Incompetencia stmico Cervical Cerclaje

Dr. Jorge Gregorio Barboza Retana Especialista Ginecologa y Obstetricia

Hospital Dr. Caldern Guardia

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DEFINICIN

La incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta el trmino

Maduracin cervical en el segundo trimestre con expulsin de un feto inmaduro

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ANTECEDENTES
1940: Palmer 1948: La Comme 1950: Lash y cols. 1955: Shirodkar 1957: McDonald 1965: Benson and Durfee Reparacin anatmica en no gestantes Tcnica quirrgica durante la gestacin Cerclaje va abdominal

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MADURACIN CERVICAL

CONSISTENCIA (REBLANDECIMIENTO)

BORRAMIENTO

DILATACIN

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PARTO NORMAL
CONTRACTILIDAD MIOMETRIAL

MADURACIN CERVICAL

ACTIVACIN COMPLEJO MEMBRANA/DECIDUA

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CONSIDERACIONES ANATMICAS
Composicin cuello uterino 10-15% de msculo liso (Danforth y col, 1947) Matriz extracelular (colgeno, proteoaminoglicanos,
elastina, glicoproteinas fibronectina)

Proporciones Tercio superior: 29% msculo liso Porcin media: 18% msculo liso Tercio inferior: 6,4% msculo liso
Rorie and Newton, 1967)

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FACTORES ETIOLGICOS

Factores congnitos

Traumatismo cervical

Anomalas mllerianas Por exposicin al dietiestilbestrol Enfermedad del tejido conectivo Sndrome de Elhers-Danlos Desgarros, dilatacin repetitiva Conizacin, amputacin

Factores hormonales Gestacin mltiple

Relaxina

Sobredistensin uterina

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CARACTERSTICAS CLNICAS 0.05 a 1% de todos los embarazos 8 a 15% de los abortos del segundo trimestre Evacuacin uterina indolora en el segundo trimestre No hemorragia No actividad uterina significativa Prominencia de membranas ovulares Ruptura prematura de membranas ovulares

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DIAGNSTICO

Historia clnica caracterstica Causas multifactoriales Componente anatmico y funcional Criterios sonogrficos

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DIAGNSTICO

Criterios Clnicos
1. 2. 3. 4. 5.

Antec. de Parto pretrmino o abortos indoloros Antec. de labor precipitada o indolora Antec. de trauma quirrgico u obsttrico Dilatacin cervical progresiva Antec. IIC con cerclaje previo

Ger et al, 1991.

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DIAGNSTICO

Criterios Sonogrficos

Longitud cervical Dimetro OCI Dimetro transverso cervical Dilatacin del canal cervical Morfologa del canal cervical Morfolgia del segmento uterino inferior

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DIAGNSTICO

Criterios Sonogrficos

Longitud es constante en las primeras 30 semanas Cuello corto es factor de riesgo para parto pretrmino Medicin del cuello: predictor

Ayers et al, 1988 (150) Heath et al, 1998 (1252)

Longitud de 52 +/- 12 mm Longitud de 38 mm

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DIAGNSTICO

Criterios Sonogrficos

Longitud cervical menor 30 mm Dilatacin OCI

Nulparas: Multparas:

Superior a 10 mm. Superior a 15 mm.

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Zilianti y cols. 1995

1eros cambios apertura del OCI Acortamiento del conducto cervicouterino Aplanamiento de las paredes Unin de OCI-OCE borramiento total

Trust Your Vaginal Ultrasound

Confe en su US vaginal

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Embudizacin <25% parto pretrmino 17% (21.5 sem.) >50% tasa de ms del 79% <de 25 mm y embudizacin del 25% mismas posibilidades de parto con cerclaje o sin l Si se asocia a otros marcadores ms ayuda al clnico a predecir con mayor certeza el grado de riesgo Dilatacin del OCI, intervalo de parto es igual en los productos de trmino o pretrmino

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TRATAMIENTO

Mdico:

Reposo Beta mimticos Progesterona Insercin de pesario

Pre-concepcional Durante la gestacin

Quirrgico:

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TRATAMIENTO QUIRRGICO Contraindicaciones:
Ruptura prematura de membranas Infeccin intrauterina o cervical Hemorragia vaginal causa no determinada Contractilidad uterina Dilatacin mayor de 4 cm Polihidramnios Anomalas fetales

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

1. Lash y cols. 2. McDonald 3. Shirodkar 4. Benson - Durfee 5. Emergencia

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
1.

Mtodo de Lash y cols 1950

Pre-concepcional Limitantes:
Corrige defectos anatmicos traumticos Efectos sobre la fertilidad adversos

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

2. Cerclaje de McDonald

Sutura en bolsa de tabaco No diseccin del espacio cervicovesical Tcnica: Ms fcil Aplicable en situaciones de emergencia

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

3. Cerclaje de Shirodkar

Intervencin activa al formular el diagnstico Momento ptimo 12-14 semanas Incisin transversa 2 cm. unin cervicovaginal Banda a nivel de orificio cervical interno Puede dejarse in situ en cesrea

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

4. Cerclaje de Benson - Durfee

Cerclaje cervicostmico transabdominal Momento ptimo 10-14 semanas Fallas en tcnicas anteriores Requiere de dos laparotomas

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

5. Cerclaje de emergencia:

Ultrasonido para valorar morfologa y viabilidad fetal

Monitoreo de la actividad uterina Tcnica de McDonald menos dificultosa Pronstico fetal disminuye significativamente

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Cerclaje de emergencia o de rescate:

En mujeres que hayan tenido trabajo de parto

prematuro
progresiva,

(contracciones,
membranas

dilatacin

cervical
lo

protruyentes)

suficientemente interrumpidos por tocolticos u otros

medios entre las 15 y las 28 semanas de gestacin,

como para que se considere la sutura cervical

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

6. Cerclaje profilctico

Sutura insertada en mujeres asintomticas con riesgo de nacimientos pretrminos basados en factores de riesgo obsttrico previos

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

7. Cerclaje teraputico

Sutura insertada en mujeres asintomticas en las que se haya detectado un cuello uterino corto mediante ecografa o examen digital vaginal

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TRATAMIENTO QUIRRGICO Complicaciones:

Hemorragia Desplazamiento espontneo de la sutura Ruptura prematura de membranas Corioamnioitis Fstula vsicovaginal Distocia cervical Laceracin cervical

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TCNICA DE SHIRODKAR MODIFICADA CON DOBLE CUERDA UMBILICAL

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SCHIRODKAR MODIFICADO

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CONCLUSIONES El diagnstico sigue siendo de exclusin

Historia clnica, examen fsico

Ultrasonido transvaginal aporta mejores criterios para el diagnstico de IIC

Procedimiento requiere de un cuidadoso juicio clnico

Valoracin de riesgos y beneficios

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CONCLUSIONES

El cerclaje beneficiar a aquellas pacientes que presenten un trastorno cervical primario o importante que sea el responsable del parto pretrmino Algunos estudios sugieren que el cerclaje o bien no presenta efecto alguno sobre la tasa de parto pretrmino o bien la reduce ligeramente Algunos investigadores estiman que seran precisos 25 cerclajes para prevenir un parto pretrmino

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EMBARAZO MLTIPLE

Riesgo parto pretrmino en embarazo gemelar con long. menor 25 mm es similar que en embarazos nicos con long. de 15 mm.
24 semanas Trillizos nico 35.2 8.3

Long. cervical mm 25.0 8.0

RAMIN Y COLS, 1999

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CRITERIOS CLNICOS Y/O HALLAZGOS US
TX. MEDICO (DISCUTIBLE) QUIRRGICO ESTADO GESTANTE SIN CAMBIOS CERVICALES O CAMBIOS MNIMOS ESTADO NO GESTANTE NO RECOMENDADO

dilatacin, borramiento, protrusin de membranas

CONDUCTA EXPECTANTE

CAMBIOS CERVICALES

ELECTIVO 12-14 SEMANAS TCNICA SHIRODKAR TCNICA McDONALD

CERCLAJE DE EMERGENCIA

Muchas gracias

PARTO PRETRMINO

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ANLISIS VERTICAL EPIDEMIOLOGA

SENSIBILIDAD: A/A+C

probabilidad de que el procedimiento Dx. sea positivo para una enfermedad cuando est presente significa Dx. correcto de enfermedad

ESPECIFIDAD: D/B+D

probabilidad de que el procedimiento Dx. sea negativo para una enfermedad cuando ella est ausente significa Dx. correcto de ausencia de enfermedad

Mejor entre ms cerca del 100%

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ANLISIS HORIZONTAL CLNICO
VALOR PREDICTIVO POSITIVO: A/A+B probabilidad de que la enfermedad est presente cuando el resultado del procedimiento sea positivo para enfermedad. VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: D/C+D probabilidad de que la enfermedad est ausente cuando el resultado del procedimiento sea negativo por enfermedad.

Mejor entre ms cerca del 100%

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