Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Avances en salud materno neonatal

Objetivos de la sesin
Revisar lo siguiente:

Definicin del tercer perodo del trabajo de parto Comparacin de manejo fisiolgico y manejo activo Riesgos y beneficios de cada mtodo de manejo

Medicamentos utilizados para el manejo activo

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Dos mtodos para el manejo del tercer perodo

Manejo fisiolgico (expectante)

No se utilizan oxitcicos Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta Se administran oxitcicos Se pinza el cordn Se expulsa la placenta mediante traccin controlada del cordn (TCC) con contratraccin sobre el fondo Se masajea el fondo

Manejo activo

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Asuntos de vital importancia sobre el tercer perodo del trabajo de parto

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico

Riesgos potenciales tericos de ambos Atrapamiento de la placenta Avulsin del cordn Inversin uterina Seleccin de un oxitcico

Estabilidad, seguridad y efectos secundarios del oxitcico No se ha comprobado el beneficio de la estimulacin del pezn Realizar TCC y masaje fndico si no hay oxitcicos disponibles

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Manejo fisiolgico: ventajas y desventajas

Ventajas

No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto No requiere medicamentos/suministros especiales

Desventajas

Aumenta la duracin del tercer perodo

Aumenta el riesgo de hemorragia postparto

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Manejo activo: ventajas y desventajas

Ventajas

Disminuye la duracin del tercer perodo Disminuye el riesgo de hemorragia postparto

Desventajas

Requiere oxitcicos y artculos necesarios para inyeccin

Requiere un asistente de parto con habilidades en: Tcnicas de observacin Administracin de inyecciones Traccin controlada del cordn

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Procedimiento de manejo activo

Oxitocina

Dentro del primer minuto despus del parto, palpar el abdomen para descartar la presencia de otro beb Administrar oxitocina Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos) Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba del pubis Si la placenta no desciende, suspender la traccin y esperar la siguiente contraccin

Traccin controlada del cordn (TCC)

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: los ensayos de Bristol y Hinchingbrooke

1.695 (ensayo de Bristol) y 1.512 (ensayo de Hinchingbrooke) mujeres asignadas aleatoriamente al:

Manejo activo Manejo fisiolgico

Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 8

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: el objetivo del ensayo de Bristol

Comparar los efectos sobre la morbilidad fetal y materna del:

Manejo activo rutinario Manejo fisiolgico

Prendiville et al 1988. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 9

El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo

Procurar dar una ampolla de oxitcico (oxitocina 5 unidades y ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sinttica 10 unidades si la madre tiene PA elevada) inmediatamente despus de la expulsin del hombro anterior
Procurar pinzar el cordn 30 segundos despus del nacimiento del beb Cuando el tero se haya contrado, procurar expulsar la placenta mediante traccin controlada del cordn, con una mano protegiendo el abdomen para ayudar a separar la placenta y evitar la inversin del tero

Procurar no dar instrucciones especiales con relacin a la postura

Prendiville et al 1988.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolgico

Procurar no dar oxitcico

Procurar dejar el cordn adherido al beb hasta que se expulse la placenta Procurar no utilizar la traccin controlada del cordn ni ninguna interferencia manual con el fondo uterino Procurar alentar a la madre a que se concentre en sentir la siguiente contraccin o el deseo de pujar Cuando la madre sienta la contraccin o el deseo de pujar o se observen signos de separacin, dar aliento a la madre y ayudarla a cambiar de postura Si la placenta no se expulsa espontneamente, esperar, probar haciendo succionar el pecho al beb y alentar el esfuerzo materno
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 11

Prendiville et al 1988.

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: hemorragia postparto

Manejo activo Manejo fisiolgico OR y IC del 95%

Ensayo de Bristol
Ensayo de Hinchingbrooke

50/846 (5,9%)
51/748 (6,8%)

152/849 (17,9%)
126/764 (16,5%)

3,13 (2,3-4,2)
2,42 (1,78-3,3)

Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 12

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: resultados

Manejo activo Duracin 3er perodo (media) 3er perodo > 30 minutos Transfusin sangunea Oxitcicos teraputicos Bristol Hinchingbrooke Bristol Hinchingbrooke Bristol 5 minutos 8 minutos 25 (2,9%) 25 (3,3%) 18 (2,1%) Manejo fisiolgico 15 minutos 15 minutos 221 (26%) 125 (16,4%) 48 (5,6%) OR y IC del 95% No realizado No realizado 6,42 (4,9-8,41) 4,9 (3,22-7,43) 2,56 (1,57-4,19)

Hinchingbrooke
Bristol Hinchingbrooke

4 (0,5%)
54 (6,4%) 24 (3,2%)

20 (2,6%)
252 (29,7%) 161 (21,1%)

4,9 (1,68-14,25)
4,83 (3,77-6,18) 6,25 (4,33-9,96)

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Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: ensayos de Bristol y Hinchingbrooke

Conclusin: el manejo activo del tercer perodo reduce el riesgo de hemorragia postparto:

Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado con el manejo fisiolgico Aumento de la necesidad de transfusin sangunea asociado con el manejo fisiolgico La oxitocina fue el medicamento de eleccin para el manejo activo Ningn aumento en el atrapamiento de la placenta con el manejo activo

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Medicamentos oxitcicos

Oxitocina extracto del lbulo posterior de la pituitaria

Ergometrina preparacin a base de ergot Sintometrina combinacin de oxitocina y ergometrina Misoprostol anlogo de la prostaglandina E1

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Medicamentos oxitcicos: oxitocina

Ventajas

Provoca la contraccin del tero Acta dentro de los 2 minutos cuando se administra IM Normalmente no causa efectos secundarios Ms costosa que la ergometrina Presentaciones para uso IM o IV solamente Inestable en el calor

Desventajas

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Medicamentos oxitcicos: ergometrina

Ventajas

Bajo costo Efecto dura 2-4 horas Desventajas

Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra IM; la forma oral tiene una eficacia insuficiente Provoca contraccin uterina tnica Aumento del riesgo de hipertensin, vmitos, cefalea Contraindicada en las mujeres con hipertensin o cardiopata Inestable en el calor

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Medicamentos oxitcicos: sintometrina

Ventajas

Efecto combinado de la accin rpida de la oxitocina con la accin sostenida de la ergometrina

Desventajas

Aumento del riesgo de hipertensin, nusea y vmitos

Inestable en el calor

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Comparacin de oxitocina y sintometrina: objetivo y diseo

Objetivo: comparar los efectos de la sintometrina frente a los de la oxitocina en la reduccin del riesgo de la hemorragia postparto y otros resultados materno neonatales Diseo: investigaciones controladas aleatorizadas

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 19

Comparacin de oxitocina y sintometrina: resultados

La sintometrina estuvo asociada con una pequea reduccin del riesgo de la hemorragia postparto < 1.000 cc (OR 0,74, IC del 95% 0,65-0,85)
Efectos adversos como los vmitos y la hipertensin estuvieron asociados con el uso de la sintometrina No hubieron diferencias en trminos de otros resultados materno neonatales

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 20

Comparacin de oxitocina y sintometrina: conclusin

Es necesario ponderar el beneficio de la reduccin del riesgo de la hemorragia postparto frente al riesgo de otros efectos adversos asociados con la sintometrina

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto 21

Estabilidad de los oxitcicos en climas tropicales: objetivo y diseo

Objetivo:

Determinar el patrn de estabilidad cuando se almacenan en lugar oscuro a largo plazo, cuando se exponen a altas temperaturas y a la luz por corto plazo Desarrollar guas

Mtodos: se sometieron a prueba de campo muestras de ergometrina y metilergometrina y tambin se simularon condiciones de almacenamiento en el campo a diferentes temperaturas y exposiciones a la luz

WHO 1993.

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Estabilidad de los oxitcicos en climas tropicales: resultados

En el campo:

Ergometrina: slo 31% de las muestras conservaron los niveles requeridos del ingrediente activo Oxitocina: 1 muestra vencida, 5 muestras con 104-142% de la cantidad declarada del ingrediente activo

WHO 1993.

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Estabilidad de los oxitcicos en climas tropicales: resultados (continuacin)

Condicin simulada Ergometrina/ metilergometrina Oxitocina Ninguna prdida Prdida de 14% del ingrediente activo Prdida de 5%

En refrigeracin por Prdida de 4-5% del 12 meses ingrediente activo A 30C y a oscuras Prdida de 25%

A 21-25C y con luz

Prdida de 21-27% en un mes > 90% en 12 meses Prdida de 50%

A 40C y a oscuras
WHO 1993.

Prdida de 80%

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Estabilidad de los oxitcicos en climas tropicales: conclusiones

La estabilidad de la oxitocina es mayor que la de la ergometrina/metilergometrina, especialmente en relacin a la luz

Almacenar en refrigeracin, a oscuras, etiquetados Sacar de la caja slo si van a usarse inmediatamente Pueden tolerar cortos perodos sin refrigeracin (por 1 mes a 30C, por 2 semanas a 40C)

WHO 1993.

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Estimulacin del pezn

No se ha demostrado que la estimulacin del pezn disminuya el riesgo de la hemorragia postparto:

Una investigacin controlada aleatorizada del amamantamiento inmediatamente despus del parto con ms de 4.000 sujetos en Malawi no mostr ninguna diferencia significativa en cuanto a la frecuencia de hemorragia postparto, la prdida media de sangre o la retencin de la placenta Cuando no se dispone de oxitcicos, se debe aplicar traccin controlada del cordn o masaje fndico Ventajas de la lactancia materna temprana y la estimulacin del pezn:

Estimula la produccin natural de oxitocina Puede mantener la tonicidad del tero contraido Beneficia al beb
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Bullough, Msuku and Karonde 1989. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Recomendaciones sobre la seleccin de un oxitcico

Utilizar oxitocina cuando est disponible:

Si la oxitocina no est disponible, utilizar sintometrina o ergometrina Si no se dispone de medicamentos oxitcicos, utilizar la estimulacin del pezn Importante: no utilizar ergometrina en mujeres con hipertensin o cardiopata

Almacenar los oxitcicos en refrigeracin (2-8C), protegidos de la luz El misoprostol administrado rectalmente tiene ventajas; se espera la realizacin de estudios confirmativos

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Resumen

El manejo activo del tercer perodo incluye:

Uso de oxitocina Traccin controlada del cordn Masaje del fondo uterino

Asegurar que hayan suministros de oxitocina es prioritario

Reducir el riesgo de la hemorragia postparto

Retencin de la placenta Necesidad de oxitcicos teraputicos

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Referencias
Bamigboye A et al. 1998. Randomized comparison of rectal misoprostol with syntometrine for management of third stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 77: 178-181. Bullough CH, RS Msuku and l Karonde. 1989. Early suckling and postpartum haemorrhage: Controlled trial in deliveries by traditional birth attendants. Lancet 2 (8662): 522-525. Irons DW, P Sriskandabalan and CHW Bullough. 1994. A simple alternative to parenteral oxytocics for the third stage of labor. Int J Obstet Gynecol 46:15-18. Khan GQ et al. 1997. Controlled cord traction versus minimal intervention technique in delivery of the placenta: A randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 177( 4): 770-774.
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Referencias (continuacin)
McDonald S, W Prendiville and D Elbourne. 2000. Prophylactic syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. McDonald et al. 1993. Randomized controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrine in active management of third stage of labor. BMJ 307(6913):1167-1171.

Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:12951300.
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351( 9104): 693-99. World Health Organization (WHO). 1993. Stability of injectable oxytocics in tropical climates: Results of field surveys and simulation studies on ergometrine, methylergometrine, and oxytocin. WHO: Geneva.
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