CNCER DE MAMA

Karla Berenice Gonzlez Pacheco

Epidemiologa
Mxico 2 lugar neoplasias malignas mujeres 11.34% de todos los casos 12488 casos nuevos CaCU 2003 RHNM 40-59 aos mayora de casos Paises occidentales despus de menopausia

Epidemiologa

>85 aos
375/100 000 habitantes

Mxico: ltima dcada mortalidad aument 10.9% (13.06 1990 a 14.49 2000)
Pases desarrollados disminuy

Factores de Riesgo
Factor de Riesgo
Antecedente Familiar Familiar en primer grado
Premenopusica al dx Enfermedad bilateral Premenopusica y enfermedad bilateral Familiar en segundo grado Premenopusica al dx Posmenopusica al dx 1.2 No incrementa 3.0 5.0 9.0

Riesgo Relativo

60% carece de factor de riesgo identificable

Factores de Riesgo
Factor de Riesgo
Mutaciones germinales BRCA1/BRCA2
TP53 CHEK2 Alcohol 3-9 bebidas/semana > 10 bebidas/semana 1.3 1.6

Riesgo Relativo
60-80%
30-40% 2.2

Factores de Riesgo
Factor de Riesgo
Anticonceptivos orales Usuarias actuales 1-4 aos despus de suspensin 5-9 aos despus de suspensin > 10 aos de suspensin Terapia hormonal de reemplazo Factores reproductivos Menarca antes de los 16 aos 1.2 1.2 1.16 1.07 1.0 1.1-1.4

Riesgo Relativo

Menopausia despus de los 50 aos Nuliparidad

Lactancia

1.5 2.0
4.3% disminucin de riesgo

Factores de Riesgo

Factor de Riesgo
Enfermedad benigna de la mama Enfermedad fibroqustica Hiperplasia ductal Hiperplasia ductal atpica Hiperplasia ductal atpica y antecedente familiar Radiacin a la mama Radiacin a la mama contralateral

Riesgo Relativo
No incrementa 1.3 4.3 11.0

No incrementa

Radiacin en manto (enfermedad de Hodgkin)

39.0

Factores de Riesgo
Menarca temprana con edad tarda de la primera gestacin a trmino Ciclos menstruales de corta duracin Ausencia de embarazos Abortos Falta de lactancia Menopausia tarda Dieta hipercalrica Consumo abundante de grasas saturadas Obesidad Terapia de reemplazo hormonal Uso de anticonceptivos orales Exposicin a radiaciones de trax

Mayor probabilidad de adquirir mutaciones durante la proliferacin fisiolgica

Actividad estrognica y expresin de mutaciones presentes

Factores de Riesgo

Predisposicin hereditaria 5 a 10%:

Mutaciones: BRCA-1, BRCA-2 SX de Li- Fraumeni Ataxia- telangiectasia Sndrome de Peutz-Jeghers Sndrome de Muir- Torre Enfermedad de Cowden

Factores de Riesgo
Lesiones benignas de mama (< grado)

No Proliferativas

Quistes mamarios simples, cambios papilares apocrinos, calcificaciones epiteliales e hiperplasia ductal moderada

Proliferativas

Sin atipia: riesgo bajo Hiperplasia ductal florida, papiloma intraductal, adenosis esclerosante y fibroadenoma complejo

Neoplasias epiteliales originadas en la unidad ductolobulillar terminal

Carcinoma ductal infiltrante (CDI) 85% anomalas invasivas Carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) 5 a 10% (terapia de reemplazo hormonal)

Factores pronsticos primarios en el CDI: tamao de la masa y estado ganglionar

Anatoma patolgica

Grado histolgico: Escala de Scarf-Bloom-Richardson

Grado nuclear Nmero de mitosis Formacin de tbulos Puntaje de 1-3 Menor 3 Mayor 9

Anatoma patolgica

Carcinoma grado 1 (bien diferenciado): 3-5 Moderadamente diferenciado: 6-7 Pobremente diferenciado: 8-9

Necrosis 60% tumores

Infiltrado linfoide peor pronstico Carcinoma medular indicativo de buen pronstico

Anatoma patolgica

Ms frecuentes

CLI:
Clulas epiteliales regulares y pequeas que crecen alrededor de los ductos y lbulos Apariencia de diana Patrn de fila india Clulas en anillo de sello

Carcinomas comn Slido Alveolar Tubulolobular Pleomrfico Menos frecuentes Carcinoma micropapilar Metaplsico

Anatoma patolgica

Clasificacin histolgica del Cncer de Mama (OMS)

Carcinoma no invasivo
Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Carcinoma no invasivo Carcinoma ductal invasivo Carcinoma lobulillar invasivo Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Carcinoma papilar Carcinoma tubular Carcinoma adenoideo qustico Carcinoma secretor (juvenil) Carcinoma apocrino Carcinoma con metaplasia (carcinoma metaplsico) Carcinoma inflamatorio Otros Enfermedad de Paget del pezn

Anatoma patolgica

Tumor filoide representa a las neoplasias bifsicas malignas de la mama

Otras neoplasias raras: Sarcomas Linfomas

Anatoma patolgica

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Dx:
Interrogatorio cuidadoso Examen fsico minucioso Estudios de imagen Biopsia de lesin Manifestaciones diversas
Enfermedad subclnica (detectable x imagen) Afeccin como carcinoma inflamatorio Tumor palpable indoloro 30% adenopatas metastsicas palpables

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Tumores locales avanzados:
Cambios en piel
Retraccin Piel de naranja Ulceracin Deformidad de la mama

Carcinoma inflamatorio (forma clnica patolgica especial de cncer local avanzado): Induracin difusa de la piel con un borde erisipeloide, la mayora de las veces sin masa palpable

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Menos frecuente: lesin eccematosa en piel del pezn, caracterstica de Enfermedad de Paget = presencia de clulas
tumorales en la piel del pezn (carcinoma in situ o invasivo)

Secrecin espontnea de lquido serohemtico a travs de pezn (carcinoma in situ) papiloma intraductal Menos habitual: Adenopatas axilares metastsicas o hallazgo mastogrfico son obvio tumor mamario

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Exploracin en dos posiciones (sentada y supina)
Manos detrs de cabeza y codos hacia afuera: 1.- Sedente: mujer con espalda erguida. Palpacin de axila con brazo relajado en aduccin. Adenopatas infraclaviculares y supraclaviculares 2.- Supina: Palpacin por cuadrantes: medir tumor en dimetros mximos y palpar abdomen en busca de hepatomegalia

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Sensibilidad de inspeccin baja Mastografa mejor mtodo
1 ao antes que tumor sea evidente Sensibilidad 70-75% 15% tumores ocultos

Depende de densidad de tejido mamario

(sensibilidad 100% mamas grasas y se reduce 45% en densas)

Manifestaciones clnicas y diagnstico

USG
Diferenciar masas qusticas y slidas Lesiones benignas y malignas Gua para procedimientos intervencionistas

IRM:
Elevada sensibilidad dx (94-100%) Especificidad (37-97%) Valor predictivo positivo 33%

Tumores ocultos (metstasis axilares), evaluacin de mama durante embarazo y valoracin de px jvenes que no son candidatas a mastografa o con implantes mamarios

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Lesiones impalpables:
Biopsia dirigida por marcaje (anomalas poco accesibles a la estereotaxis como adyacentes a pared torcica y de malignidad probable) con aguja o estereotaxis

Biopsia estereotctica:
Microcalcificaciones Anormalidades mastogrficas de riesgo intermedio

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Biopsia qx despus de biopsia con aguja guiada por estereotaxis:
Ausencia de microcalcificaciones en rx de control del espcimen, cuando la sospecha surgi por microcalcificaciones Determinacin del dx de hiperplasia atpica Dx de una lesin radial Discordancia entre la apariencia de anormalidades mastogrficas y dx histolgico Biopsia inapropiada o indeterminada

BIOPSIA
BAAF
TRU-CUT

90%

> 1 cm = 100%

LESIONES PALPABLES

Evaluacin de extensin tumoral

Tres grupos de riesgo (estudios de lab y gabinete)
I : 0.6% II: 2.9% III: 15.5%

Centellografia sea y USG heptico: III Rx Trax: Valoracin preoperatoria

ESTADIFICACIN TNM
Tumor primario TX T0 Tis El tumor primario no puede evaluarse. Sin evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ.

Tis (CDIS)
Tis (CLIS) Tis (Paget) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a

Carcinoma ductal in situ.

Carcinoma lobulillar in situ. Enfermedad de Paget del pezn, sin tumor. Tumor de 2cm o menos en su dimensin mayor. Microinvasin de 0.1cm o menos en su dimensin mayor. Tumor >0.1cm y <0.5cm en su dimensin mayor. Tumor >0.5cm y <1cm en su dimensin mayor. Tumor >1cm y <2cm en su dimensin mayor. Tumor >2cm y <5cm en su dimensin mayor. Tumor >5cm en su dimensin mayor. Tumor de cualquier tamao con extension directa a pared torcica o piel. Extensin a pared torcica, sin inclusin al msculo pectoral.

T4b

Edema (incluida piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama o lesiones satlites confinadas a la mama Combinacin de T4a y T4b.

T4c

T4d Ganglios regionales

NX N0 N1 N2

Carcinoma inflamatorio.

Los ganglios no pueden evaluarse. Sin metastasis a ganglios regionales. Metastasis mviles a ganglios axilares ipsolaterales. Metstasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado; metstasis en cadena mamaria interna clnicamente aparente sin metstasis axilares ipsolaterales.

N2a

Metstasis axilares fijas entre ellas o proyectadas a otras estructuras o conglomerados. Metastasis clnicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia clnica de metastasis axilares.

N2b

N3

Metastasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales, con a sin compromiso axilar, o metastasis a cadena mamaria interna en presencia de metastasis axilares clnicamente evidentes o metastasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales, con o sin afeccin axilar, o a la cadena mamaria interna.

N3a N3b N3c

Metstasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales. Metstasis a ganglios de la cadena mamaria interna ipsolaterales y axilares. Metstasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

Ganglios patolgicos
pNX pN0 pN0(i-) pN0(i+) Los ganglios regionales no pueden evaluarse. Sin evidencia histolgica de metstasis, en ausencia de bsqueda intencional de clulas aisladas. Sin evidencia histolgica de metstasis, inmunohistoqumica negativa. Sin evidencia histolgica de metstasis, inmunohistoqumica positiva > 0.2mm.

pN0 (mol-)

Sin evidencia histolgica de metstasis, hallazgos moleculares negativos .

pN0(mol+)

Sin evidencia histolgica de metstasis, hallazgos moleculares positivos.

pN1

Metstasis a 1-3 ganglios axilares o la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela, sin ser clnicamente aparente. Micrometstasis (>0.2mm pero <2mm). Metstasis a 1 3 ganglios axilares.

pN1mi pN1a

pN1b

Metstasis a cadena mamaria interna sin evidencia microscpica de enfermedad, detectada por ganglio centinela, sin ser clnicamente aparente.
Metstasis a 1-3 ganglios axilares y enfermedad microscpica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna, sin ser clnicamente aparente.

pN1c

pN2

Metstasis a 4-9 ganglios axilares o ganglios, clnicamente aparente, de la cadena mamaria interna en ausencia de metstasis axilares.

pN2a pN2b pN3

Metstasis a 4-9 ganglios axilares (al menos uno >2mm). Metstasis clnicamente aparentes a ganglios de la cadena mamaria interna, en ausencia de metstasis axilares. Metstasis en 10 o ms ganglios axilares o infraclaviculares o de la cadena mamaria interna, clnicamente aparente, en presencia de 1 o ms ganglios axilares + o ms de 3 ganglios axilares con metstasis microscpicamente de la mamaria interna o metstasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales. Metstasis en 10 o ms ganglios axilares o infraclaviculares Metstasis clnicamente aparente en la cadena mamaria en presencia de 1 o ms ganglios axilares + o ms de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscpica detectada por ganglio centinela, sin ser clnicamente aparente. Metstasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

pN3a pN3b

pN3c

Metstasis a distancia Mx No pueden evaluarse.

M0
M1

Sin metstasis a distancia.

Metstasis a distancia.

ESTADIOS
ESTADIO I:
T1 N0 M0

ESTADIO II.
T0 T1 T2 T2 T3 N1 N1 N0 N1 N0 M0 M0 M0 M0 M0

ESTADIO III: Cualquier T3 con cualquier N M0

Cualquier T4 con cualquier N

M0

ESTADIO IV: Cualquier T N M1 con cualquier