PANCREAS EXOCRINO

Lina Mara Murcia Pinilla Residente I Medicina Interna Universidad de la Sabana Hospital Universitario de la Samaritana

ESTRUCTURA

ESTRUCTURA

Longitud: 15 cm Peso: 110 gr

ESTRUCTURA

ESTRUCTURA Y FUNCIN

ESTRUCTURA PANCREAS

EXOCRINO

ESTRUCTURA PANCREAS

EXOCRINO

ESTRUCTURA PANCREAS

EXOCRINO

FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA 1500 ML ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago

FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas
PROTEOLTICAS

BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago

1. 2. 3. 4.

Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Elastasas y Nucleasas

Degradacin a pptidos Degradacin a aminocidos

FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas
PROTEOLTICAS

BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago

CARBOHIDRATOS

1. 2. 3. 4.

Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Elastasas y Nucleasas

Amilasa Pancretica Almidones Glucgeno No celulosa

Disacridos Trisacridos

Degradacin a pptidos Degradacin a aminocidos

FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas
PROTEOLTICAS

BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago

GRASAS

CARBOHIDRATOS

1. 2. 3. 4.

Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Elastasas y Nucleasas

Amilasa Pancretica Almidones Glucgeno No celulosa

Disacridos Trisacridos

1. Lipasa pancretica 2. Colesterol esterasa 3. Fosfolipasa

cidos grasos y monoglicridos Esteres de colesterol cidos grasos y fosfolpidos

Degradacin a pptidos Degradacin a aminocidos

FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas
PROTEOLTICAS Tripsingeno Quimiotripsingeno Procarboxipolipeptidasa

Enterocinasa Luz intestinal

1. 2. 3. 4.

Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Elastasas y Nucleasas

FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas
PROTEOLTICAS

INHIBIDOR DE TRIPSINA

Tripsingeno Quimiotripsingeno Procarboxipolipeptidasa

Enterocinasa Luz intestinal

1. 2. 3. 4.

Tripsina Quimiotripsina Carboxipolipeptidasa Elastasas y Nucleasas

FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
ENZIMAS Protenas Carbohidratos Grasas BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago HCO3- 150 mEq/L pH 8.3

FISIOLOGA
SECRECIN PANCRETICA
SANGRE CELULA DUCTAL LUZ

BICARBONATO Neutralizar quimo acido proveniente del estmago

H2O

H2O CO2 CO2 H2O HCO3 H+ Na+ H+ Na+ HCO3-

HCO3Na+

REGULACION DE SECRECIN PANCRETICA

Parasimptico Colinrgicos Duodeno Yeyuno Duodeno Yeyuno

ACETILCOLINA Clulas Acinares COLECISTOCININA

SECRETINA

Clulas Ductales

FASES DE SECRECIN PANCRETICA

FASE CEFLICA FASE GSTRICA FASE INTESTINAL

FASE CEFLICA Y GASTRICA

Fase ceflica Acetilcolina Terminaciones nerviosas vagales 20 % de secrecin total Fase gstrica 5 10 % de secrecin

FASE INTESTINAL
Secretina: Clulas S de duodeno y yeyuno pH < 4.5 5.0 : cido clorhdrico Secrecin de bicarbonato Neutralizacin de quimo Accin enzimtica Colecistocinina: Clulas I de duodeno y yeyuno Presencia de alimentos Proteasas, peptonas y cidos grasos cadena larga Liberacin de enzimas digestivas : 70 80%

PANCREATITIS AGUDA
Inflamacin aguda y auto digestin destructora del pncreas y tejidos peripancreticos. Dolor abdominal superior agudo Nuseas Vmito Fiebre Amilasa y lipasa sricas

ETIOLOGA

ETIOLOGA - ALCOHLICA
Despus de episodio de ingestin intensa Efecto txico clulas acinares : Tripsina Inflamacin de esfnter de Oddi Desnutricin: zinc y selenio

ETIOLOGA VAS BILIARES

50% Obstruccin de coldoco y conducto pancretico Reflujo biliar o duodenal Toxinas bacterianas cidos grasos libres Frecuente en mujeres

ETIOLOGA INFECCIN
VIH: infeccin, infeccin oportunista o antirretrovirales. Drogas IV, pendamidina, Pneumocystis joroveci y Micobacterium avium-intracellulare

ETIOLOGA TRAUMA
Despus de procedimientos quirrgicos Infarto pancretico Choque e hipotermia Radioterapia

ETIOLOGA
Hipercalcemia Hiperlipidemia (quilomicrones) Corticoides, tiazidas, inmunosupresores y quimioteraputicos Hereditaria: 40% Ca pncreas Pncreas dividido 25%: No factor etiolgico

PATOLOGA
Lesin de conductillos, acinos e islotes pancreticos. Tumefaccin glandular Infiltracin de PMN Supuracinedema necrosis absceso Laceracin vascular hemorragia Ascitis pancretica Necrosis grasa calcificacin

PATOGNESIS
FACTORES CAUSALES

LESION CELULA ACINAR PANCREATICA

ACTIVACION DE TRIPSINA

CALICREINACININA

QUIMIOTRIPSINA

ELASTASA

FOSFOLIPASA A2

LIPASA

EDEMA

EDEMA

INFLAMACION

LESION VASCULAR

LESION VASCULAR HEMORRAGIA

NECROSIS POR COAGULACION CASEOSA

NECROSIS

GRASA

PATOGNESIS
ALCOHOLISMO, HIPERLIPIDEMIA, HIPERCALCEMIA, TRAUMA PANCREATITIS AGUDA
PROINFLAMATORIOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. IL-1 IL-6 TNF-ALFA PAF MIP1-A SUSTANCIA P 1. 2. 3.

ANTIINFLAMATORIOS C5A IL-10 IL-11

FUGA VASCULAR
HIPOVOLEMIA CHOQUE

SIRA
NTA

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2. 3.

4.

DOLOR Epigstrico intenso, constante y profundo Irradiado espalda y flancos Distensin capsula pancretica: dilatacin de conductos y edema parnquima, exudado, digestin de protenas y lipidia y hemorragia Retroperitoneo y fondo de saco

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2. 3.

4. 5.

NAUSEAS, VOMITO, ILEO Distensin de capsula Dolor, irritacin y desequilibrio hidroelectrolitico Inhibicin de mortilidad gstrica y relajacin de EES Dilatacin localizada: asa centinela Dilatacin segmentada: signo corte colonico

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2. 3. 4.

FIEBRE 66% Lesin tisular extensa, inflamacin, necrosis Pirogenos endogenos Mayor de 5 das o > 40 C: Absceso o colangitis

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2.

3.

ESTADO DE CHOQUE Hipovolemia: exudado y hemorragia Liberacin de cininas= calicreina=vasodilatacin perifrica Factor activador plaquetario: vasodilatador y activador leucocitario Isquemia miocardica y encefalica, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2. 3.

HIPERAMILASEMIA Aumento de amilasa > 20 veces ( 48 72h) Sensibilidad 70 95% Lesion de pared intestinal Parotiditis Alcoholismo cronico Postoperatorio Acidosis lactica Anorexia y bulimia Neoplasias Insuficiencia renal

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2.

HIPERLIPASEMIA 72 horas despues de inicio de sintomas Sensibilidad 85%

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2. 3. 4.

COAGULOPATIA Expresin de factor tisular : CID Aumento de factor VIII, fibrinogeno y factor V Signo de Cullen y Gray Turner Trombosis de vena esplenica

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2. 3. 4. 5.

PLEUROPULMONAR Derrames pleurales: EXUDADO Edema pulmonar Insuficiencia respiratoria Atelectasias SDRA: 3-7 diasdespues de pancreatitis hemorragica intensa

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2. 3. 4.

ICTERICIA 20% Calculo coldoco Tumefaccin de cabeza de pncreas Seudoquistes inflamatorios

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2. 3.

4.

HIPOCALCEMIA Chvostek y Trosseau 3 y 10 dias Lipolisis de grasa peripancreatica, retroperitoneal y mesenterica + calcio: jabones Tetania, estupor, convulsiones y muerte por laringoespasmo

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
2. 3.

ACIDOSIS Acidosis metabolica Acidosis lactica Cetoacidosis diabetica

MANIFESTACIONES CLNICAS

1.
1. 2. 1. 2. 3.

HIPERPOTASEMIA E HIPOPOTASEMIA Hiperpotasemia a hipopotasemia HIPERLIPIDEMIA Abuso de alcohol Disminucin de actividad de lipoprotena lipasa HIPERGLUCEMIA 25% Menor liberacin de insulina Aumento de catecolaminas y glucocorticoides

MANIFESTACIONES CLNICAS

Flemn: Masa slida tejido pancretico inflamado Necrosis y absceso: bacteriano, una o dos colecciones localizadas de pus Seudoquistes: cavidades no alineadas con epitelio con plasma, sangre, pus, jugo pancretico. Ascitis: comunicacin d seudoquiste con cavidad peritoneal

EVOLUCION Y PRONOSTICO
1.

2.
3. 4. 5.

Valoracin clnica Pruebas bioqumicas Criterios pronsticos de Ranson Lavado peritoneal TAC

SIGNOS DE POBRE PRONOSTICO

1.

2.
3. 4. 5. 6.

> 3 CRITERIOS DE Ranson APACHE > 8 Hematocrito > 48% Tac > 6 Insuficiencia organica Complicaciones locales

EVOLUCION Y PRONOSTICO
1.

1.

Insuficiencia de mas de un sistema orgnico en fase temprana de pancreatitis aguada Choque con PAS < 90 mmHg Insuficiencia renal creatinina > 2 mg/dL Sangrado gastrointestinal < 500 ccc/24 h Necrosis pancretica con insuficiencia multiorgnica