueal, paratraqueal y perilarngeo) N1b: metstasis unilateral o bilateral o ndulos linfticos mediastino superior

T2: >2cm y < 4cm

T3: > 4 cm, puede diseminacin mnima extratiroidea

T4a: Cualquier tamao con diseminacin extratiroidea a TCS, laringe, trquea, esfago y nervio larngeo recurrente T4b: Invade fascia prevertebral, arteria cartida o vasos del mediastino

Tratamiento
Ablacin quirrgica.
< a 1cm = Lobulectoma + istmectoma Ganglios palpables = Tiroidectoma total + diseccin ganglionar >2cm = Tiroidectoma total

Carcinoma Folicular (CFT)

Representa el 10% Ca tiroides > 50 aos M:H = 3:1 Comnmente Ndulo solitario Linfadenopatia infrecuente (5%) 1% hiperfuncionantes BAAF no diferencia lesin folicular benigna de maligna

patologa.
Lesiones solitarias La mayora rodeada por cpsula Invasin capsular y vascular definen malignidad Invasividad mnima presentan cpsula definida, pero invasin microscpica a vasos de peq y med calibre. Invasividad franca a grandes vasos y reas a travs de la cpsula

Presentacin clinica
Masa indolora

O con metstasis a distancia (trquea)

10% coexiste con bocio multinodular

Tratamiento quirrgico
BAAF lesin folicular : Tiroidectoma parcial(80% ndulos benignos) Datos de invasin capsular : Lesin mayo de 4 cm= Tiroidectoma total Iodo131 deteccin y ablacin de mets Mortalidad 15% a 10@ 30% 20@

Carcinoma clulas de Hrthle

3% de los tumores tiroides malignos Subtipo de CA folicular 15% de los foliculares Pico 65 aos Presencia de hojas cls eosinfilas empacadas con mitocondrias

Carcinoma clulas de Hrthle

No captan yodo el 5% Mayormente bilaterales y multifocales Diseminacin ganglionar Mortalidad 20% a los 10 aos Mayor incidencia metstasis a distancia
Hasta 34% desarrollarn

Tratamiento
Hemitiroidectoma + istmectoma + lbulo piramidal Corte congelado transoperatorio positivo y/o ganglios laterales palpables Tiroidectoma total
Tratamiento sustitutivo

Valorar yodo radiactivo

Carcinoma Medular de tiroides

Tumor neuroendcrino
Origen embriolgico en el ltimo cuerpo branquial Distribuidas en la mitad superior de los lbulos laterales

Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides Origen

Clulas parafoliculares o cel C

No se relaciona con def de yodo No factor externo predisponente Masa con linfadenopata

CMT
Formas de presentacin:
Espordica (80%)
4 dcada de la vida

Familiar ( 20%)
2 y 3 dcada de la vida Multifocal

Diseminacin temprana a ganglios

50-75% al diagnstico

Metstasis a distancia (hgado, hueso, pulmn)

Clnica
Tumoracin en cuello 15-20% linfadenopata cervical palpable Dolor local Disfona, disfagia, disnea Secreta:
Calcitonina, PRGC, histaminidasa, PG E2 y F2, serotonina

2-4%: Cushing (ACTH ectpica)

Diagnstico
Anamnesis. Exploracin fsica Niveles altos de calcitonina Niveles de ACE Citologa por BAAF

Asociaciones familiares
30% MEN IIA (sx Sipple)
CMT + feocromocitoma + hiperparatiroidismo

MEN IIB
CMT + feocromocitoma bilateral + ganglioneuromas Engrosamiento de lengua y labios Datos Marfanoides, pectum excavatum Ms agresivo Mutaciones RET; pentagastrina; calcitonina estimulada por calcio

Tratamiento
Tiroidectoma total Linfadenectoma central Diseccin radical modificada de cuello
Mayor a 1.5cm Diseccin ipsilateral profilctica 60% tienen metstasis ganglionares.

Radioterapa: recurrencias y tumores no resecables

Tratamiento
Indice de supervivencia 80% a los 10 aos. Disminuye a 45% con compromiso ganglionar

Seguimiento
Determinacin de calcitonina y ACE 4 a 6 semanas posterior al tratamiento
Elevacin o persistencia = enfermedad Normal = estimulacin con pentagastrina
10 pg/ml 100 pg/ml enfermedad residual residual resecable o metstasis

Sustitucin de hormonas tiroideas

Carcinoma anaplasico
Agresivo, peor pronstico 1% tumores tiroideos Frecuencia 5 10 %

7 - 8 dcadas (5% en menores de 40)

Femenino 3:1

Patologa
Variantes histolgicas
Fusiformes Clulas gigantes Epidermoides

Diseminacin
Extensin extratiroidea 64% METS ganglionares regionales 18% METS a distancia 50% (pulmn, seas, cerebrales)

Clnica
Tumor cervical anterior Crecimiento rpido y progresivo (doble 1 sem) Dolor cuello, disnea, disfona y disfagia Parlisis de cuerdas vocales (30%) Dx con BAAF revela clulas gigantes y multinuceladas

Tratamiento
Patologa muy agresiva, poca sobrevida a los 6 meses de diagnstico

Ciruga ligerea sobrevida

Tiroidectoma total Linfadenectoma cervical radical

Radioterapia + quimioterapia como coadyuvante Traqueostoma para liberar obstruccin VR

BIBLIOGRAFIA.
NCCN. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK 2013. ANATOMIA PATOLOGICA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. ROBBINS. 5TA EDICIONA. MCGRAW HILL. LANDSFORD C. CANCER CONTROL 2006; 13: 89-98

PRINCIPIOS DE CIRUGIA , SCHWARTZ VOL 2, 7MA EDICION