TRATAMIENTO

Tratamiento de las neumonas comunitarias

curacin espontneamente

fracaso respiratorio y la muerte

La 1ra determinacin esta en optar por una asistencia extrahospitalaria o ingresar al enfermo incluso a UCI, con o sin ventilacin asistida

La hospitalizacion deber recomendarse en los pacientes graves con distres respiratorio o cianosis central, que puedan sufrir una evolucin complicada(> 70 aos, con enfer. Asociadas con isquemia cardaca) En cualquier edad con una enfermedad basal que empeora por su neumona o en pacientes inmunodeprimidos.

Las indicaciones para la intubacin y ventilacin asistida son: Incapacidad para mantener una adecuada oxigenacin arterial (PO2 > 50-60mm Hg)

LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS : Fisioterapia y otras acciones semejantes, estimulo de las defensas e inmunidad y tratamiento antibitico.

En una neumona es fcil que se acumulen secreciones, tanto por su elevada produccin como por la incapacidad de la funcin mucocilar y la tos. Si se retiene es probable que disminuya la ventilacin de algunas reas y se desarrolle una HIPOXEMIA o una ATELECTASIA.

La aspiracin mediante un catter intra traqueal puede ocasionar complicaciones graves como: traumatismo de tejidos, laringoespasmos e incluso hipoxia.

La terapia antibitica se establece habitualmente de forma emprica. Ello se debe a la imposibilidad de acceder al diagnostico por identificacin microbiana en alrededor de la mitad de los casos

Debemos basarnos en los criterios clnico- microbiolgicos y en el conocimiento de la microbiologa del rea , tanto e cuanto a los principales microorganismos productoras de neumonias como de sus sensibilidades.

En una primera aproximacin trataremos de saber si es un cuadro clnico tpico o atpico. Estos suelen estar producidos por virus, L.pneumonia Chlamydia spp, Coxiella burnetti y en especial M. neumoniae

Neumona tpica

Neumona tpica o atpica

Beta-lactamico con inhibidor de betalactamasas

Beta-lactamico con inhibidor de betalactamasas

O Cefalosporina de 2 generacin

O Cefalosporina de 2 generacin + Eritromicina

Claritromicina o Azitromicina

Claritromicina o Azitromicina

Si la neumona fuera claramente tpica no seria necesaria la inclusin de eritromicina en el tratamiento . La eficacia de eritomicina solo esta esta algo mas limitada al carecer de efecto sobre H. influenzae y poseer menos actividad sobre S. pneumonia

Tratamiento de las neumonas nosocomiales

Entre las neumonas nosocomiales se incluye el aporte de oxigeno, los farmacos con actividad inotropica. el empleo de antimicrobianos tiene que basarse en el conocimiento de cuales son los principales microorganismos aislados en sta enfermedad y los mas habitualmente identificados en muestro hospital.

Prevencin
La principal prevencin ser impedir el contacto con las secreciones orofaringeas y respiratorias de los enfermos que puedan transmitir la infeccin a otros candidatos a padecerla. Se debe efectuar con rapidez una encuesta epidemiolgica que nos conduzca a establecer su origen y eliminar los riesgos de contagio

La patogenia de la neumona nosocomial nos induce a establecer algunas normas que impidan su aparicin y la evolucin hacia la traqueo bronquitis purulenta y neumona.

La descontaminacin selectiva se realiza con la instalacin de antibiticos no absorbibles por la sonda nasogstrica y aplicados tpicamente en la orofaringe. Su actividad va dirigida especialmente a bacilos G(-) y hongos

Pronstico
Las neumonas comunitarias tienen un buen pronostico , aunque determinados factores lo pueden ensombrecer, entre ellos: Las enfermedades de base o el pertenecer a un determinado grupo (inmunodeficiencias, trasplantados, mendigos, ancianos, etc.) Las neumonas nosocomiales tienen peor pronostico que las comunitarias, siendo la causa mas importante de muerte entre las infecciones adquiridas e los hospitales. El D0 de resistencia entre los microorganismos que las pueden originar y las dificultades en el diagnostico entorpecen el tratamiento y por ello se ven deteriorada la evolucin

Tuberculosis
Enfermedad infecto contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis , debe su nombre a la formacin de ndulos denominados tubrculos, en los tejidos donde se desarrolla el M.tuberculosis. estos ndulos pueden desarrollarse prcticamente en todos los rganos de nuestro cuerpo, siendo la forma mas frecuente la afeccin PULMONAR

Etiologa
La tuberculosis esta producida por las especies del complejo Mycobacterium tuberculosis y el Mycobacterium bovis, que estn relacionados por sus caractersticas bacteriolgicas y similitud en su ADN y el Mycobacterium africanum, que tiene unas caractersticas intermedias de los dos anteriores y que puede producir la tuberculosis en frica. El mas frecuentemente aislado es el M. tuberculosis.

Brotes espordicos de M.bovis: a partir de las contaminaciones por el ganado bovino.

El M. africanum que es raro encontrarlo fuera de su hbitat

Epidemiologa
Empez a ser muy grave con la revolucin industrial, al crearse las condiciones que favorecieron su contagio. Siendo esta poca cuando se dio el mayor numero de muertes que luego disminuyo . A principios del siglo XX la mortalidad por tuberculosis fue en un 3% En los aos 30 fue en un 5.5% debido a la mejora de las condiciones socio-econmicas y de higiene. Ya con la aparicin de agentes antituberculosos el descenso se hizo de una forma drstica.

En la actualidad es de 3 millones de personas al ao y hay 8 millones de casos nuevos, que se dan en su mayora en pases en vas de desarrollo.

Hay 2.000 millones de personas infectadas y de estas 3.5 millones padecen la tuberculosis y son por tanto contagiosas.
Adems existen 800 mil personas con algn tipo de tuberculosis extrapulmonar.

La tuberculosis es una enfermedad que ataca mayormente a personas desprotegidas , recientemente adems de la pobreza y la emigracin hay otros factores de riesgo como la infeccin con el VIH.

Cadena Epidemiolgica.
Epidemiologia de la tuberculosis
Reservorio Mecanismos de transmisin Aire contaminado. Aire acondicionado de hospitales. Problemas sociales. susceptibles

Humano(M. tuberculosis) Hombre enfermo bacilifero Animal(M. bovis)enfermo

No vacunados. Tuberculin negativo. Personal sanitario. Inmunodeprimidos. VIH positivos. Drogadicto. Trasplantados. Hemodilisis. Alcohlicos

FUENTES DE INFECCION Material contaminado. Leche contaminada. Gotitas de pflugge

Los bacilos al ser inhalados por personas que son tuberculin negativo son depositados sobre la superficie alveolar, donde el bacilo si encuentra las condiciones adecuadas de PH y aireacin, comenzar a multiplicarse

Patognesis.

Da lugar al mecanismos:

sujeto

receptor

dos

La hipersensibilidad retardada

La inmunidad

liberan linfoquinas

Activan los macrfagos

Luego actan los linfocitos T

Fagociten y detengan el crecimiento bacilar y por ende la infeccin Al mismo tiempo los monocitos emigran hacia el rea de infeccin lo que ocurre de 3 a 6 semanas de implantacin bacilar en el alveolo.

Las personas pasan tuberculin positivo

ser

El huesped D alergia a las proteinas del bacilo

Normalmente la implantacin bacilar en el alveolo pulmonar se localiza en las zonas bajas del pulmn, hay bacilos que pasan a la sangre y producen una bacilemia asintomtica que provoca la diseminacin bacilar a diferentes rganos del cuerpo

La localizacin mas importante es en el pulmn, otras localizaciones son: hgado, bazo, medula, parnquima renal y huesos largos de los tres primeros los bacilos son normalmente erradicados . En el parnquima renal se dice que son mas factibles a sobrevivir de forma prolongada durante aos de manera latente

Ocasiona una respuesta inflamatoria en el lugar donde esta BAAR prolifera Pulmones, digestivo, cutneo y mucoso

La primoinfeccin puede ser asintomticas

Primo-infeccin tuberculosa

Manifestaciones clnicas

Aparecen clulas gigantes (clulas de Langhans)- forma un granuloma q se necrosa o calcifica

Provocar fatiga palidez, fevicula vespertina, adelgazamiento.

Enfermedad tuberculosa

Gran polimorfismo que puede localizarse en diferentes partes tanto pulmonares como extrapulmonares

La tuberculosis pulmonar suele ser aguda, ulcerosa, neumnica o infiltrativa.

Desimanacin hematgena ocasiona afeccin menngea o miliar.

Tuberculina Diagnostico Indirecto Pruebas serolgicas y ELISA

Diagnostico microbiolgico

Visualizacin microscpica
Diagnostico Directo Cultivo y Aislamiento e identificacin Mtodos rpidos de diagnostico

Recogida de muestra

Variables: esputo, broncoaspirados, orinas, heces, jugo gstrico, sangre menstrual, LCR, biopsias.

Rapidez en el procesamiento

Conservar a 4C
Seguir las normas de bioseguridad Tcnica de Ziehl Neelsen.

Visualizacin microscpica Diagnostico directo

10000 BAAR/ml 50%

100000 BAAR/ml 95% Inmuno Fluorescencia con auramina

Muestras contaminadas y no contaminadas

Pre tratamiento: Tacquet y Tison Kubica y Krasnow Petroff y lowenstein

Se mantendr los tubos en forma horizontal por 24/48 h. con la tapa rosca no muy sellada . Luego a posicin vertical por 3 a 4 semanas

Cultivo aislamiento e identificacin

Los medios de cultivo se cultivan en aerobiosis (Lowenstein)

5 a 10% de CO2 para el Middlebrook

Recoleccin de la muestra

OPS. Manual para el diagnostico Bacteriolgico de la tuberculosis. Normas y Gua tcnica. 2008

Tipos de muestra recolectada

Mucopurulent a

Sanguinolenta

Mucosa

Salivosa

OPS. Manual para el diagnostico Bacteriolgico de la tuberculosis. Normas y Gua tcnica. 2008

Baciloscopia, Tincin Ziehl Neelsen, Bacterias BAAR

Los cidos miclicos de las paredes celulares de las Micobacterias poseen afinidad para los fluorocromos auramina y rodamina. Estos colorantes se fijan a las bacterias, que aparecen de color amarillo o naranja brillante contra un fondo verdoso. El permanganato de potasio, empleado como contraste, evita la fluorescencia inespecfica.

Colonias de Micobacterium tuberculosis

Cultivo de Micobacterium tuberculosis

OPS. Manual para el diagnostico Bacteriolgico de la tuberculosis. Normas y Gua tcnica. 2008

Pruebas bioqumicas de Micobacterium tuberculosis

Acumulacin de Niacina Reduccin de nitratos Hidrolisis del Tween 80 Prueba de catalasa a 68C Prueba de la enzima Arilsulfatasa Prueba de la ureasa Prueba de la piramidaza

+
+/-

+ +
+

En la actualidad la mayora de los laboratorios prefiere utilizar medios basados en agar Middlebrook 7H10 o 7H11. Las drogas que se van a probar se agregan despus de enfriar el agar a 45C, lo que reduce la disminucin de actividad del antituberculoso que puede ocurrir durante la solidificacin.

Sistema Bactec 460 TB, detecta crecimiento de 6 a 10 das. Mtodos radiomtricos. Identificacin del complejo M. tuberculosis ya q es sensible al NAP

Diagnostico directo

Mtodos rpidos de diagnostico

Tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) Mtodos de biologa molecular

Tcnicas de amplificacin genmica.

Sistema BACTEC 460

Para determinar la susceptibilidad bacteriana de M. tuberculosis Las pruebas de susceptibilidad radiomtricas para M. tuberculosis, son altamente confiables para cuatro de las drogas de primera lnea: Isoniazida, estreptomicina, etambutol y rifampicina. Las lecturas pueden hacerse dentro de los 4 a 5 das (tiempo rpido de lectura en comparacin de las 3 a 7 semanas necesarias en la tcnica de susceptibilidad proporcional

La base de esta prueba en medio liquido es la deteccin radiomtrica de C14, liberado del medio lquido 7H12 (botella BACTEC 12A) que contiene cido palmtico, por parte del metabolismo bacteriano.

No existen botellas BACTEC para pruebas de susceptibilidad para otros antituberculosos que no sean los ya antes mencionados.

Procedimiento del sistema BACTEC 460

1. Se tiene la deteccin confirmatoria de M. tuberculosis en una botella de BACTEC 12A, la cual haya alcanzado un ndice de crecimiento de 100 y se haya comprobado la presciencia de bacilos cido-alcohol-resistentes. 2. Si el desarrollo es inhibido despus de 3 a 5 das de incubacin, el aislamiento corresponde a M. tuberculosis o M. bovis; la falta de inhibicin de crecimiento que el microorganismo es una Micobacteria MOTT (Micobacteria diferente a M. tuberculosis), en cuyo caso el BACTEC no puede realizar prueba de susceptibilidad. 3. Cuando el ndice de crecimiento (IC) llega a 500, la concentracin es ms que suficiente para realizar pruebas de susceptibilidad. Se inocula 1 mL del cultivo en un frasco ampolla que contenga medio BACTEC 12A ms p-nitroacetil-amino-hidroxipropiofenona (NAP). Se siembra tambin 1 mL del cultivo positivo en un segundo frasco ampolla de medio 12A como control de calidad. 4. Cada ATB esta integrado por el fabricante en una botella BACTEC 12A, los antibiticos que son capaces de probarse en el BACTEC son: Isoniazida, estreptomicina, rifampicina, Etambutol. 5. Sembrar 0,1 mL del cultivo positivo en cada uno de los frascos ampolla especficos para: isoniazida, estreptomicina, Rifampicina y Ethambutol. 6.En forma simultanea, se siembra otro frasco ampolla de medio BACTEC 12A sin frmacos con 0,1 mL de una dilucin 1:100 del cultivo positivo utilizado para sembrar los frascos ampolla con frmacos. Este cultivo debe ser equivalente al 1% del desarrollo en el mtodo proporcional para la prueba de sensibilidad a frmacos (para evitar falsos positivos de resistencia por mutaciones espontneas). 7. Incubar los frascos ampolla y leer diariamente hasta que el ndice de desarrollo en el frasco ampolla alcance 30. En ese momento, se registra el ndice de crecimiento diario de los frascos ampolla que contienen frmacos.

Diagnostico indirecto
Mtodos inmunolgicos para la detencin de anticuerpos

Aglutinacin

Inmunoprecipitacin de gel

ELIZA

Tuberculina Reaccin de Mantox PPD-S (americana) PPD- TR23 (europea) PPD- CT68 (canadiense) La tuberculina vieja de Koch, elaborada mediante un filtrado de cultivo en medio liquido, esterilizado y concentrado

Antgeno 5

Glicolipidos PGL-Tb 1 Antgeno A60

Masvidal Aliberch et al. (2010) disponible en: http://www.pap.es/FrontOffice/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPqqqZ3bTHSM8ASn36bFt_0

Cantidad mnima inhibitoria

Tratamiento

Concentraciones sericas

Actividad bacteriostatica, bacterisida o esterilizante

Su actividad intra o estra celular

Su actividad de mayor o menor tiempo para actuar contra la Micobacteria La capacidad de actuar sobre los diferentes tipos de Micobacterias

Antitubersulosos Mayores

Antituberculosos secundarios

Antituberculosos menores

Isoniacina (INH)
Rifampicina (RPP) Piracinamida

Estreptomicina

PAS

Ethambutol.

Tiacetazona

Kanamicina.

Etionamia.

Cicloscerina.

Viomicina.

Resistencia
Resistencia primaria: por contacto con personas con tuberculosis crnica Resistencia Secundaria: debida a un tratamiento incorrecto.
Actualmente hay cepas multidrogoresistenctes que ofrecen resistencia a la INH y Rifampisina. Y cepas etremadamenteresistenctes, que ofrecen resistencia a ATB de ultima generacin

Estreptomicina 1g/da (2 meses.

Rgimen A (9meses) Para evitar aparicin de cepas resistentes y disminuir la duracin del tratamiento a 6 meses

Hidracida 300 mg/da (9 meses)

Rifampisina 600 mg/da (9 Meses)

Rgimen B (9 meses)

Sustituye solo la estreptomicina por el Ethambutol (9 meses) Estreptomicina 1g/da (2 meses)

Pautas Teraputicas

Rgimen C (18 meses)

Hidracida 300 mg/da (18 meses)

Ethambutol 2.5mg/kg/da (15 meses)

Los dos primeros meses Hdracida, rifampisina y pirazinamida. Los siguientes 4 meses solo se mantiene hidrasida y rifampicina

Rgimen D (6 meses)