Hipertiroidismo

Bibliografa
Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, 6th Edition 2008

Rosens Emergency Medicine 7th ed. 2010

Up To Date 19.3

Hipertiroidismo: antecedentes y epidemiologa

Hipertiroidismo: aumento de la produccin de la hormona tiroidea Causas:
Enfermedad de Graves Enfermedad multinodular txica Tiroiditis Exgeno

Tirotoxicosis: estado en el cual la hormona tiroidea en sangre se encuentra elevada

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Hipertiroidismo: antecedentes y epidemiologa

Prevalencia:
0.5 a 2.2%
50% son subclnicos

Es raro en nios
Esta asociado a la Enf. De Graves

>en mujeres que en varones (x10) Causa predominante: enfermedad de Graves en < de 55 aos Enfermedad tiroidea multinodular es la causa mas frecuente en > de 55 aos Excede a la Enf. Graves en 2 a 1 en pacientes mayores de 55 aos

1 a 2 %: Pueden progresar a tormenta tiroidea

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Fisiopatologa

Sntesis de hormona tiroidea

Estimulada por la TSH proveniente de la hipfisis anterior 1) La bomba de yodo (I- pump): presente en las celulas epiteliales de los folculos tiroideos Mediante transporte activo se absorbe yodo como anion Niveles altos de los I- inhiben las bombas de yodo y por ende la sntesis de hormonas tiroideas 2) Oxidacin de I- a I2 Catalizado por la encima peroxidasa en la membrana del folculo tiroideo
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Sntesis de hormona tiroidea

3) Organificacin de I2 La tirosina es incorporada a una globulina formando tiroglobulina en los ribosomas de las clulas foliculares La tiroglobulina es almacenada en vesculas y llevadas al lumen folicular En el borde del folculo se une la tirosina (de la tiroglobulina) con los I2 formando MIT o DIT (monoyodo o diyodotirosina)
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Sntesis de hormona tiroidea

4) acoplamiento de MIT y DIT Mientras MIT y DIT son adheridas a la tiroglobulina ocurren 2 reacciones 2 DIT + tiroglob = T4 o Tiroxina 1DIT + 1 MIT + tiroglob = T3 o triyodotironina T3 tiene actividad biolgica 99.5% de las hormonas tiroideas estn unidas a protenas (estando inactivas) T4 LIBRE Y T3 LIBRE: son las clnicamente relevantes
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Causas de Tirotoxicosis
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Enfermedad de graves Bocio multinodular toxico Adenoma toxico

TIROTOXICOSIS CAUSAS

Tiroiditis subaguda o de Quervain

Tiroiditis infecciosa Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis e hipertiroidismo por Amiodarona

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Enfermedad de Graves
Sndrome caracterizado por: Hipertiroidismo Orbitopata: exoftalmos mixedema pretibial Formacin de auto anticuerpos contra el receptor de TSH en la Glndula Tiroides: Generando estimulacin, liberacin de hormonas tiroideas y sobrecrecimiento RECEPTOR DE TSH: Expresado en: tiroides, adipocitos, fibroblastos, clulas seas Regula el crecimiento glandular y la secrecin hormonal GLNDULA TIROIDES: Aumento difuso del tamao Hiperplasia folicular

UP TO DATE 19.3

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ENFERMEDAD DE GRAVES
AUTOANTICUERPOS (TSHR ABS) 1. Estimula la sntesis y la actividad de la bomba Na I simporte 2. explica el aumento de la captacin de iodo por la Glndula tiroides en ausencia de TSH 3. > formacin de hormona tiroidea 4. Aumento de la vida media celular 5. Estimula la proliferacin celular
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Bocio Multinodular Txico y Adenoma Txico

Hiperplasia focal o difusa de las clulas foliculares Ndulos de funcin autonmica, independiente de la regulacin de TSH Asociado a reas con deficiencia de iodo Mas en mujeres > de 50 aos Clnica predominante: fibrilacin auricular y falla cardiaca
UP TO DATE 19.3 DISORDERS THAT CAUSE HYPERTHYROIDISM & ROSENS EMERGENCY MEDICINE 7TH ED. 2010

Debilidad muscular y tremor es poco frecuente Tiene extensin retro esternal: produciendo sntomas obstructivos Ndulo hiperfuncionante nico: ndulo caliente. (adenoma txico)

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TIROIDITIS SUBAGUDA (TIROIDITIS GRANULOMATOSA SUBAGUDA / QUERVAIN)

se caracteriza por dolor severo en el cuello, fatiga, mialgias y fiebre
Difuso bocio Elevacin de T4 y / o T3. Dolor: con irradiacin a la mandbula y odos, glndula tensa

Tiroiditis

Por dao a las clulas foliculares tiroideas y fallo de la tiroglobulina almacenada

liberacin no regulada de la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).

El hipertiroidismo dura slo hasta que las reservas de T4 y T3 se agotan

Duracin: 2 a 6 semanas El hipotiroidismo tambin suele ser transitorio, pero ocasionalmente puede ser permanente. Otros nombres para esta enfermedad incluyen
tiroiditis no supurativa subaguda, tiroiditis de Quervain o tiroiditis granulomatosa subaguda.
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El patrn clsico: es hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo Causa probable: infeccin viral o proceso inflamatorio postviral
Asociado a infeccin viral por Coxackie, adenovirus Generalmente procesos respiratorios

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Tiroiditis
TIROIDITIS INFECCIOSA
Tiroiditis infecciosa puede ser aguda o crnica.
Clinica: dolor generalmente unilateral en la regin cervical anterior, fiebre y masa unilateral del cuello que puede ser fluctuante.

La funcin tiroidea normal o alta

Ecografa
Tiroiditis subaguda (heterogeneidad difusa y el flujo vascular de baja intensidad) Tiroiditis infecciosa (absceso) Tiroiditis subaguda: granulomas de clulas gigantes multinucleadas Tiroiditis infecciosa: acumulacin de lquido y examen bacteriolgico(+)

Biopsia por aspiracin con aguja :

Las infecciones agudas, causadas por organismos gram-positivos o gramnegativos,

Por diseminacin hematgena Los organismos ms comunes: Staphylococcus y Streptococcus Micobacterias y hongos: ms frecuentemente en inmunocomprometidos.

Un paciente que tiene una masa tiroidea dolorosa debe ser evaluado inmediatamente con el examen clnico, la ultrasonografa, y la aspiracin con aguja de la masa, seguido por el drenaje y la terapia con antibiticos de acuerdo con los resultados de los cultivos.

UP TO DATE 19.3 OVERVIEW OF THYROIDITIS & ROSENS EMERGENCY MEDICINE 7TH ED. 2010

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Tiroiditis de Hashimoto
Hashitoxicosis Proceso inflamatorio, infiltrado linfocitico Se produce en la etapa temprana Hipertiroidismo transitorio Apoptosis y disrupcin folicular: con liberacin de hormona tiroidea Presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, antitiroglobulina y antireceptor TSH

Ratio mujeres : hombres (7:1)

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Disfuncin Tiroidea por Amiodarona

Antiarritmico clase III
Contiene 2 tomos de iodo Metabolismo heptico: se liberan 3mg de iodo inorgnico a la circulacin sistmica x 100mg de Amiodarona Puede producir hiper o hipotiroidismo Lipoflico Se concentra en:
Tejido adiposo Msculo cardaco Msculo esqueltico Tiroides.

La eliminacin del organismo se produce con una vida media de alrededor de 100 das
Bloquea los receptores nucleares de T3

Bloquea la expresin de algunos genes tiroideos

Efecto txico: tiroiditis destructiva por lesin de clulas foliculares tiroideas

UP TO DATE 19.3 AMIODARONE AND THYROID DYSFUNCTION

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Disfuncin Tiroidea por Amiodarona

En pacientes eutiroideos en tto con amiodarona:
Aumento del 20 a 40% de T4 y T4 libre en el primer mes de tto Disminucin de T3 hasta en un 30% Aumento de T3r en 30% En pacientes que presentan un nodulo tiroideo o bocio nodular con funcion autnoma
No autorregulan el ingreso de iodo Generan mayor cantidad de hormona tiroidea A mayor sustrato mayor cantidad de hormona tiroidea

UP TO DATE 19.3 AMIODARONE AND THYROID DYSFUNCTION

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Tirotoxicosis inducida por Amiodarona

TIPO 1
Aumento de la sntesis de T3 y T4 En pacientes con bocio multinodular o enfermedad de Graves

TIPO 2
Tiroiditis destructiva por dao directo sobre las clulas foliculares Aumento de la liberacin de T3 y T4 No aumento de la sntesis En pacientes sin patologa tiroidea

Fase hipertiroidea: duracin de semanas a meses Es seguida de una fase hipotiroidea Pueden coexistir los dos tipos de Tirotoxicosis Se presenta en 3 a 5 % de pacientes en tto con Amiodarona Los sntomas pueden presentarse de 4 meses a 3 aos despus del inicio del tto
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Tirotoxicosis
Manifestaciones clnicas
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Manifestaciones Clnicas

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Tirotoxicosis y presin de pulso mas amplio = menor compliance

Un aorta con gran compliance (es decir, menos rgida) tiene una presin de pulso ms pequea
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Means-Lerman es un soplo meso sistlico odo en el marco de un estado de hipertiroidismo en el borde esternal superior izquierda y al final de la espiracin. Esto se cree que se producen por la friccin del pericardio contra la pleura en el alto rendimiento,
Estados hiperdinmicos de hipertiroidismo y puede sonar similar a un roce pericrdico como se ve en la pericarditis.

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Tirotoxicosis
Tratamiento
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Tratamiento - visin general

El abordaje teraputico de hipertiroidismo consiste en un rpida mejora de los sntomas con un beta-bloqueante reducir la sntesis de hormona tiroidea:

Tionamida ablacin con yodo radioactivo Ciruga

TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM UP TO DATE 19.3

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Beta bloqueadores
Disminuyen los sntomas beta adrenrgicos Palpitaciones, taquicardia, tremor, ansiedad, intolerancia al calor Debe ser administrado como primera teraputica Propranolol en dosis altas (160 a 200mg/da) Atenolol 25 50mg c/24 Propranolol a dosis alta
Disminuye la formacin de T3 Disminuye la concentracin de t3 en un 30% Inhibe la 5-monodeionidasa que convierte t4 en t3 Efecto en 7 a 10 das

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Tionamidas
Metimazol y propiltiouracilo Objetivo: estado eutiroideo en 3 a 8 semanas La dosis depende de la gravedad: iniciar con 10 mg c/24
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TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM UP TO DATE 19.3

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Tormenta tiroidea
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