Cheretin Cardenas M.

De los Angeles Sanchez

 Conjunto de trastornos que se caracterizan por la presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental(p.545) "Presentacin reiterada de sntomas somticos acompaados de demandas persistentes de exploraciones clnicas, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clnicas y de continuas garantas de los mdicos de que los sntomas no tienen una justificacin somtica(p.130)

CIE-10 F 45.0 Trastorno por somatizacin. F 45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado. F 45.2 Trastorno hipocondraco. F 45.3 Disfuncin vegetativa somatomorfa

DSM-IVTR Trastorno por somatizacin. Trastorno somatomorfo indiferenciado. Hipocondra. Incluida en el T. S. indiferenciado

F 45.4 Trastorno por dolor somatomorfo. Trastorno por dolor. F 45.8 Otros trastornos somatomorfos. F 45.9 trastorno somatomorfo sin especificar. Incluido en F 44. Trastorno disociativo. Includo en F 45.2 Hipocondra. No existe. Trastorno somatomorfo no especificado. Trastorno por conversin. Trastorno dismrfico corporal.

Se caracteriza por reiteradas quejas somticas debido a la presencia de mltiples sntomas fsicos, cambiantes y recurrentes, referidos a cualquier parte del cuerpo. Es mas frecuente somatomorfos y tpico de los trastornos

A. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica.. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin, y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin: 1.cuatro sntomas dolorosos: cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (cabeza, abdomen, espalda, articulaciones, extremidades )2. dos sntomas gastrointestinales 3. un sntoma sexual: 4. un sntoma pseudoneurolgico: que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a dolor (parlisis, visin doble, ceguera, sordera, convulsiones, etc). C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: 1. Tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia. Si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica.

A.- Debe haber antecedentes de al menos dos aos de quejas de sntomas mltiples y variables, que no pueden ser explicados por ningn trastorno fsico detectable. Si estn presente algunos sntomas de una hiperactividad vegetativa, no son por la caracterstica del trastorno, en el sentido de que no son particularmente persistentes y molestos. B.- La preocupacin por los sntomas ocasiona un malestar persistente y conduce al paciente a la bsqueda de reiteradas consultas (tres o mas). En ausencia de servicios mdicos, por motivos de accesibilidad o econmicos , el paciente se automedica continuamente . C.- Hay un rechazo continuado a aceptar el reaseguramiento por los mdicos de que no existe causa orgnica que explica los sntomas somticos . D.- Debe haber un total de seis o mas sntomas de 1.-Sintomas gastrointestinales2.-sintomas cardiovasculares 3.-Sintomas urogenitales 4.sintomas cutneos y de dolor

2.

D. Los sntomas no se producen intencionadamente y

EPIDEMIOLOGA
La ndices de diversos estudios sealan una prevalencia del TS en la poblacin desde un 0,2% a un 2% en las mujeres y un 0,2 de los hombres.

ETIOLOGA
La causa del TS no se conoce, pero existen distintas hiptesis de su desarrollo. A.- FACTORES PSICOSOCIALES: Involucran la interpretacin de los sntomas como un tipo de comunicacin social, cuyo resultado es evadir las responsabilidades , expresar emociones, o simbolizar un sentimiento o una creencia. Algunos pacientes con TS provienen de hogares inestables o han sido fsicamente abusados en la infancia. B.-PESPECTIVA CONDUCTUAL: :Pone nfasis en que la enseanza y el ejemplo paternos, junto con las tradiciones culturales, que seran predisponentes para que algunos nios somaticen ms que otros. As vemos que factores sociales y culturales estaran involucrados en la gnesis de este trastorno. C.PERSPECTIVA PSICOANALAITICA Por otra parte la interpretacin psicoanaltica estricta de los sntomas, descansa sobre la base terica de que stos son una sustitucin de impulsos instintivos reprimidos

Hay estudios que proponen bases neuropsicolgicas. Postulan que existira caractersticos, que resultan en una percepcin y evaluacin defectuosa de los inputs somatosensoriales (distractibilidad excesiva, inhabilidad para habituarse a un estmulo repetido, agrupacin de constructor cognitivos sobre una base impresionista, asociaciones parciales y circunstanciales y falta de selectividad) , ha reportado un metabolismo disminuido en los lbulos frontales y en el hemisferio no dominante

Investigacin en el rea de la neurociencias bsicas: Estudio sobre la influencia de las a las citoquinas. Estas son molculas mensajeras que el sistema inmune utiliza para comunicarse tanto con sus propios integrantes como con el sistema nervio- so, incluido el cerebro.

Herencia: datos indican que tiende a darse en familias, ocurriendo en el 10 a 20 % de los familiares femeninos de primer grado de un paciente con trastorno por somatizacin y, los parientes masculinos de primer grado, estaran ms propensos a ser abusadores de sustancias y a tener un trastorno de personalidad antisocial.

Trastorno Conversivo

DSMIV La caracterstica principal del trastorno conversivo es la presencia de sntomas o dficit que afectan a las funciones motoras o sensoriales que sugieren algn trastorno neurologico o enfermedad medica(p.553) CIE-10(dentro trastorno disociativos): Perdida parcial o completa de la integracin normal de recuerdos del pasado , conciencia de si, y control de movimientos corporales y sensaciones inmediatas.

DSM IV Lo incluye en Trastornos Somatomorfos, pareciendo ignorar el papel que el mecanismo de disociacin desempea.

CIE 10 Lo incluye en Trastornos Disociativos: El rasgo esencial es una sbita y temporal alteracin de las funciones normalmente integradas de la conciencia, la identidad o las conductas motoras, con lo que se pierde parte de una o ms de estas funciones

A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales
y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica. B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulacin). D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atencin mdica. F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

1.- Dimisin Psicoanaltica: Represin de un conflicto intrapsquico y la conversin de la ansiedad en sntomas fsicos. Pueden funcionar como formas no verbales de controlar o manipular a los dems

2.- Factores biologicos: Hipometabolismo del hemisferio no dominante: un deterioro de la

comunicacin interhemisferica como causa del trastorno conversivo. Los sntomas podran estar originados por una excesiva activacin cortical que inhibira las vas de retroalimentacin negativa entre el cortex y la formacin reticular. En algunos casos los test neuropsicolgicos revelan un discreto dficit de funciones cognitivas superiores e incongruencia afectiva.

Hipertivacion cortical que establece feedback negativos entre el crtex y al formacin reticular

Rasgo esencial es una preocupacin persistente posibilidad de tener una o mas enfermedades graves de la interpretacin erronea de los signos somticos. hipervigilante e hipersensitivo a las sensaciones benignas.

por la a partir Siendo fsicas

Diferencia t. somatizacin en el que se enfoca en los sntomas, el hipocondriaco sufre por el pensamiento recurrente y temor a padecer una enfermedad o la muerte al no estar alerta

A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos.

A.-Debe estar presente alguno de los siguientes: 1.- Creencia persistente, de al menos seis meses de duracin, de tener dos enfermedades fsicas graves (las cuales , al menos una debe ser nombrada especficamente por el paciente) 2. Preocupacin persistente por una presunta deformidad o desfiguracin (trastorno dismrfico corporal)

B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas.

C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal). D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo. Especificar si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupacin por padecer una enfermedad grave es excesiva o

B. La preocupacin por ese convencimiento y por los sntomas ocasiona un malestar persistente o interferencia en el funcionamiento personal en la vida diaria , y conduce al paciente a buscar tratamientos mdicos o pruebas diagnosticas(o ayuda equivalente en los curanderos locales).
C Rechazo continuado de aceptar el reaseguramiento de los mdicos de que no hay una causa orgnica de los sntomas o de la deformidad fsica. (La aceptacin a corto plazo de tales aclaraciones , es decir , por pocas semanas durante o inmediatamente despus de los chequeos , no excluye este diagnostico) D.- Criterio de exclusin :Los sntomas no se producen solo durante algn trastorno esquizofrnico o relacionado.

DSM IV: Es un trastorno causado por dolor localizado en una o en mas zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin medica. (P.560)

CIE 10: Es una queja de dolor persistente, severo, molesto, el cual no se puede explicar por un proceso fisiolgico o por un trastorno orgnico. El dolor se produce asociado a un conflicto emocional o problemas psicolgicos, siendo las principal influencia como causa. (P.135 )

A. El sntoma principal es el dolor localizado en una o mas partes del cuerpo o de suficiente gravedad como para merecer atencin medica B. El dolor provoca malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes para el individuo. C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.

A. Presencia de un dolor persistente (durante al menos 6 meses y continuo la mayora de los das, grave, molesto, en cualquier parte del cuerpo, el cual no puede explicarse adecuadamente por pruebas de un proceso fisiolgico o un trastorno orgnico, el dolor es de forma consistente siendo el paciente el principal foco de atencin. B. Criterio de exclusin usado con mas frecuencia, este trastorno no se produce ante la presencia de la esquizofrenia o solo durante un trastorno del humor, un trastorno de somatizacion, un trastorno somatomorfo indiferenciado.

D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionalmente ( a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado del animo, un trastorno d ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareuna.

Codificar el tipo:

Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos [307.80]: se cree que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad mdica, sta no desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen tambin los criterios para trastorno de somatizacin.
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica [307.89]: tanto los factores psicolgicos como la enfermedad mdica desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. La enfermedad mdica asociada y la localizacin anatmica, se codifican en el eje III. Especificar: Agudo: duracin menor a 6 meses Crnico: duracin igual o superior a 6 meses

Segn factores asociados a la aparicin del trastorno

Segn el tiempo de duracin del sntoma(dolor) en el transcurso del trastorno

Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos

Agudo (duracin inferior a 6 meses)

Trastorno por dolo asociado a factores psicolgicos y causas medicas

Grave (duracin igual o superior a 6 meses)

Mdicos
Enfermedades musculo esquelticas neuropatas

mentales
Trastornos relacionados con sustancias ( abuso y dependencia a frmacos analgsicos) Trastorno distimico (presente entre 60-100% de la poblacin con trastorno por dolor)

Neuroplasias

Trastorno depresivo mayor (presente entre 25-50% de la poblacin con trastorno por dolor)
Trastorno de ansiedad

Malestar gastrointestinal Enfermedades hepticas

1.- Factores psicodinmicos: Conflictos inconscientes reprimidos se manifiestan conscientemente mediante la aparicin de sntomas que afectan funciones orgnicas (mecanismo de somatizacin). Ausencia total o parcial de alteraciones fisiolgicas. 2.- Factores conductuales: Experiencia de dolor reforzada por los beneficios obtenidos gracias a la adopcin del rol de enfermo. La presencia del sntoma aparte del malestar orgnico que genera al paciente, se acompaa de recompensa lucrativa o un mayor cuidado y atencin suministrado por el ser amado.

3.- Factores Interpersonales: La persistencia (no la aparicin)del dolor obedece a intereses de control mediante la prolongacin de la condicin de enfermo. Segn esto el sntoma se prolongara en funcin de la manipulacin del paciente a personas de su medio 4.- Factores Biologicos: Cortex cerebral inhibe la estimulacin de las fibras aferentes del dolor. Alteracin en la secrecin de serotonina .

 Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico o cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva.

A.

Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva.

B. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfaccin con el tamao y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

La CIE-10 no contiene una categora aislada para describir el trastorno dismrfico corporal; en vez de ello, propone una nica tabla de criterios diagnsticos que puede aplicarse tanto a la hipocondra como al trastorno dismrfico corporal (bajo trmino comn de trastorno hipocondraco).

El trastorno dismorfico corporal puede asociarse con:

Trastorno depresivo mayor (90% de prevalencia en el trastorno dismorfico corporal)

Trastorno delirante (30% de prevalencia en el trastorno dismorfico corporal ) Fobia social( 70% de prevalencia en el trastorno dismorfico corporal) Trastorno obsesivo-compulsivo

1.-Dimencin social y ambiental: Ciertos conceptos sociales como los constructos de belleza y esttica juegan un papel determinante en el desarrollo de creencias falsas con respecto a un defecto fsico irreal o exagerado producto de la distorsin en la percepcin de dicho defecto 2.-Dimecin biolgica: En algunos pacientes la fisiopatologa del trastorno puede depender de la serotonina y estar relacionado con otros trastornos mentales (trastorno depresivo mayor)

3.-Factores psicodinmicos: El trastorno dismorfico corporal se interpreta desde el lente psicoanaltico como el desplazamiento de un conflicto inconsciente a una parte especifica del cuerpo. Caractersticos de este trastorno son los mecanismos de defensa de: represin, disociacin, simbolizacin y proyeccin: ej: conflicto entre madre e hija.

 DSM IV: DEFINICION DEL TRATORNOS

CIE 10:

DSM IV

CIE 10

CRITERIOS DSMIV

A. Uno o ms sntomas fsicos (p. ej., fatiga, prdida del apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios).

B. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:

(1) tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicacin) (2) si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio.

CRITERIOS DSMIV

C. Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. La duracin del trastorno es al menos de 6 meses. E. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno psictico). F. Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulacin).

FARMACOLOGICO: -Tiene un rol limitado en el tratamiento de los trastornos somatomorfos. -Su indicacin es frente a pacientes con sntomas incapacitantes y refractarios a otras medidas -Medicamentos antidepresivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptura serotonina, antidepresivos atpicos, ansiolticos. - Los medicamentos deben usar usados juiciosamente debido al riesgo del abuso y efectos colaterales. Deben iniciarse con dosis sub-teraputicas e incrementarlas lentamente debido a efectos segundarios que pueden producir una suspensin prematura del tratamiento.

aunque los tricclicos, los IMAO y pimocida parecen ser tiles en algunos casos particulares, estudios mayormente exhaustivos indican que los frmacos serotoninergicos (clomipramina y fluoxetina) son eficaces en la reduccin de los sntomas con un nivel de efectividad del 50%.

Trastorno somatizacin

Topiramato ISRS

Hipocondra

Imipramina( 150 mg/dia) Clomipramina(25 a 250 mg) ISRS(paroxetina,fluoxetina,40 mg/da) Fluvoxamina(300mg/da)

Trastorno por dolor

Imprimina ISRS

 Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinmicas, las cognitivo-conductuales y el enfoque educativo/de apoyo. Otros abordajes como el sistmico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patologa.

 Trabaja en el paciente cogniciones , niveles de conductas, emociones y fisiopatologa y relaciones interpersonales. Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracin cognitiva desafiando la asuncin de que se es un enfermo, modificando la atribucin de los sntomas hacia causas psicolgicas o ambientales y explicando la importancia de la atencin en la percepcin de los sntomas. A nivel conductual, se favorece la extincin de la bsqueda de ayuda mdica mientras se expone gradualmente a la actividad fsica. Para el manejo de los aspectos fisiopatolgicos se propone el entrenamiento en relajacin Y, por ltimo, para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean tcnicas como entrenamiento en habilidades sociales, desarrollo de la asertividad y terapia de resolucin de problemas para el manejo de conflictos. Entre los mtodos de intervencin usados en esta terapia encontramos entrenamiento en relajacin, exposicin en vivo con prevencin de respuesta y reestructuracin cognitiva

La teora psicodinmica piensa que estos pacientes han sufrido, en los primeros aos de su vida, una alteracin en las relaciones objetales precoces. Es decir, han existido distorsiones en la funcin del cuidadorlo que ha producido una incapacidad del individuo para autorregularse. Para compensarse y modular las situaciones de estrs, estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como funcin regular sus tensiones. El problema es que son incapaces de establecer relaciones autnticas y estables. Por ello, cuando surgen situaciones de prdida o de separacin, se produce una importante sintomatologa somtica efecto de la disregulacin. El tratamiento tendra dos funciones: -Establecer una relacin teraputa-paciente intensa, personal e ntima, sobre esta base, el posterior anlisis de la transferencia permitir comprender, gracias al espejo que supone el teraputa, las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen sntomas. Reparar estas distorsiones en su relacin con el teraputa, lo cual supone una "experiencia correctora" que podr trasladar al resto de sus relaciones. -Al reconocer las implicaciones inconscientes en el desarrollo de la enfermedad, el analista buscara llegar a la gnesis del trastorno mediante la induccin a la introspeccin y al reconocimiento de los contenidos mentales que desencadenan dicha alteracin somtica

 Descrito por el grupo de Smith, se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros, compartir mtodos de afrontamiento de los sntomas fsicos, aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia. Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 mn. Se fomenta un ambiente de tipo educativo, no psicoteraputico, porque es mucho mejor aceptado por los enfermos. En cada sesin se exponen temas como formas de afrontar las molestias fsicas, la aserividad en las relaciones interpersonales, cmo adquirir ms control en la vida diaria y cmo resolver problemas. Los pacientes que asisten al grupo muestran mejor salud psicolgica, mejor funcionamiento fsico y mejor salud geeral percibida por el individuo.

Esquema cognitivo defectuoso

Aprendizaje social

Variante de otros trastornos

Psicodinmica

Experiencias : Estudios ligan la somatizacin con antecedentes de maltrato infantil, y abuso sexual. Experiencias pueden aumentar fisiolgicamente la susceptibilidad al dolor y ligarse con enfermedades psicgenas. El abuso infantil modela los estilos de relacionarse con los otros en momentos de necesidad. Mecanismos psicolgicos y amplificacin sensaciones corporales: Amplificacin de las sensaciones corporales: el temor y preocupacin por enfermedades pueden centrarse en diversas molestias fsicas, interpretadas como evidencia de la presencia de enfermedad, lo que aumenta la preocupacin, ansiedad y amplifica las sensaciones. Necesidad de estar enfermos : Las quejas somticas relacionadas con situaciones de vida estresantes, Por esto se las ha considerado como la forma en que un grupo de pacientes expresa su tensin que no poda mostrara de otra forma. Queriendo ser visto como un enfermo para conseguir un alivio frente a las exigencias que debe cumplir en la realidad (ganancia primaria) y recibir atencin, cuidado e incluso alguna compensacin econmica (ganancia segundaria) . Los estudios de neuroimagenes de etas experiencias dispositivas han mostrado que las mismas reas del sistema nervioso central que zona activadas por los eventos externos pueden ser activadas por esta experiencia interna.

Ruralidad menor nivel educacional un menor nivel de ingresos y cesanta. Siendo ms frecuente en mujeres.

TRASTORNO DE SOMATIZACIN: Con patologas como depresin mayor (55%) trastorno de ansiedad (34%) trastorno de pnico(26%) y trastorno de personalidad (61%. La presencia de alguno de estos cuadros orienta hacia el diagnstico del trastorno somatomorfo ams que descartarlo. HIPOCONDRA: Dos tercios de los pacientes presenta comorbilidad con depresin(40%) trastorno de pnico(10-20% ) y trastorno obsesivo compulsivoy trastorno generalizado de ansiedad (510%) TRASTORNO POR DOLOR: Suele estar relacionado con ansiedad y depresin .

 Cuadros orgnicos: causas fsicas por enfermedades Cuadros ansiosos y depresivos

Abuso de sustancias: abuso de alcohol y drogas, llevan a estados de quejas somticas.

Cuadros psicticos: presentan sintomatologa fsica

DIAGNOSTICO: -Evaluar presencia de patologa medica fsica -Evaluar la presencia de trastornos psiquitricos que se asocian a queja somticas (depresin, trastornos ansiosos, abuso dependencia de sustancias -Diagnostico positivos de somatizacin. DISCUSION DEL DIAGNOSTICO: Plantear el diagnostico evitando verbalizaciones descalificadoras ALIANZA TERAPEUTICA: ofrecer al paciente la posibilidad de ser escuchado , entendido y entregar una explicacin aceptable a los sntomas del paciente.