CANCER CERVICO UTERINO

Centro Universitario Contra el Cncer

13 Feb 2013

Dr David Hernndez Barajas Oncologa Mdica

Epidemiologa
MUNDIAL
Segunda causa de muerte por cncer en mujeres Casos nuevos: 500,000 x ao Alta tasa: 70/100,000 Brasil, Colombia, India, Sureste de frica Baja tasa: 10/100,000 EEUU, China, Norte de frica, Medio Oriente
J Epidemiology and Biostatistics, 2001. Seminars in Surgical Oncol, 1999

Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo

Colposcopia. De Palo. 2 ed. 1998.

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO Un estudio de la OMS en 45 pases report que Mxico ocup el primer lugar en mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000. La tasa de muerte ms baja fue para Italia con 0.9/100,000.

Clnicas de Norte America , 1996

EPIDEMIOLOGIA
EE.UU.
Sexto lugar Am Cncer Society (1999): Prevalencia 9% 13,700 CaCU invasor 50,000 CaCU in situ 4,900 muertes 13.2 x 100,000 16.2 x 100,000 7.4 x 100,000

Variacion segn raza: Afroamericanas: Hispanas: Blancas:

Cncer J Clinic, 2001. Seminars in Surgical Oncol, 1999

EPIDEMIOLOGIA
MEXICO

Ao 1995 1998 1999 2000

Casos 15,749 19,506 20,458 21,550

Prevalencia 32.2 % 34.2 % 34.4 % 34.7%

Registro histopatolgico de Neoplasias en Mxico, 1999.

MORTALIDAD DE LAS 10 NEOPLASIAS MS FRECUENTES EN LA EDAD PRODUCTIVA, MXICO-1999

TUMOR MALIGNO Cuello del tero Mama Bronquios y pulmn Estmago Hgado y vas biliares Pncreas Colon Encfalo Sitios no especificados Ovario CASOS 2,958 2,439 2,163 2,053 1,341 1,026 861 741 725 706 % ** 12.41 10.23 9.07 8.61 5.63 4.3 3.61 3.11 3.04 2.96 TASA* 4.91 4.04 3.59 3.4 2.22 1.7 1.43 1.23 1.2 1.17

* Tasa por 100,000 habitantes de 15 a 64 aos ** Porcentaje con respecto a los casos en el grupo de edad Fuente: SEED. DGE, 1999

El cncer del cuello uterino constituye la primera causa

de muerte en la poblacin de 15 a 64 aos con 2,958 defunciones y 12.4 % del total. Registro Histopatolgico de Neoplasias. Mxico. 2000

Distribucin porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres

Tipo de neoplasia CaCu in situ Mama
CaCu Invasor Piel Ovario

Nmero de casos 11299 9563

9158 6405 1859

Porcentaje
19

16.1
15.4 10.8 3.1

Nuevo Len
RHNM 2000

FACTORES DE RIESGO
VPH

VPH RR 11 A 16.9
a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCu b) Infeccion por VPH es el principal factor de riesgo para CaCu. c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados dentro del genoma transformando las proteinas p53 y Rb
Holland cancer 2003

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

ALTO RIESGO 16, 18, 45 RIESGO INTERMEDIO 31, 32, 33, 35, 51, 52, 58 BAJO RIESGO 6, 11, 42, 43, 44
Oncologa ginecolgica. Piver. 2da Ed. 2000

FACTORES DE RIESGO Tabaquismo Fumadoras RR 3.42 Fumadoras pasivas RR 2.96

Oncologia Ginecolgica clnica. DiSaia. Ed. 2000

FACTORES DE RIESGO
Edad de incio de relaciones sexuales
<16 16-19 > 19 RR 16 RR 3 RR 1

Tiempo (aos) de inicio de relaciones sexuales posterior a la menarca

<1 1-5 6-10 >10 RR 26 RR 7 RR 3 RR 1

Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2001

FACTORES DE RIESGO Nmero de compaeros sexuales

Mas de 4 parejas RR 3.6 Ms de 1 pareja antes de los 20 aos RR7 Presencia de condiloma en pareja RR 3.2

Bajo nivel socioeconmico VIH RR11

Oncologia Ginecolgica clnica. DiSaia. Ed. 2000

CUADRO CLINICO Los sntomas estn relacionados con la extensin de la enfermedad 100% de las lesiones precursoras son asintomticas 70% IA 35% IB 8% II
Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, 2001. Oncologa clnica Ginecolgoca. Disaia. 2000

CUADRO CLINICO El primer sntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal Flujo ftido seroso, teido de sangre En los casos avanzados el dolor plvico y edema de miembros inferiores Sntomas generales: disminucin de peso, anemia, sndrome urmico
Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, 2001. Ginecologa. Novak. 2000.

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO
Depende de la extensin de la enfermedad: En lesiones tempranas son asintomticas En lesiones avanzadas: perdida de peso, ganglios inguinales o supraclaviculares, edema en MsIs, dolor abdominal.

Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, 2001. Oncologa clnica Ginecolgoca. Disaia. 1999

DATOS CLINICOS AL EXAMEN GINECOLOGICO

Cervix endurecido en etapa intermedias

En etapa avanzada lesin voluminosa, irregular, sangrante.
tero est fijo por infiltracin a la pared plvica.
Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, 2001. Oncologa clnica Ginecolgoca. Disaia. 1999

PATRONES DE DISEMINACION
Extensin directa es la principal va de diseminacin Diseminacin ganglionar se presenta de manera ordenada Diseminacin hematgena es un evento terminal y los rganos ms afectados son: pulmn, hueso, hgado y cerebro.

PPO V. De Vita. Ed. 2001

METODOS DIAGNSTICOS Citologa Colposcopa Biopsia Conizacin

Oncologa clnica Ginecolgoca. Disaia. 1999

Citologa

METODOS DIAGNOSTICOS CITOLOGIA

Sensibilidad 78% Especificidad 96-99% Valor predictivo 79% Falsos negativos 10-15% Las mujeres que nunca se han realizado una citologa diagnstica tienen un RR 3-10
Colposcopia. De Palo. Ed. 1998

NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA

Citologa inicial Inicio a los 18 aos o IVSA

mujeres alto riesgo

mujeres bajo riesgo Citologa inicial (-) Despues de 3 anuales (-)

Citologa inicial (-) Anual

cada 3 aos

Exposicin DES

in utero

Iniciar a los 14 aos, menarca, IVSA, c/6 o 12 meses. Cada 3 aos

Cada 3 meses x 2 aos

Post histerectoma (benigno) Posterior Tx NIC o Ca invasor)

Cada 6 meses x 3 aos

Posteriormente cada ao

De Vita 6ta. Ed, 2001.

CITOLOGIA ANORMAL
Colposcopia Biopsia dirigida Legrado Endo-Cervical

Protocolos Bethesda 2001

Biopsia

Colposcopa

http://www.cancerquest.org/images/CancerByType/pics/cervix_cin123.jpg

CNCER CERVICOUTERINO

-NIC 1: Lesin de bajo grado; cambios celulares atpicos menores; tercio inferior del epitelio = NO PRECURSOR DE CNCER/VPH BAJO RIESGO -NIC 2: Lesin de grado alto; cambios afectan los dos tercios inferiores; Displasia Moderada = PRECNCER -NIC 3: Lesin de grado alto; cambios afectan ms de dos tercios inferiores, hasta todo; (Ca in situ antes) = PRECNCER

Abed Z, O'Leary M, Hand K, et al. Cervical screening history in patients with early stage carcinoma of the cervix. Ir Med J 2006; 99:140.

Mtodos Diagnsticos Conizacin

METODOS DIAGNSTICOS CONIZACIN

INDICACIONES Sospecha de microinvasin o invasin cuestionable en una biopsia dirigida Lesin de alto grado que se extiende al conducto cervical Sospecha de adenocarcinoma Disociacin citologa-histologa
Colposcopia. De Palo. Ed. 1998

PATOLOGIA
Clasificacin histolgica del CaCu
Carcinoma de clulas escamosas 80-85%
No queratinizante Queratinizante Verrucoso Linfoepitelioma
Cancer. Principles and Practice of oncology De Vita 6ta. Ed, 2001.

PATOLOGIA
Clasificacin histolgica del CaCu Adenocarcinoma 15 a 20%
Mucinoso (endocervical, intestinal) Endometroide Bioglandular Adenoma maligno Clulas claras
Cancer. Principles and Practice of oncology De Vita 6ta. Ed, 2001.

PATOLOGIA
Clasificacin histolgica del CaCu Otros
Adenoescamoso Celulas vidriosas Adenoide qustico Clulas pequeas
Cancer. Principles and Practice of oncology De Vita 6ta. Ed, 2001.

REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO

Carcinoma epidermoide 91.5% Adenocarcinoma 3.7% Adenoescamoso 1.7%

Registro histopatolgico de Neoplasias en Mxico, 2000

ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO

ESTADIFICACIN:
Tis IA1 IA2 IB1 IB2 IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB Carcinoma in situ invasin estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensin superficial invasin estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup. lesin clnicamente visible de 4 cm o menos lesin clnicamente visible con mas de 4 cm. tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametrios tumor invade los parametrios sin llegar a pared plvica tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared plvica tumor invade la pared plvica o causa hidronefrosis o disfunsin renal tumor invade mucosa de vejiga o recto metstasis a distancia

PPO V. DeVita 2000

Etapificacin

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Todos los estadios

Rutina de laboratorio general
Biometria hemtica Qumica sangunea General de orina Tele de torax

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estadio clnico IB2 II Estudios sugeridos Urografa excretora para lesiones en barril Urografa excretora Cistoscopa Urografa excretora Cistoscopa Recto sigmoidoscopa

III y IV

ESTADIFICACION QUIRURGICA

Averette y col.:

Discrepancia en 38% entre estadificacion clnica y quirrgica

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

17.3-38.5% 21.9-71-5% 42.9-89.5% 37.5-66.7%

Shingleton, 1995

TAC

PET-scan

INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS GANGLIOS LINFATICOS EN FUNCION DEL ESTADIO

ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS POSITIVOS

Ca In Situ IA1 IA2

0 0.6 4.8

0 O <1

IB
IIA IIB III

15.9
24.5 31.4 44.8

2.2
11 19 30

IVA

55

40
M.D. Anderson. Oncologa. 2da. Ed. 2000

FACTORES DE PRONOSTICO
Histologia del tumor Tamao tumoral Paciente con enfermedad avanzada o en barril Extensin a parametrios Metstasis a ganglios linfticos
Oncologa clnica Ginecolgoca. Disaia. 1999

FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLO

Edad Estado ganglionar Tamao tumoral Profundidad de la invasin al espacio linfo-vascular Grado de diferenciacin Presencia o ausencia de queratinizacin
Cncer J Clinic, 2001. Seminars in Surgical Oncol, 1999

FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES NO CONFINADOS A CUELLO

edo ganglionar Etapa clnica Tipo Histolgico HIV
Cncer J Clinic, 2001. Seminars in Surgical Oncol, 1999

TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS EN FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO

ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90% ADENOCARCINOMA 70%-75%
EPIDERMOIDE 45%-80% ADENOCARCINOMA 30-40% EPIDERMOIDE 60% ADENOCARCINOMA 20-30% EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO <15% M.D. Anderson. Oncologa. 2da. Ed. 2000

ESTADIOII

ESTADIOIII

ESTADIO IV

SOBREVIDA A 5 AOS SEGUN ESTADIO CLINICO I II III IV 75 A 90% 50 A 70% 30 A 35% 10 A 15%

M.D. Anderson. Oncologa. 2da. Ed. 2000

Tratamiento del Cancer CervicoUterino

OPCIONES DE TRATAMIENTO Terapia con lser Conizacin Crioterapia Ciruga Radioterapia Quimioterapia

ETAPA CLINICA 0
Terapia con Lser Conizacin Crioterapia Histerectoma Braquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)

Biopsia por conizacin

Conizacin

Histerectoma

ETAPA CLINICA IA
Conizacin (invasin < 3 mm) Histerectoma total (invasin >3mm) Histerectoma radical (invasin 3-5 mm) Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)

TRATAMIENTO EC IB

Tratamiento estndar HTA+Linfadenectomia P Bilateral Radioterapia (RTX + Braquiterapia) Radioterapia Post operatoria Quimioterapia y radioterapia concomitante

NCI, agosto 2002, IJROBP 53, 5, 2002, JCO, 18, 8, 2000; PPRO Prez 1998, IJROBP 53; 3, 2002, Hoskins 2000

TRATAMIENTO EC II
Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia) HTA+LPB Radioterapia post operatoria QT/RT concomitante
NCI, agosto 2002, JCO 18, 8, 2000, IJROBP 53, 5, 2002, Hoskins 2000, PPRO Prez 3era. ed. 1998

TRATAMIENTO EC II-B, III, IVA

Estandar: Radioterapia (RTX + Braquiterapia) QT/RT concomitante

NCI, agosto 2002, PPRO, Prez 1998, JCO, 18, 8, 2000, Hoskins 2000

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

Todas las Etapas Clinicas pacientes EC tempranas con contraindicacin mdica para Cx Adenocarcinomas Post operatoria

MODALIDADES DE RT
RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos comunes y para-aorticos BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA: usada para tratar enfermedad central (cervix, vagina, parametrios medios)

Radioterapia

Braquiterapia

DOSIS:
EC: IA IB1 IB2 IIA IIB III-IV IB-IIA barril 60-70 Gy 75-80 Gy 75-80 Gy 85-90 Gy 85-95 Gy 85-95 Gy

PPRO, Prez 1998, De Vita 2001,

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna contra el VPH

Vacuna del VPH

Eficacia del 100% en la prevencin de lesiones relacionadas al VPH 16, 18 Buena persistencia de anticuerpos por 7 aos Aceptable perfil de seguridad Utilizada en Mxico desde el 2009 Prevencin del 70% de los casos.

Caso Clnico

Caso Clnico
Mujer de 44 aos ,con IVS a los 13 aos de edad, con 4 parejas sexuales,4 hijos vivos(paridad satisfecha),tabaquismo.Acude asintomtica por primera vez a toma de citologa vaginal,que se reporta (+) para clulas neoplsicas. A la exploracin ginecolgica: sin lesin macroscpica visible, ni masa palpable.

Caso Clnico
Cules son los factores de riesgo?

Caso Clnico
Mujer de 44 aos,con IVS a los 13 aos de edad, con 4 parejas sexuales,tabaquismo, 4 hijos vivos (paridad satisfecha), que acude asintomtica por primera vez a toma de citologa vaginal,que se reporta (+) para clulas neoplsicas. A la exploracin ginecolgica sin lesin macroscpica visible, ni masa palpable.

Caso Clnico
Cul es la sensibilidad y especificidad del PAP?

Caso Clnico
METODOS DIAGNOSTICOS CITOLOGIA
Sensibilidad 78% Especificidad 96-99% Valor predictivo 79% Falsos negativos 10-15% Las mujeres que nunca se han realizado una citologa diagnstica tienen un RR 3-10
Colposcopia. De Palo. Ed. 1998

Caso Clnico
Qu mtodo diagnstico se requiere para corroborar la histologa?

Caso Clnico CITOLOGIA ANORMAL

Colposcopia Biopsia dirigida Legrado Endo-Cervical
Protocolos Bethesda 2001

Caso Clnico
qu tipo histolgico esperara en el reporte de patologa?

Caso Clnico
Carcinoma epidermoide 91.5% Adenocarcinoma 3.7% Adenoescamoso 1.7%

Registro histopatolgico de Neoplasias en Mxico, 2000

Caso Clnico
Cul es la mejor forma de estadificacin? a) TAC b) RMN c) PET-SCAN d) Ecografa plvica e) Clnica

Caso Clnico
Cul es la mejor forma de estadificacin? a) TAC b) RMN c) PET-SCAN d) Ecografa plvica e) Clnica

Caso Clnico
A qu etapa clnica corresponde?

Caso Clnico
ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO ESTADIFICACIN:
Tis IA1 IA2 IB1 IB2 IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB Carcinoma in situ invasin estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensin superficial invasin estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup. lesin clnicamente visible de 4 cm o menos lesin clnicamente visible con mas de 4 cm. tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametrios tumor invade los parametrios sin llegar a pared plvica tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared plvica tumor invade la pared plvica o causa hidronefrosis o disfunsin renal tumor invade mucosa de vejiga o recto metstasis a distancia

PPO V. DeVita 2000

Caso Clnico
Cul es el tratamiento de eleccin?

Caso Clnico ETAPA CLINICA IA

Conizacin (invasin < 3 mm) Histerectoma total (invasin >3mm) Histerectoma radical (invasin 3-5 mm) Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)

Gracias Por Su Atencin