CRITERIOS DE CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA NEUROSIS

Fuente:
Dr. Jorge Corbelle , Docente Autorizado

Prof. Lic. Dennis Hernndez

Facultad de Medicina U.B.A. UDH Durand

William Cullen: Comenz a utilizar el trmino neurosis en el curso de nosologa que dio en Edimburhgo a estudiantes de Medicina en 1766. El trmino aparece en una primera edicin en latn de este curso aparecida en 1769. En la edicin en ingls Elementos de medicina prctica (1777.1784), ocupa definitivamente un lugar en lenguaje mdico corriente:
Me propongo comprender bajo esta denominacin de neurosis o enfermedades nerviosas todas las afecciones contra natura del sentimiento o del movimiento, en que la pirexia no constituye una parte de la enfermedad primitiva y a todas aquellas que no dependen de una afeccin tpica de los rganos, sino de una afeccin ms general del sistema nervioso y de las potencias del sistema de las que dependen ms especialmente el sentimiento y el movimiento. He establecido una clase de estas enfermedades con el ttulo de neurosis. [...] Las he clasificado en cuatro rdenes con los nombres de comata (interrupcin o supresin de la conciencia o de la motricidad como la apopleja y las parlisis), adynamia (sncope, dispepsia, hipocondra), spasmi (ttanos, epilepsia, mal de San Vito, palpitaciones, disnea, asma, tos ferina, clico, diarrea, diabetes, histeria, hidrofobia) y vesaniae (mana y melancola).

El sufijo osis del trmino neurosis sobrentiende la nocin de afeccin lenta y crnica (itis hace referencia a enfermedades agudas) del sistema nervioso, sin fiebre. Tambin supone una afeccin somtica cuya etiologa fsica, corporal, es evidente en el primer grupo y progresivamente se hace menos evidente, como alejndose de la causalidad puramente fsica. Phillippe Pinel: En su Nosographie philosophique (1810), Pinel utiliza la misma clasificacin pero invirtiendo el orden de mencin de las cuatro clases. La vesana o extravos del espritu no febriles ocup el primer lugar en una clasificacin al estilo de la de Linneo: Clase I: Fiebres. Clase II: Flegmasas. Clase III: Hemorragias. ClaseIV: Neurosis. Orden I: Vesanas. Gnero XLV Hipocondra (y otros gneros asu vez con especies) Orden II: Espasmos. (con los gneros: convulsiones, epilepsia, histeria y ttanos) Orden III: Anomalas nerviosas locales. (gneros: astenia muscular, neurosis de los rganos de la voz, etc.) Orden IV: Afecciones comatosas. (gneros: apopleja, catalepsia, narcotismo, etc.) Las investigaciones anatmicas: Esta clasificacin fue violentamente atacada por Broussais y la Escuela de los Antomo-patlogos que por influencia de la frenologa, buscaban una localizacin lesional orgnica a cualquier trastorno nervioso: la neuralgia tena que ser causada siempre por neuritis, la histeria por una afeccin teroovrica, la epilepsia por una inflamacin cerebral, etc. Estas investigaciones antomo-patolgicas permitieron identificar afecciones neurolgicas: Mal de Parkinson, Esclerosis lateral amiotrfica (descrita definitivamente por Charcot). Los descubrimientos no agotaron la gran clase de las Neurosis. Postel J., Qutel C. : Nueva historia de la psiquiatra. F.C.E. 2000 Bercherie P.: Los fundamentos de la clnica. Manantial. 1986

A. Axenfeld: En su Trait des nvroses (1883) expresa: [...] toda clase de neurosis tiene como fundamento una concepcin negativa; sta naci el da en que la antoma patolgica, encargada de explicar las enfermedades por la
alteracin de rganos, se encontr frente a un cierto nmero de estados morbosos cuya razn de ser no alcanzaba a comprender. Hasta el punto de que, sabiendo, poco ms o menos, qu es lo que no son las neurosis, ignoramos, en cambio, qu es lo que son en realidad.

Las neurosis quedan definidas como: estados morbosos, apirticos, sin lesin precisa, que no acarrean cambios profundos ni definitivos y cuya evolucin es difcil de predecir, por no decir imprevisible. Jean-Martin Charcot (1825-1893) y la Salptrire: Ante el fracaso de la anatoma patolgica en el caso de las neurosis, se postula una afeccin funcional. Charcot es quien trat en particular de precisar los trastornos funcionales de la histeria A. Foville haba propuesto una localizacin fisiolgica y no anatmica. Raymond (discpulo de Charcot) en su artculo Nvrose et psycho-nvrose reconoce que las neurosis eran enfermedades sin lesiones conocidas, pero que modificaciones cerebrales de orden qumico o fsico podan ser la etiologa de esas enfermedades que su maestro haba calificado de dinmicas o funcionales para distinguirlas de las enfermedades neurolgicas orgnicas. Sin embargo reconoce que en un plano ms concretamente clnico parecen provenir de perturbaciones en esencia psicolgicas, al menos en el nivel de los sntomas que, en lo esencial, tienen que ver con funciones psquicas:
[...] Si las modificaciones del carcter y de la moral han sido sealadas, desde hace muchsimo tiempo, entre los sntomas de las grandes neurosis, slo en poca relativamente reciente los neurlogos y los alienistas se han interesado, de manera ms particular, en el estudio profundo de los trastornos psquicos: impresionabilidad, toda clase de extravagancias, debilidad de la atencin y de la voluntad, tendencias hipocondracas y melanclicas, delirios ms o menos acentuados, etc. Numerosos trabajos, dedicados al estado mental en las diferentes neurosis, han tenido como resultado poner de relieve la perturbacin del sentimiento y de la inteligencia, y hoy se admite por lo general que el elemento psquico desempea el papel primordial en las grandes neurosis.

En funcin de esta psicognesis reconocida en los hechos clnicos aunque no en la teora patognica, Raymond propone utilizar el trmino psiconeurosis en lugar del de neurosis. Pero este trmino en la psiquiatra alemana (Krafft-Ebing en particular) abarcaba el campo de las psicosis, es decir, de las antiguas vesanas.

Postel J., Qutel C. : Nueva historia de la psiquiatra. F.C.E. 2000 Bercherie P.: Los fundamentos de la clnica. Manantial. 1986

MODELOS EXPLICATIVOS:

Etiolgico: lesin orgnica hallada en la autopsia; microorganismos causantes de la enfermedad (ejemplos paradigmticos: treponema pallidum, virus de la poliomielitis).
Patognico: En ausencia de lesiones anatmicas caractersticas (como en el caso de la parlisis

general) el supuesto es que una enfermedad quedaba definida por la evolucin y que a evolucin idntica, causa idntica. Por lo cual la trascendencia de los signos y sntomas retroceden en importancia y se consideran las condiciones de aparicin, la evolucin y la terminacin.

Escuela francesa Falret (1864) [Bayle (1822)]

Escuela alemana Kraepelin (1886)

[Kahlbaum (1863)]

Y la idea de base contina de la siguiente manera: ... Hasta tanto se superen nuestras limitaciones acerca del conocimiento de las causas.
Pull C.B., Guelfi J.D., Pull M.-C.: Critres diagnostiques en psychiatrie. Encycl.Md.Chir., Psychiatrie, 1995. Lantri-Laura G. : Principales thories dans la psychiatrie contemporaine. Encycl.Md.Chir., Psychiatrie, 2004.

Los autores se percataron del carcter heterogneo de las afecciones clasificadas bajo la denominacin de neurosis.
De esta amalgama se desprenden progresivamente afecciones en las cuales se supone con fundamento la existencia de una lesin del sistema nervioso (epilepsia, enfermedad de Parkinson, corea) ... Por otro lado, en la frontera mvil que lo separa de las enfermedades mentales, el grupo de las neurosis tiende a anexionarse cuadros clnicos (obsesiones, fobias) que algunos autores todava clasificaban entre las psicosis, las demencias o los delirios.

Laplanche J., Pontalis J.B.: Diccionario de Psicoanlisis (Neurosis)

El trmino neurosis fue creado por William Cullen durante la segunda mitad del siglo XVIII, y atestigua la renovacin de la mirada clnica que le daba prioridad a la diseccin de cadveres y por lo tanto a la observacin "directa" y post mortem de los rganos afectados por las diversas patologas. De all la idea de crear una palabra genrica para designar el conjunto de afecciones de la sensibilidad y la motricidad sin fiebre y sin relacin con algn rgano.

De tal modo naci la definicin moderna de la neurosis, que por la va negativa permiti construir una nosografa excluyendo de su campo el mbito de las enfermedades para las cuales la nueva medicina anatomopatolgica no encontraba explicacin orgnica. Philippe Pinel retom muy pronto el trmino y, un siglo ms tarde, Jean Martin Charcot lo populariz, haciendo de la histeria una enfermedad funcional (y por lo tanto una neurosis), mientras que su alumno Pierre Janet se orientara hacia la idea de una pura causalidad psquica. En la terminologa de Janet, que iba a marcar a todos los clnicos franceses del perodo de entreguerras, la neurosis pasaba a ser una enfermedad de la personalidad, caracterizada por conflictos psquicos que perturbaban las conductas sociales. Janet distingua dos tipos de neurosis: la histeria, en la cual haba una retraccin del campo de la conciencia, y la psicastenia, en la que se pona de manifiesto un debilitamiento de la funcin de adaptacin a la realidad.
Despus de su encuentro con Charcot, Freud comenz a definir tambin la histeria como una neurosis, pero con una perspectiva totalmente distinta de la de Janet. Desprendi definitivamente a la histeria de la conjetura uterina, asocindola a una etiologa sexual y un enraizamiento en el inconsciente. En adelante, y despus de la publicacin de Estudios sobre la histeria en 1895, la histeria en el sentido freudiano se convirti en el prototipo de la neurosis como tal para el discurso psicoanaltico. Qued definida como una enfermedad nerviosa en la cual haba intervenido en primer lugar un trauma. De all la idea defendida por Freud de que los pacientes afectados de neurosis histrica, en general mujeres, haban sufrido abusos sexuales en la infancia. Despus del abandono en 1897 de esta teora llamada de la seduccin, la neurosis pas a ser una afeccin ligada a un conflicto psquico inconsciente de origen infantil, con una causa sexual. Resultaba de un mecanismo de defensa contra la angustia, y de una formacin de compromiso entre esa defensa y la posible realizacin de un deseo.
Roudinesco E., Plon M.: Diccionario de Psicoanlisis

Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parlisis motrices orgnicas e histricas. Freud S. (1893 [1888-93])
Quelques considrations pour une tude comparative des paralysies motrices organiques et hystriques

Charcot, de quien fui alumno en 1885 y 1886, tuvo en esa poca la deferencia de confiarme la realizacin de un estudio comparativo de las parlisis motrices orgnicas e histricas, basada en las observaciones de la Salptrire, que pudiera servir para aprehender algunos caracteres generales de la neurosis y conducir a una concepcin sobre la naturaleza de esta ltima. Ser preciso empezar con algunas puntualizaciones (que por otra parte son comnmente admitidas) sobre las parlisis motrices orgnicas. La clnica nerviosa reconoce dos clases de parlisis motrices, la parlisis perifero-espinal (o bulbar) y la parlisis cerebral. Esta distincin est perfectamente de acuerdo con los datos de la anatoma del sistema nervioso; ellos nos muestran que en el trayecto de las fibras motrices conductoras hay slo dos segmentos: el primero va de la periferia hasta las clulas de los cuernos anteriores de la mdula, y el segundo se dirige de all hasta la corteza cerebral. La nueva histologa del sistema nervioso, fundada en los trabajos de Golgi, Ramn y Cajal, Klliker, etc., traduce ese hecho con estas palabras: el trayecto de las fibras de conduccin motrices est constituido por dos neuronas (unidades nerviosas clulo-fibrilares) que se encuentran y entran en relacin en el nivel de las clulas llamadas motrices de los cuernos anteriores. He aqu la diferencia esencial, en clnica, entre esos dos tipos de parlisis: La parlisis perifero-espinal es una parlisis dtaille, la parlisis cerebral es una parlisis en masse. Para obtener esta difcil explicacin es preciso atender por cierto a la naturaleza de la lesin. En las parlisis orgnicas, la naturaleza de la lesin desempea un papel secundario; ms bien son su extensin y su localizacin las que, en las condiciones estructurales dadas del sistema nervioso, producen los caracteres de la parlisis orgnica que hemos registrado. Cul podra ser la naturaleza de la lesin en la parlisis histrica, que por s sola domina la situacin, con independencia de la localizacin, de la extensin de la lesin y de la anatoma del sistema nervioso? Charcot nos ha enseado que muy a menudo ella es una lesin cortical, pero puramente dinmica o funcional. He ah una tesis cuyo lado negativo se comprende bien: equivale a afirmar que en la autopsia no se hallarn cambios tisulares apreciables. Pero desde un punto de vista ms positivo, su interpretacin no est en modo alguno libre de equvocos.

En efecto, qu es una lesin dinmica? Estoy bien seguro de que muchos de los que leen las obras de Charcot creen que la lesin dinmica es una lesin de la que ya no se encuentra la huella en el cadver, como un edema, una anemia, una hiperemia activa. Pero, aunque no persistan necesariamente tras la muerte, aunque sean leves y fugaces, esas son genuinas lesiones orgnicas. Es necesario que las parlisis producidas por las lesiones de este orden compartan en un todo los caracteres de la parlisis orgnica. El edema, la anemia, no podran producir la disociacin y la intensidad de las parlisis histricas, como tampoco pueden hacerlo la hemorragia y el ablandamiento. La nica diferencia sera que la parlisis por el edema, por la constriccin vascular, etc., debe ser menos duradera que la parlisis por destruccin del tejido nervioso. Todas las otras condiciones les son comunes, y la anatoma del sistema nervioso determinar las propiedades de la parlisis tanto en el caso de anemia fugaz cuanto en el caso de anemia permanente y definitiva. Yo afirmo, por el contrario, que la lesin de las parlisis histricas debe ser por completo independiente de la anatoma del sistema nervioso, puesto que la histeria se comporta en sus parlisis y otras manifestaciones como si la anatoma no existiera, o como si no tuviera noticia alguna de ella. Toma los rganos en el sentido vulgar, popular, del nombre que llevan: la pierna es la pierna, hasta la insercin de la cadera; el brazo es la extremidad superior tal como se dibuja bajo los vestidos. No hay razn para reunir parlisis del brazo y parlisis de la cara. La histrica que no sabe hablar carece de motivo para olvidar su comprensin de la lengua, puesto que afasia motriz y sordera verbal no tienen ningn parentesco segn la nocin popular, etc. Yo no puedo menos que adherir plenamente en este punto a las concepciones que Janet ha formulado en los ltimos nmeros de Archives de Neurologie; las parlisis histricas constituyen la prueba de ello, lo mismo que las anestesias y los sntomas psquicos. Intentar, por ltimo, desarrollar cmo podra ser la lesin que es causa de las parlisis histricas. [...] para ello no pido ms que se me permita pasar al terreno de la psicologa, ineludible cuando uno se ocupa de la histeria. Afirmo, con Janet, que es la concepcin trivial, popular, de los rganos y del cuerpo en general la que est en juego en las parlisis histricas, as como en las anestesias, etc. La lesin de la parlisis histrica ser, entonces, una alteracin de la concepcin {representacin}; de la idea de brazo, por ejemplo.

Freud utiliz el trmino NEUROSIS para: 1. Describir un conjunto de sntomas. 2. Indicar una etiopatogenia: a) los conflictos inconcientes (la teora sexual infantil - Complejo de Edipo - las 2 teoras pulsionales - la teora de la libido) provocan angustia; b) se ponen en marcha mecanismos de defensa (conciente-inconcientes); c) Los tipos de mecanismos de defensa que se ponen en juego estn vinculados con las etapas del desarrollo sexual infantil (etapas del desarrollo del aparato psquico del individuo - preedpicas y edpicas) d) los sntomas constituyen un resultado final denominado transaccin por la cual el individuo por un lado, que es el que se nos presenta como evidente para todos, padece; y por el otro lado, que se puede hacer evidente durante el proceso psicoanaltico, el individuo obtiene un beneficio secundario.

1915

Neurosis actuales

Psiconeurosis de transferencia narcisistas

la libido est retirada sobre el yo.

su origen no debe buscarse en conflictos infantiles, sino en la falta o inadecuacin de la satisfaccin sexual genital

la libido est desplazada sobre objetos reales o imaginarios.

1924
Freud S. (1924) (Neurosis y psicosis)

Neurosis actuales

neurosis

neurosis narcisistas
melancola (mana)

psicosis

Cuadro tomado de : Laplanche J., Pontalis J.B.: Diccionario de Psicoanlisis

DSM-II (1968)

CIE-10 (1992)
F40-F49 Trastornos neurticos, secun darios a situaciones estresantes y somatomorfos. F40 T. de ansiedad fbica
F40.0 Agorafobia sin T. de pnico con T. de pnico F40.1 Fobias sociales F40.2 Fobias especficas

DSM-IV (1994)
Trastornos de ansiedad
300.01 T. de pnico sin agorafobia 300.21 T. de pnico con agorafobia 300.22 Agorafobia sin antec de pnico 300.29 Fobia especfica 300.23 Fobia social 300.3 T. obsesivo-compulsivo 309.81 T. por estrs postraumtico 308.3 T. por estrs agudo 300.02 T. de ansiedad generalizada 293.89 T. de ansiedad por enf. Mdica -----.--- T. de ansiedad por sustancias 300.00 T. de ansiedad no especificado

Neurosis fbica

Neurosis de ansiedad
Neurosis depresiva Neurosis obsesivo-compulsiva

F41 Otros T. de ansiedad

F41.0 T. de pnico F41.1 T. de ansiedad generalizada F41.2 T. Mixto ansioso depresivo

F42 T. Obsesivo-compulsivo F43 Reacciones a estrs y T. adaptacin

F43.0 Reaccin a estrs agudo F43.1 T. de estrs post-traumtico

Trastornos del estado de nimo Trastornos adaptativos Trastornos disociativos

300.12 Amnesia disociativa 300.13 Fuga disociativa (psicgena) 300.14 T. de identidad disociativo (antes T. de personalidad mltiple) 300.6 T. de despersonalizacin

Neurosis histrica

F44 T. Disociativos (de conversin)

F44.0 Amnesia disociativa F44.1 Fuga disociativa F44.2 Estupor disociativo F44.3 T. de trance y de posesin F44.4 T. disociativos de la motilidad F44.5 Convulsiones disociativas F44.6 Anestesias disociativas F44.8 Otros T. Disociativos Sindr. de Ganser T. de personalidad mltiple

F45 T. Somatomorfos
F45.0 T. de somatizacin F45.2 T. Hipocondraco F45.3 Disfuncin vegetativa somatom

Trastornos somatomofos
300.81 T. de somatizacin (F45.0) 300.82 T. Somatomorfo indif. (F45.1) 300.11 T. de conversin (F44.x) -----.-- T. por dolor (F45.5) 300.7 Hipocondra (F45.2) 300.7 T. Dismrfico corporal (F45.2)

Neurosis neurastnica

F48 Otros trastornos neurticos

F48.0 Neurastenia F48.1 T de desperson-desrealizacin

CRITERIOS DE CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA

Dr_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _

El captulo V (F) de la CIE-10 (Organizacin Mundial de la Salud, 1992) adopta el procedimiento clasificatorio de criterios diagnsticos, proponiendo criterios explcitos y algoritmos como fuera inicialmente construdo por la Escuela de Saint-Louis en la dcada de los 70 y tomado por el DSM (American Psychiatic Association). Sin embargo hay diferencias, en ocasiones mnimas, en ocasiones importantes, respecto de la clasificacin estadounidense, debido a que reposa en datos, tradiciones, opiniones marcadamente ms internacionales. La CIE-10 est elaborada por expertos de practicamente todos los paises del mundo. La diferencia principal entre la criteriologa del DSM y de la CIE-10 concierne a que concretaamente a la posicin adoptada por la clasificacin estadounidense, la de la Organizacin Mundial de la Salud reserva el procedimiento de los criterios diagnsticos al slo dominio de la investigacin y respetando al psiquiatra en su ejecicio clnico.

LOS CRITERIOS CLASIFICATORIOS ESTRICTOS, CLAROS, FCILMENTE COMPARTIBLES ENTRE INVESTIGADORES, SON NECESARIOS, INDISPENSABLES PARA LOS PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN ... PERO NO SON LA CLNICA PSIQUITRICA. EL PELIGRO ES QUE LA CLNICA SEA DESPLAZADA POR LOS CRITERIOS UTILIZADOS EN LA INVESTIGACIN. SE TRATA DE CONSTRUIR UN ENTRE MASIFICACIN NORMATIVA CLARAMENTE ANTICLNICA-ANTIARTEMDICO Y UN INDIVIDUALISMO MARGINALISTA ANTICENTFICO.