Anemias en el Adulto Mayor

Dr. Fabin Madrigal Leer Especialista en Geriatra y Gerontologa

Generalidades
Definicin anemia OMS:
Hombre < 13 g/dl Mujer < 12 g/dl

Prevalencia EUA
Estudio NHANES III
11% mujeres 10.2% hombres (1)

Anemia no es consecuencia del envejecimiento

(1) AMJ of Med 2004, 116: 3s-10s

Generalidades
Ningn elemento celular en la medula sea disminuye con el envejecimiento (2) Que causa Hb-Hcto observada en adultos mayores?
Inflamacin Enfermedades cronicas Estado nutricional Factores hormonales
(2) AmJ Hematology 1985; 19:327

Clasificacin etiolgica de la Anemia

Perdidas sanguneas agudas o crnicas Destruccin excesiva de clulas rojas Dificultades para la produccin de clulas rojas 1. Dficit de sustancias esenciales para la eritropoyesis (a) Hierro (b) Vitamina B12 (c) Acido Flico (d) Vitamina C (e) Malnutricin Proteica (f) Deficiencia del grupo Heme

2. Alteraciones en la funcin medular

(a) Anemia aplasica (b) Mieloptisis (c) Mielodisplasia

Etiologa mas frecuente en adultos mayores

Enfermedades crnicas: Causa mas comn (3) :
Infeccin crnica Enfermedades inflamatorias Malignidad

Sin causa aparente (14-50%) (4) Dficit de hierro: Perdida sangunea aguda-crnica Dficit Vitamina B12
(3) JAGS 2003, 51 (2-9) (4) Gerontology 1992; 38, 111-117

Consideraciones en el adulto mayor

Aumento numero hemates:
Tabaquismo, obesidad, altitud y ejercicio

Volumen plasmtico

eritropoyesis:

Diurticos, antihipertensivos

Reposo en cama:
Fase inicial ADH/ Hb

Fases posteriores: eritropoyesis, masa eritrocitaria: menor demanda de oxigeno

Evaluacin clnica
La intensidad de los sntomas difieren en los adultos mayores con respecto a los jvenes Consultan muy tarde cuando los niveles de Hb son muy bajos Predominan hallazgos vasculares y cerebrales:
Disnea Edema maleolar Confusin Apata Depresin

Evaluacin clnica
Palidez difcil de valorar en la piel de los ancianos. Observar cambio de coloracin en mucosa oral y lengua Lengua depapilada y lisa-sensacin de quemazn en boca, son hallazgos frecuentes (5)
(5) Broklehurst, 6ta edicin

Anemia por deficit nutricional

Se observa dficit de Vitamina B12, hierro y Acido flico D.P.C Respuesta metablica a la liberacin de citoquinas y hormonas, aumento requerimientos de energa y protenas Estrs agudo anorexia:
Albumina baja Alteraciones hematopoyeticas

Anemia por deficit nutricional

La correccin de un estado de malnutricin mejora rpidamente la funcin hematopoyetica en adultos mayores hospitalizados (6) Niveles de albumina, prealbumina y transferrina son excelentes predictores de anemia (7) Correccin dficit nutricional: Hierro serico y CTF aumentados.
(6) JAm Coll nutrition 1982; 1:17 (7) Geriatric nutrition Chernoff 3era edicion

Anemia por dficit de hierro

Con el envejecimiento aumentan los depsitos de hierro (1200mg hombre, 300-800 mg mujer) Causa frecuente en pacientes hospitalizados no ambulatorios Siempre pensar en sangrado gastrointestinal:
Ferritina serica < 18mg/l en ausencia de anemia (sangrado oculto)

Anemia por dficit de hierro

Como evaluamos?
Anemia hallazgo tardo Ferritina/receptor transferrina. Gold standard (8) Retis bajos, reticulocitos hipocromicos Anemias mixtas: Ferritina <100, dar tratamiento con hierro

(8) ASH: Anemia in the elderly. AJ of hematology 2005

Los cuatro estadios del dficit de hierro

Estadio Hierro Medular Deplecin de hierro Dficit de hierro sin anemia Anemia Ferropenica temprana Anemia Ferropenica tarda Ausente Baja Bajo/ Ausente Ausente Baja Normal o levemente microcitica Microcitica Hipocromica Baja Normal Bajo Ferritina Serica Baja Morfologa de los hemates Normal

Diagnostico diferencial
Variables Anemia Ferropenica Ferritina TIBC <20 >72 Anemia de enfermedad crnica >100 <45

Depsitos de hierro

Ausentes

Presentes

Consecuencias del dficit tisular de Hierro

Tejido
Boca Esfago

Trastorno
Glositis, estomatitis angular. Redes premalignas

Estomago
Intestino delgado Uas Linfocitos Corazn Msculo

Gastritis atrfica
Mal absorcin Coiloniquia Funcin pobre/inmunodeficiencia Hipertrofia Menor resistencia y capacidad para el ejercicio

Neutrofilos Cerebro Metabolismo/Catecolamina

Mieloperoxidasa baja, menor destruccin bacteriana Enlentecimiento Hipotermia

Deficiencia B12 y Acido flico

Difcil distinguir entre ambas
Homocisteina aumentada en las dos Acido metilmalonico: normal en dficit por acido flico

Deficiencias patolgicas:
Alcoholismo Mal absorcin Dieta: Vegetarianos larga data Anemia perniciosa Sobrecrecimiento bacteriano Drogas:
Fenitoina, TMSMX, Omeprazol, Metformina

Deficiencia B12 y Acido flico

Falsos positivos dficit B 12:
Embarazo Altas dosis de vitamina C Mieloma mltiple Dficit Acido folico.

Niveles bajos de B 12: 10-15% de los ancianos. Solo 1-2% son anmicos por causa del deficit de B12. (9)
(9) ASH.Hematology 2003

Deficiencia B12 y Acido flico

Como evaluamos?
Diferentes estadios de anemia por deficit de B12 Niveles de homocisteina
Enf vascular prematura Deterioro cognitivo 10% enfermedad arterial coronaria en EEUU (10)

Sospecha de mal absorcion:

Test de Schilling
(10) JAMA 1992; 268:877-881

Propuesta de cuatro estadios del dficit de B12 Estadio Nivel B12 Metilmalonico y homocisteina 1. Balance negativo 2. Deplesion 3. Hematopoyesis con deficit B12 4. Anemia con deficit B 12 Bajo Alto Muchos Alto Bajo Bajo o normal Bajo Normal o alto Alto Ninguno Unos pocos Normal Normal Normal Normal Bajo o normal Normal Neutrofilos hipersegmentados Ninguno Normal Normal VCM Hemoglobina

Deficiencia B12 y Acido flico

Manifestaciones clnicas
Neuropsiquiatricas (antes de la anemia)
Demencia Psicosis Neuropatas perifricas

Gastrointestinales
Glositis Mal absorcin

Hematologicas
Anemia megaloblastica Pancitopenia

Anemia de la enfermedad crnica

Citoquinas proinflamatorias (rol importante):
Defecto produccin compensatoria de la eritropoyetina Influencia negativa en la absorcin y reciclaje del hierro (11)

Interleukina 6
Estimula produccin heptica del polipeptido hepcidin (regulador negativo de la absorcin y liberacin del hierro) (12)
(11) J.Clin.Invest, 2004; 113:1271-76 (12) Blood 2003; 102: 783-88

Anemia de la enfermedad crnica

Estudio CHIANTI (13):
Toscana Italia 1235 pacientes en total Relacin entre hemoglobina, marcadores inflamatorios, eritropoyetina y enfermedades crnicas

Anemia: 10.4% de casos (128/1235)

15,6% Anemia enf. Crnica 40,6% Anemia nutricional 36,7% Sin causa aparente 7% IRC

(13) AmJ of medicine. Vol 118. No. 11, Nov, 2005

Inflamacion, eritropoyetina y patogenesis de la anemia

18 16
Eritropoyetina (mU/ml)

14 12 10 8 6 4 2 0 0-1 2 3 4 0-1 2 3 4 Sin Anemia Con anemia

Poblacion total del estudio Bajo nivel de hierro circulante Deficiencia B12, hierro y Acido Folico, no insuf. renal No deficit de hierro, B12, Acido folico, insuficiencia renal

Anemia de la enfermedad crnica

A mayor inflamacin, < eritropoyetina (pacientes con anemia) A mayor inflamacin, > eritropoyetina (pacientes sin anemia). Hb: 13 Hiptesis:
Retroalimentacin negativa receptor eritropoyetina en la membrana del eritrocito Vida media disminuida del eritrocito en estados proinflamatorios.

Anemia causa no explicada

Mecanismos potenciales:
Cambios masa glbulos rojos

Sarcopenia
Menor utilizacin de O2

Alteraciones cualitativas-cuantitativas UFC Disminucin hormonas sexuales Polifarmacia Comorbilidades

Impacto de la anemia en el adulto mayor

Estudio Instituto nacional de Envejecimiento. Poblacion Duke
(14)

Aumento mortalidad en ambos gneros, periodo de 8 aos Disminucin en la actividad fsica y deterioro funcional en un periodo de 4 aos.

(14) AmJ of medicine, Vol 119. No 4, Abril 2006

Impacto de la anemia en el adulto mayor

Deterioro en la funcin cognitiva (15) (16)
Enfermedad Alzheimer Enfermedad vascular

Deterioro en pacientes con ICC (17)

Aumento en la mortalidad

(15) Ann.Epidemiology 1997; 7:219-224 (16) Neuroprotection. 1999; 10.2377-81 (17) American Heart journal, Marzo 2005

Tratamiento
Valoracin integral
Fin de la era de la enfermedad

Tratamiento farmacolgico Abordaje nutricional Control de enfermedades crnicas Mantener independencia funcional

Tratamiento
Anemia ferropenica:
Hierro: Dosis: 1 comp. TID VO 60 mg de Hierro por tableta Iniciar con 1 tableta e ir aumentando la dosis Alteran la absorcin:
Lcteos L dopa Ciproxina Levotiroxina

Niveles Hb-Hcto aumentan a los dos meses

Tratamiento
Acido flico:
1mg x da VO

Vitamina B12 (IM, VO, Gel intranasal)

Inicio: 1000 ug x da /1 semana
Vigilar por hipokalemia

1 dosis semanal x 4 semanas o hasta normalizar hematocrito Mensual de por vida

Respuesta al tratamiento
Correccin Hb-Hcto 1 mes Hipersegmentacion neutrofilos: 1 ao

Recomendaciones nutricionales

Anemia por dficit de Hierro

Consumo diario de:

Carnes rojas Hgado Yema de huevo Frijoles y garbanzos Vegetales de hojas verde oscuro (brcoli, espinacas, hojas de remolacha y hojas de mostaza) Alimentos animales 15% Alimentos vegeteles 3%

Absorcin del Hierro:

Anemia por dficit de Hierro

Acompae los alimentos con frutas y vegetales fuentes de vitamina C (Aumentan y facilitan la absorcin del hierro):

Ctricos, espinacas, tomate, pepino, coliflor.

Evite el consumo de alimentos fuentes de calcio (leche, queso, yogurt), as como caf y te, junto con aquellos fuentes de hierro disminuye la absorcin de dicho nutriente.

Anemia por dficit de B12 y folatos

Alimentos ricos en folatos y B12:

Vegetales de hojas verde oscuro (espinacas, brcoli entre otros) Leguminosas (frijoles, garbanzos, lentejas) Hgado Pescado y mariscos Queso, leche y huevos.

Conclusiones
Envejecimiento anemia Consecuencias medicas, funcionales, psquicas, y aumento de mortalidad En la evaluacin, dar nfasis a:
Estado nutricional Polifarmacia Alteraciones neurolgicas no explicadas Enf inflamatorias / neoplsicas Sangrados ocultos

Muchas Gracias!