Princpios Gerais de Radioterapia e Radiobiologia

Eduardo Weltman
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Hospital Israelita Albert Einstein

Radioterapia
Tratamento utilizando Radiaes Ionizantes

Radiobiologia
Estuda os mecanismos de interao das radiaes ionizantes com a matria viva.

Possveis Alvos Celulares

Mitocndrias

Morte Celular = Apoptose + Necrose

Ativao Mecanismos Citoplasmticos Sphingomyelinases Ceramidas Via SAPK / JNK Via PI(3) kinase

Receptores de Morte

Membrana Celular
Ncleo Celular / DNA

DNA Nuclear: Principal Alvo

Ncleo Celular / DNA

Irradiao Celular

Ao Direta + Ao Indireta

Ao Indireta

ee+

+
0

+ --

+
0

e-

Ao Direta

Leso ao DNA

+ + -

Ao Direta + Ao Indireta

- -

+ +

+ -+ -

Fixao / Regenerao da Leso ao DNA

Ao Direta + Ao Indireta

+ - +

Leso ao DNA Nuclear

Aqui Jaz

Fundamental
Inativao dos Genes

Sra. Clula Clonognica

(Morte antes da 7a. Mitose)

Pouco Importante

50.000 Genes 10% Funcionantes

Sem Importncia

P53

Radiobiologia
Radiossensibilidade

Radiocurabilidade

Radiossensibilidade Celular
Indivduo

Tecido de Origem
Oxigenao ndice Mittico

Fase do Ciclo Celular

Radiossensibilidade Celular
Puck & Marcus 1956
Irradiao de Clulas Hella em cultura

Fase de Ombro Fase Exponencial

Curvas de Sobrevida

Curvas de Sobrevida
n (nmero de extrapolao) Dq (dose limiar) 1/1Do (inclinao ombro)

1/Do (segunda inclinao)

Morte Celular Exponencial: FS = eD/1Do [1 (1 - e-D/nDo)n]

Tecido de Origem
Frao de Sobrevida
10,1 -

Maior ombro e menor inclinao da fase exponencial = Maior Radiorresistncia

0,01 -

0,001 -

I 100

I 200

I 300

I 400

I 500

I 600

I 700

I 800

Menor ombro e maior inclinao da fase exponencial = Maior Radiossensibilidade

Dose cGy

Oxigenao

ndice Mittico

Fase do Ciclo Celular

Radiocurabilidade Tumoral
Radiossensibilidade Tumoral Volume Tumoral (no. de clulas) Percentual Clulas Clonognicas

Relaes com Tecidos Normais

Possibilidades Tcnicas

1012 Clulas = 1 Quilograma

D = -10 Log

Volume Tumoral
109 Clulas = 1 grama
D = -10 Log

102 Clulas = 10-8 gramas = Probabilidade de Recidiva Tumoral > 90%

10-1 Clulas = 10-10 gramas

Probabilidade de Controle Tumoral > 90%

Morte Celular Exponencial: FS = eD/1Do [1 (1 - e-D/nDo)n]

% Clulas Clonognicas

10% . 1012 clulas = 1011

0,01% . 1012 clulas = 108

Tecidos Normais X Neoplasia

Radiossensibilidade X Radiocurabilidade

TD 5/5 (Gy) / Volume rgo

Encfalo Tronco Cerebral Nervo ptico*** Quiasma ptico*** Medula Espinal Cauda Eqina** Plexo Braquial Cristalino*** Retina*** Conduto auditivo**

TD 50/5 (Gy) / Volume

1/3
60 60 50 62 -

2/3
50 53 50 61 -

3/3
45 50 50 50 47 60 60 10 45 30 / 55

1/3
75 70 77 -

2/3
65 70 76 -

3/3
60 65 65 65 75 75 18 65

Seqela especfica
Necrose / Infarto Necrose / Infarto Cegueira Cegueira Mielite/Necrose (5 /10/ 20 cm) Neuropatia clnica. Neuropatia clnica Catarata Cegueira

40 / 65 Otite serosa aguda / crnica

*Emami et cols. Modificado (fracionamento de 1,8 Gy a 2,5 Gy/dia, 5 dias por semana); **volume no influencia; ***sem volume parcial

Tecidos Normais X Neoplasia

Relao Tumor X Tecidos Normais

Tecidos Normais X Neoplasia

Efeitos Agudos

Risco X Benefcio

Tecidos Normais X Neoplasia

Efeitos Tardios

Seqelas

Risco X Benefcio

Radioterapia
1. Diagnstico 2. Estadiamento 3. Protocolo 4. Radioterapia

Radioterapia
Teleterapia Braquiterapia

Teleterapia
Distncia fonte-tumor > 20 cm Irradiao de fora para dentro Tratamentos locais, regionais e a grandes volumes

Wilhelm Konrad Rentgen

Raios-X Radiologia 1895

Teleterapia: 1897

Evoluo Tecnolgica da Radioterapia

1897 1951 1953

Evoluo Tecnolgica da Teleterapia Curvas de Isodose

Profundidade em cm

Evoluo Tecnolgica da Radioterapia

1897 Rentgenterapia
Braquicurieterapia Dose-eritema

1955

Dosimetria precisa: Rentgen - rad Planejamento Computadorizado 2D

Dcada de 70
Evoluo da Informtica Clculos rpidos Planejamentos elaborados

Evoluo Tecnolgica da Radioterapia

Dcada de 70
Tomografia Computadorizada - Informaes anatmicas precisas - Densidade eletrnica dos tecidos

Dcada de 80
- Planejamento 3D - Radioterapia Conformacional - Radiocirurgia Estereotxica

Dcada de 90
IMRT

Evoluo Tcnica da Teleterapia

Radioterapia Arcaica
Dose-Eritema Sem planejamento Tcnicas com campos diretos

Radioterapia Convencional
Dosimetria aproximada Planejamento sob limites sseos Tcnicas coplanares: campos paralelos

Radioterapia Conformacional
Dosimetria milimtrica Planejamento sobre estruturas Tcnicas no coplanares Modulao de intensidade de feixe Radiocirurgia

Radioterapia Convencional

PTV

Volume Cardaco Tratado Sem Necessidade

Volume Pulmonar Tratado Sem Necessidade

Radioterapia Convencional
100% 130%

Distribuio de dose para par de campos oblquos

Tomografia de controle aps trmino do tratamento

20%
100%

Radioterapia Conformada com IMRT

Distribuio de dose ajustada ao PTV

20% 100%

20%

100%

Simulao

Simulador: Aparelho de
Raios X que faz os mesmos movimentos mecnicos do Acelerador Linear.

Tomografia Computadorizada de Planejamento

Posicionamento no Tomgrafo

Aquisio de Imagens

Planejamento Computadorizado
1 3 1 3 2

TC Espiral
Cortes: 3 a 5 mm

Planejamento Computadorizado

TC Espiral
Cortes: 2,5 mm

Reconstruo de Estruturas 3-D

Planejamento

Planejamento Tridimensional com Campos No Coplanares

Composio de Mltiplos Campos No Coplanares

Reconstruo Tridimensional em Imagem de DRR

IMRT
Feixe Modulado

Curvas de Isodose

Reconstruo 3-D

Radiocirurgia
Radioterapia

para leses intracranianas < 4 cm

Dose nica e

elevada
Localizao

estereotxica
Alta preciso

Tcnicas de Teleterapia
Delimitao do alvo na TC Paralelo-oposto Trs Campos

Conformalidade Homogeneidade Dose-Integral Queda Perifrica

Tecidos Normais Volumes > 30 cc

Radiocirurgia

IMRT

Braquiterapia
Distncia fonte-tumor < 20 cm Irradiao de dentro para fora (intersticial e intracavitria) Tratamentos focais
Temporria e definitiva

Marie Slodowska Curie

Braquicurieterapia Incio do Sculo XX

Braquiterapia
Carga postergada / Robotizada

Braquiterapia Intracavitria

Braquiterapia de Prstata Intersticial / Definitiva

US de Planejamento Radioscopia durante o procedimento Template

Agulhas

Sementes

Braquiterapia de Prstata
Radiografia de Controle

Tomografia Computadorizada para Dosimetria e Controle

Reconstruo Tridimensional com Distribuio de Dose

Braquiterapia Intersticial

Braquiterapia Oftlmica Contato / Temporria

Fonte radioativa de I-125

Melanoma de Coride em Olho Esquerdo

Aplicadores e figura esquemtica mostrando a braquiterapia

Indicaes da Radioterapia
Tratamento de Neoplasias
Tratamento de doenas benignas
Anti-inflamatrio (Artrite) Inibidor de funo (Desidrose) Anti-proliferativo (Quelide, ptergio) Trombognico (MAV, hemangioma) Destrutivo (Radiocirurgia funcional)

Indicaes da Radioterapia em Neoplasias

Objetivo do Tratamento

Curativo Paliativo

Radioterapia Curativa
Finalidade: Alcanar a cura com o mnimo de seqelas

Radioterapia Curativa
Abordagem Multidisciplinar
Protocolos de Tratamento Exclusiva X Adjuvante Pr / Intra / Ps-operatrio + Quimioterapia

Radioterapia Paliativa
Finalidade: Aliviar ou Prevenir Sintomas

Indicaes da Radioterapia em Neoplasias

Tratamentos Paliativos Emergenciais X Eletivos
Dor Compresso neurolgica Sangramento Compresso vascular Estticos