IVANETE ANDRADE DE SOUZA RAIMUNDA NONATA

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci Pneumocistose

Ameaa vida do imunocomprometido

Mais frequente infeco oportunista em crianas infectadas pelo HIV Pode ser a primeira manifestao da SIDA em crianas - principalmente abaixo dos 6 meses de idade (60%)

Pneumocystis carinii
Parasita extracelular encontrado nos pulmes dos mamferos

Fungo homologia do cido nucleico

Protozorio caractersticas morfolgicas e suscetibilidade aos frmacos No cresce em cultura Espcie especfico: homem P. jiroveci Baixa virulncia

Maioria dos seres humanos infectados antes dos 4 anos de idade

Criana imunocompetente assintomtica Imunocomprometidos pneumonia
Imunodeficincia congnita ou adquirida Neoplasias malignas Transplantados

Sndrome de morte sbita do lactente

Reativao de infeco latente ou Reinfeco Hbitat e modo de transmisso: pouco definidos

Transmisso pelo ar; Pessoa a Pessoa;
Portadores Assintomticos Colonizao

Animal-ser humano: improvvel.

Incubao: 4 a 8 semanas

Uso crnico de glicocorticoides Uso crnico de drogas imunossupressoras Defeitos da Imunidade Celular Cncer (principalmente Leucemias e Linfomas) Transplantes Clulas hematopoiticas e rgos slidos Desnutrio Grave Imunodeficincias Primrias Prematuridade

Deve-se sempre ser suspeitada em todo paciente imunodeprimido que apresente qualquer sintoma respiratrio!

Ttrade: Febre, taquipnia, tosse seca, dispnia

Pode ser abrupta (Insuficincia Respiratria Grave) ou insidiosa (HIV) Pode ser precedido por fadiga e perda ponderal Ausculta pulmonar pobre (1/3 estertores) ou normal (60%)

Trs apresentaes: Imunodeficincia profunda

Imunodeficincia congnita, desnutrio grave ou AIDS com poucas clulas T CD4+ Incio sutil: hipxia, taquipneia, sem febre, BAN, tiragem e cianose

Espordica
Imunodeficincia subjacente Incio abrupto: hipxia, febre, taquidispneia, tosse comprometimento respiratrio grave

Trs apresentaes: Doena de reconstituio imune

Imunocomprometidos com pneumocistose que esto respondendo terapia apresentam uma deteriorao aguda e paradoxal associada ao retorno da funo imunolgica Pacientes com diagnstico recente de AIDS ou transplantados com pneumonia

PESQUISA SE UMA DOENA DE NOTIFICAO COMPULSRIA OU NO

PESQUISA SE PRECISA DE ISOLAMENTO OU NO, POR FAVOR VOC ESTUDA AT AQUI.

Duas formas nos alvolos:

Cistos (5-8 m):
at 8 esporozotos intracsticos pleomrficos; forma de resistncia;

Trofozotos extracsticos (2-5 m):

clulas derivadas de esporozotos excistados; pleomrficos.

Fixam-se s clulas epiteliais alveolares do tipo I:

Protenas adesivas: fibronectina e ligantes dependentes de manose.

Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004

Controle da infeco imunidade celular ntegra Reduo de linfcito T CD4+ Aumenta a incidncia de pneumocistose Linfcitos T CD4+:
Produo de anticorpo especfico
Interao com complemento, fagcitos, clulas T ou ativao direta dos macrfagos alveolares

Linfcitos T CD4+:
Resposta inflamatria:
Eliminao do microorganismo Leso pulmonar:
Diminuio da funo do surfactante Infiltrado celular intenso Reduo da complacncia pulmonar Hipxia significativa Ampliao da inflamao: IL-1, IL-6, IL-8, TNFa

Linfcitos T CD8+:
Modulao da inflamao na presena de T CD4+ Leso pulmonar

Pneumonite de clula plasmtica intersticial

Surtos epidmicos Lactentes debilitados com 3-6 meses de idade Extensa infiltrao com espessamento do septo alveolar e clulas plasmticas proeminentes

Pneumonite alveolar descamativa difusa

Crianas e adultos imunocomprometidos Grande nmero de P. jiroveci nos alvolos Exsudato espumoso macrfagos ativos Clulas plasmticas ausentes

Exames Laboratoriais Inespecficos:

Hemograma Completo:
leucocitose com desvio a E, ou com leucopenia e linfopenia (mais comum); alm de anemia e plaquetopenia.

LDH: 320 a 20000 U/l grau de leso pulmonar VHS > 50 mm/h
Gasometria Arterial:
Hipoxemia Severa(PaO2 < 70mmHg) Pode ou no ter reteno de CO2 Gradiente alvolo-arterial > 35 (Graves)

Doena alveolar difusa bilateral com padro granular Inicialmente perihilar e continua perifericamente

Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004

Padro em vidro fosco Boa sensibilidade

P. jiroveci + sinais e sintomas clnicos da infeco Obteno de amostras:

Escarro induzido: 20-40%
Ausncia de P. jiroveci no exclui o diagnstico

Lavagem broncoalveolar (LBA): 75-95% Aspirado traqueal: 50-60% Bipsia pulmonar transbrnquica: 75-85% Escovados brnquicos Aspirao transtorcica percutnea por agulha Bipsia pulmonar aberta: 90-100%

Coloraes: Trofozotos: Papanicolau modificado, Wright-Giemsa, Gram-Wright Cistos: Gomori-Grocott, Azul de Toluidina D, Calcoflor

Exames Especficos:
Reao de Cadeia de Polimerase (PCR)

Imunohistoqumica Alta sensibilidade

Anticorpos Monoclonais:
Imunofluorescncia direta ou indireta Dakopatts (mAB 3F6)

Suporte:
Repouso relativo Dieta Branda Oxigenioterapia Sintomticos

1a escolha:
Sulfametoxazol (SMZ), 100mg/kg/dia + trimetoprima (TMP), 20mg/kg/dia IV ou VO - 6/6 h, por 21 dias (SIDA) ou 14 dias (outros pacientes). Reaes adversas: exantema e neutropenia. Suplementar cido flico.

Tratamento alternativo:
Dapsona, 2mg/kg/dia, VO, 1x/dia (max. 100mg) + trimetoprima, 20mg/kg/dia, VO, 4x/dia, por 21 dias; ou Pentamidina, 4mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 21 dias.
Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministrio da Sade. 2009.

Corticoterapia - Indicaes:

Insuficincia Respiratria Grave (PaO2 < ou = 60 mmHg em FiO2 > 60%) Imunodeprimidos (PaO2 < ou = 70mmHg e/ou gradiente A-Ao > 35)

Associar:
Prednisona, 1-2mg/kg/dia, VO, 2x/dia, por 5 dias; depois ministrar a metade da dose por mais 5 dias, ou Hidrocortisona, 5-10mg/kg/dia, IV, 6/6h, por 5-10 dias, ou equivalente.

Eventos adversos dos frmacos Associado a ventilao mecnica Sndrome da angstia respiratria do adulto Extrapulmonar: retina, bao, medula ssea assintomticas e respondem ao tratamento

Depende da teraputica precoce Fatores associados a pior prognstico:

Hipxia: PaO2 < 70 mmHg; gradiente alvolo-arterial > 45 DHL srico elevado CD4 < 50 clulas/mm3 Incio tardio do tratamento ou da profilaxia Coinfeco bacteriana,fngica ou viral Infiltrado intersticial intenso aos raios X Fibrose intersticial ou edema bipsia Severidade de marcadores de atividade de doena Estado nutricional ruim
Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia

Sem tratamento fatal em 3-4 semanas em quase todos os imunocomprometidos Taxa de mortalidade relacionada a resposta inflamatria
AIDS: 5-10% Outras doenas: 20-25% Ventilao mecnica: 60-90%

Crianas expostas
Profilaxia com SMX-TMP a partir de 6 semanas de idade at completar 1 ano; Exceto se a hiptese de infeco pelo HIV puder ser afastada durante o perodo.

Crianas 1-5 anos: CD4 < 500 ou 15% Crianas 6-12 anos: CD4 < 200 ou 15%
Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministrio da Sade. 2009.

Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministrio da Sade. 2009.

Nelson. Tratado de Pediatria. 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004. Catherinout et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia. Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 107138. Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia, cap 87, p1577-1591, 4 edio, So Paulo: Editora Atheneu, 2009. Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministrio da Sade. 2009.