Infeccin De La Herida Operatoria

Es la complicacin mas comn en el posoperatoria de una apendicitis aguda.

Los signos iniciales son:

Dolor excesivo alrededor de la herida operatoria.

Tumor

Calor
Rubor Alza trmica

Que se manifiesta al partir del cuarto al octavo da postoperatorio.

Los obsesos locales en la herida operatoria son causadas por grmenes fecales.

GRAM NEGATIVOS

ANAEROBIOS

Para prevenir o reducir la asiduidad de la infeccin se han aconsejado diversos cuidados durante la operacin:
Proteccin de los labios de la herida con gasas hmedas en solucin salina.
Manejo exclusivo del apndice con instrumentos que son eliminados.

Aspiracin del pus evitando contacto con la piel.

Cambio de guantes

DEHISCENCIA Y EVISCERACIN

DEHISCENCIA
Es la protrusin del contenido abdominal en el tejido celular subcutneo por ruptura de la aponeurosis, con integridad de la piel.

Se puede ver o palpar las asas intestinales en el tejido subcutneo

EVISCERACIN
Las viseras abdominales interrumpen a travs de todas las capas de la herida, por ruptura de la aponeurosis, tejido celular subcutneo, incluida la piel.

Factores que predisponen a estas complicaciones:

a) Periodo Preoperatorio. b) Periodo Intraoperatorio c) Periodo postoperatorio.

Hernia Incisional ( Eventracin)

Es la separacin delas capas del musculo aponeurtico de la incisin quirrgica, lo que da origen a la salida del contenido abdominal, con integridad de las capas peritoneal y cutnea.

HEMORRAGIA
Hemorragia en la pared abdominal.

PUEDE OCURRIR EN:

Hemorragia intraperitoneal.

Hemorragia intraluminal.

Hemorragia en la pared abdominal.

Suele ser causada por inadecuada hemostasia de un vaso de la pared.

Desgarro de la arteria epigstrica o transfixin inadvertida de la misma con sangrado intenso en el espacio celular subcutneo.

El tratamiento va encaminado a evacuar el hematoma y corregir el sitio de sangrado .

HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL.
Origen: Meso apndice

Causa: de una ligadura deficiente o desgarro del meso al exteriorizar un apndice con ciego fijo.

Rara vez por erosin sptica de la arteria.

Re intervencin quirrgica.

TRATAMIENTO :

Evacuacin del hematoma

Revisin del rea ligada y colocar un dren.

HEMORRAGIA INTRALUMINAL.
Ocasionada por la fuga de sangre a partir de un mun invertido y que se ah desprendido por necrosis dentro de la luz del ciego.

Se caracteriza por presentar melena de variable intensidad.

Abscesos Intraabdominales Abscesos Intereasas

COMPLICACIONES PERITONEALES

Abscesos Plvicos Absceso Retroperitoneal Absceso Subfrenico

Abscesos en la Regin Lumbar

Absceso del Msculo Psoas

Abscesos Intraabdominales
Colecciones de secrecin purulenta, bien definidas, aisladas del resto de la cavidad peritoneal por:

Adherencias inflamatorias Asas de intestino Mesenterio Epipln mayor

Otras vsceras abdominales

Ocurre como consecuencia de la contaminacin preoperatoria de la cavidad peritoneal por microorganismos que escapan del Apndice gangrenoso o perforado

Regin Peri apendicular

Aparece en tercer o cuarto da postoperatorio

Alza trmica persistente Astenia, Anorexia Dolor abdominal Masa sensible Leucocitosis Clnica

Localizacin

ABSCESOS INTEREASAS
Se manifiestan durante la 2-3 semana del postoperatorio

Se palpa una tumoracin difusa

Clnica

Fiebre Astenia Anorexia Leucocitosis

Abscesos Plvicos
Se manifiestan a partir del 4-5 da postoperatorio Su comienzo es insidioso Clnica Fiebre Diarrea Pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal En algunos casos drenan espontneamente a la vagina o al recto

DIAGNOSTICO

Ultrasonografia

TAC de abdomen

TRATAMIENTO
Aspiracin o Drenaje percutneo

Drenaje quirrgico + antibiticos especficos para flora fecal

ABSCESOS RETROPERITONEAL ABSCESOS EN LA REGIN LUMBAR

Se observa en pacientes con apendicitis aguda de localizacin retrocecal. Se presenta desde el 7dia postoperatorio

Evoluciona con: alza trmica Dolor en fosa lumbar derecha Diagnostico Ecografa TAC abdominal

ABSCESOS DEL MUSCULO PSOAS

Alza trmica

Diagnostico
Ultrasonografia TAC

Dolor abdominal o lumbar irradiado o no a la ingle y miembro inferior derecho

50% puede presentar masa dura e indolora en fosa iliaca derecha

Signo del psoas

FIGURA 2. Absceso de psoas bilateral corte sagital.

Drenaje percutneo con catter + antibiticos

Legrado quirrgico del absceso en el M. psoasiliaco + antibiticos

Tratamiento

Absceso Subfrenico

Del lado derecho

Abscesos subdiafragmaticos: Ant y post

Del lado izquierdo

Abscesos subhepaticos: ant y post

Abscesos subdiafragmaticos (peri esplnicos) Abscesos de la transcavidad de los epiplones

DIAGNOSTICO
Clnica

Radiografa de trax Ultrasonografia TAC

Aumento de los signos infecciosos entre el 7y14 da fiebre sostenida en agujas y leucocitosis Limitacin de los movimientos Respiratorios Percusin dolorosa en el hipocondrio afecto Elevacin del hemidiafragma del lado comprometido Tratamiento

Drenaje percutneo o quirrgico

DRENAJE PERCUTANEO
Con ayuda de ultrasonido o TAC sobre una gua metlica.

SE ASPIRA EL CONTENIDO DEL ABCESO

Tas el correcto drenaje los signos clnicos desaparecen

Declinacin de leucocitosis y desaparicin o modificacin de las imgenes

El catter se retira cuando la cantidad de liquido sea menor de 10ml en 24h y el catter cambie

Duracin global del drenaje es muy variable.

Complicacione s mnimas

La hemorragia por laceracin de los vasos puede ocurrir al insertar el catter.

El primer fibrinoltico utilizado con xito fue la Estreptocinasa

Posteriormente la Urocinasa

Sin datos concluyentes se utiliz la Acetilcistena

TRATAMIENTO QUIRURGICO
ABSCESOS DEL LADO DERECHO

SUBHEPTICO POSTERIOR

SUBHEPTICO ANTERIOR

SUBFRNICO ANTERIOR

SUBFRNICO POSTERIOR

ABSCESOS DEL LADO IZQUIERDO

LAPAROTOMIA

DRENAJES

PERITONITIS APENDICULAR

La presin intraabdominal depende del tono parietal y del contenido cavitario (-10mmHg)

Este gradiente es el responsable de la circulacin de los fluidos libres.

Los epiplones y el mesenterio intervienen en los procesos defensivos (macrfagos).

PERITONITIS APENDICULAR GENERALMENTE TIENE CARCTER POLIMICROBIANO

AEROBIOS GRAM NEGATIVOS, POSITIVOS
ENTEROBACTERIAS GERMENES ANAERBIOS BACTEROIDES FRAGILIS

E. COLI

LESION DE CELULAS MESOTELIALES

PEPTIDOS VASOACTIVO S

AUMENTO PERMEABILIDAD VASCULAR

INFECCION

SEROTONINA

FACILITA PASO

DEGRANULACION

HISTAMINA

LIQUIDO RICO EN PROTEINAS Y FIBRINOGENO

INTERACCION DE LA FAGOCITOSIS BACTERIANA Y LAS DEFENSAS

NUMERO Y VIRULENCIA D ELOS GERMENES PUEDE SER MINIMO

ALTA CONCENTRACION DE MICROORGANISMOS LOCALIZADA

AGENTE PATOGENO Y SU PEROLIFERACION PUDE SUPERAR LAS DEFENSAS DEL HUESPED

CLINICA

TRATAMIENTO
Soporte hemodinmico. Las soluciones cristaloides son los fluidos de eleccin para mantener y restaurar la perfusin tisular. Control del foco causal de la peritonitis y drenaje de las colecciones intracavitaria.

El tratamiento antibitico debe iniciarse tan pronto se diagnostique la infeccin intraabdominal.

Soporte nutricional con alimentacin parenteral

Fstula Fecal o Estercorcea o Enterocutnea Trayecto fistuloso que se forma desde el mun del apndice hasta la herida operatoria Causas

Retencin de cuerpo extrao

Ligadura defectuosa del mun apendicular por falla de tcnica

Por sutura muy apretada en el mun puede derivar a necrosis de la base

Absceso peri apendicular puede originar necrosis que englobe al ciego y desarrollar la fstula

Retencin de una punta del apndice, secretora de moco

Otras causas como lesiones operatorias que ocurren en el leo terminal o ciego

Obstruccin del colon por neoplasia no descubierta

LA FSTULA GENERA COMPLICACIONES

Infeccin

Trastornos hidroelectrolticos severos

Desnutricin con perdida de peso e hipoproteinemia

Digestin cutnea

Sangrado de la fstula

PILIFLEBITIS O PIEMA PORTAL O TROMBOFLEBITIS

Es la trombosis sptica de la vena porta cuyo origen se encuentra en un foco infeccioso intraabdominal

Un foco infeccioso abdominal en una regin que drene a la vena porta provoca la salida al torrente vascular de clulas inflamatorias como linfocitos, polimorfonucleares y macrfagos

Una vez iniciado el proceso las venas mesentricas de esa zona se trombosan y envan mbolos spticos hacia el hgado

ETIOLOGA

Carcinoma hepatocelular, cirrosis heptica, traumatismos

Spsis abdominal, sndrome de inmunodeficiencia adquirida

Germen infeccioso ms frecuente es el echericha coli, bacteroides fragilis y estreptococos aerobios

CLINICA

Dolor abdominal
Alza trmica

Vomito

Nuseas

Escalofros

Ictericia

LABORATORIO
Examen de sangre: Leucocitosis, elevacin fosfatasa alcalina y la gama glutamil transferasa, bilirrubinas, alteraciones de la coagulacin

Rx: Simple de abdomen

Presencia de aire en el sistema venoso porta

ULTRASONOGRAFA
Ultrasonografa abdominal.- Observa material ecognico en el interior de la luz portal de la vena mesentrica
Ultrasonografa intraoperatoria.- Mtodo confiable para confirmar el dx y evaluar el grado de extensin de la trombosis Ultrasonografa Doppler.- Ausencia de flujo venoso en la vena mesentrica superior, en la vena porta y presencia de material trobtico en su luz

Tomografa Axial Computarizada de abdomen

Muestra el trombo en la vena porta

Seala el proceso sptico abdominal concomitante

Detectar el desarrollo de abscesos hepticos

Descarta la presencia de focos infecciosos abdominales

EVOLUCIN
Si no se instaura un tratamiento precoz y enrgico puede derivar

Infarto isqumico intestinal, formacin de abscesos hepticos, shock y muerte A pesar del desarrollo antibiticos potentes y anticoagulantes la tasa de mortalidad en las diferentes series se mantiene alrededor de 35%

MEDIDAS DE APOYO:
Soporte hemodinamico Antibioticoterapia encaminada a cubrir la flora bacteriana mixta: Flora aerobia Gram negativa : Cefalosporina De 3ta O 4ta Generacin-quinilonas , Aminoglucosido,cerbapenem Para flora anaerobia: Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol Y Cefoxitina Duracin de terapia Minino de 4 semanas, dado el riesgo de formacin de abscesos hepticos.

Menores De 3cm = Antibiticos Mayor A 3 Cm = Drenaje

ANTICOAGULACIN

USO SISTMICO EN -Estados de hipercuagulabilidad -Trombosis portal extensa con oclusin venosa mesentrica. - Pileflebitis supurativa TTO DE ANTICOAGULANTES = 3 A 6 MESES

TERAPIA TROMBOLTICA , LA ESTREPTOQUINASA

En abscesos hepticos se recomienda:

Drenaje percutaneo + antibioticos = es la modalidad terapeutica que da mejores resultados.

Utilizacion de un cateter de drenaje percutaneo asi como la puncionaspiracion percutanea son 2 validas, peor la primera es mas efectiva.

ILIO PARALITICO O ADINMICO

Durante ls 24 horas la presencia de un ilio reflejo debido a un espasmo producido por la manipulacin es normal y cuya resolucion es espontanea y progresiva. Si persiste el ilio pued eser conseuencia de una peritonitis o reabsorcion de detritus o un desbalance de electrolitos; su resolucion es lenta y el tto consiste: Hidratacion mas reposicion de electrolitos

Sonda nasogastrica

Disminucion de opioides Si continua puede tratarse de un ilio mecnico por obstruccin como resultado de adherencias post operatorias tempranas o persistencia de sepsis que requiere un tto quirrgico

SNDROME DEL 5TO DA

Presenta en apendicetomas realizada en frio o en inflamacin en nio o en adulto sano

Aparece al 5to da con un sndrome peritoneal agudo, dolor, contractura abdominal, alza trmica y vmitos.

En la reoperacin hay ligero exudado turbio , recomendacin aspirar, lavado exhaustivo e instaurar drenaje

ESTERILIDAD FEMENINA
31% de casos presenta infertilidad por obstruccin de las trompas uterinas, en mujeres que han tenido abscesos en fosa iliaca derecha o pelvis.

ANTIBIOTICOS EN APENDICITIS AGUDA

DOSIS

PROCESO INFECCIOSO
RESISTENCIA O INMUNIDAD ESPECIFICA (HUESPED)

VIRULENCIA (AGENTE PATOGENO)

INSTAURACIN DE ANTIBITICOS

PROFILAXIS

AUSENCIA DE INFECCIN PREVENIR COMPLICACIO NES INFECCIOSAS

TERAPUTICA

I. BACTERIANA YA ESTABLECIDA, INVASORA DE TEJIDO (A. PERFORADA)

INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

Sin cobertura antibitica Antibiticos preoperatorio

A. Congestiva y supurada
A. Gangrenosa y perforada

10-30%
40-80%

<3-4%
<5-6%

NATIONAL RESEARCH COUNCIL (NRC)

INF. DE LA HERIDA INCISIONAL

30 das post-ciruga Afecta: piel y TCS

MANUAL ON CONTROL OF INFECTIONS

INF. PROFUNDA DE LA HERIDA QUIRRGICA

30 das post-ciruga sin implante 1 ao con implante Afecta: tejidos y espacios por debajo de la fascia.

ENDGENA

EXGENA

FUENTE DE INFECCION

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS SEGN EL GRADO DE CONTAMINACIN BACTERIANA EN LA HERIDA QUIRURGICA (NRC)
I. LIMPIAS Ciruga electiva, sin apertura de vas urinarias, tubo digestivo o respiratorio No hay inflamacin en tejidos ni fallos en la tcnica. Tasa de infeccin: 1-5% flora exgena. No hay indicacin de profilaxis antibitica, solo con medidas de asepsia y antisepsia (salvo implante de prtesis)

I. LIMPIAS-CONTAMINADAS
Electiva o no. Hay apertura de forma controlada. Tasa de infeccin: 5-10% flora endgena. Indicado profilaxis antibitica.

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS SEGN EL GRADO DE CONTAMINACIN BACTERIANA EN LA HERIDA QUIRURGICA (NRC)
I. CONTAMINADAS Hay aperturas, con derrames no controlados o tejidos infectados o inflamados, pero sin coleccin. Tasa de infeccin: 15-20% flora endgena Antibiticos I. SUCIAS Afecta zonas con infeccin clnica o colecciones o perforacin visceral Tasa de infeccin: 30-40% flora endgena Antibiticos teraputicos.

EDAD

CARDIOPATIAS NEFROPATIAS

OBESIDAD, DESNUTRICION

FACTORES

DIABETES, EPOC

ANEMIA, INMUNOSUP RESION

RIEGO AADIDO INHERENTE DE LOS TEJIDOS

HEMORRAGIA CUERPO EXTRAO INFLAMACION

CONTAMINACION PREOPERATORIO.

HIPOPERFUSION

ELECCIN DEL TTO ANTIMICROBIANO EN INFECCIONES APENDICULARES

Conocer la posible microflora bacteriana causal y su patrn de sensibilidad a los antimicrobianos Determinar la existencia de factores coadyuvantes capaces de modificar el curso evolutivo de la infeccin.

MICROFLORA BACTERIANA EN APENDICITIS AGUDA

Densidad bacteriana muy alta: >1.012 microrganismos/gr de heces

Organismos que habitan el colon

Relacin anaerobios/aerobios: 1.000 a 1

BACTEROIDES FRGILES B. anaerobia Gram(-)

B. AEROBIA GRAM(-)

E. COLI PROTEUS KLEBSIELLA ENTEROBACTER PSEUDOMONA

OTROS:

B. aerobia Gram(+): ESTREPTOCOCOS ANGINOSUS, ESPECIE DE ENTEROCOCOS Anaerobios Gram (+): CLOSTRIDIUM, PEPTOESTREPTOCOCOS, FUSOBACTERIUM, ESPECIES DE BACTEROIDES.

CULTIVOS DEL LIQUIDO PERITONEAL A. AGUDA CONGESTIVA A. AGUDA FLEMOSA A. Aguda Gangrenosa y Perforada A MENIDO ESTERILES POSITIVO

F. ANAEROBIOS GRAM (-)

F. AEROBIOS GRAM (-)

GRAM (+)

GRAM (+)

F. B. MIXTA

B. Frgiles raros

POSITIVO

Predominio

Predominio

AGENTES ANTIMICROBIANOS
REGIMEN TRIPLE (AOS 70)
Ampicilina, Aminoglucsido Y Metronidazol O Clindamicina Esta Obsoleto

MAS Y MAS PRONTO ES MEJOR QUE MENOS Y MAS TIEMPO

Uso racional de antibiticos: espectro antibacteriano capaz de cubrir f. Aerobia Gram negativa y f. Anaerobia

ANTIBITICOS PARA GRMENES GRAM NEGATIVOS

AMINOGLUCSIDOS QUINOLONAS II G. CEFALOSPORINAS

INHIBIDORES BETALACTAMASAS

CARBAPENEMES

AMINOGLUCSIDOS

FLORA AERBIA GRAM NEGATIVA ESPECTRO ANTIMICROBIANO

FLORA AERBIA GRAM POSITIVA Ototoxicidad, Nefrotoxicidad, Bloqueo Neuromuscular.

Toxicidad elevada: Ineficientes en el pH bajo del ambiente peritoneal infectado

GENTAMICINA: PRESENTACIN Y DOSIS

dosis 5 a 7mg/kg/d, c/8 o 12 hrs, VV o IM dosis 15 mg/kg/d, c/12 hrs o cada da, VV o IM

AMIKACINA:

QUINOLONAS DE II GENERACIN
ESPECTRO ANTIMICROBIANO

CONTRAINDICACIN

PRESENTACIN Y DOSIS

FLORA AERBIA GRAM NEGATIVA

FLORA AERBIA GRAM POSITIVA

Nios o en hombres jvenes en fase de crecimiento, mujeres embarazadas y periodo de lactancia.

CIPROFLOXACINO

PEFLOXACINO:

OFLOXACINO:

TROVAFLOXACINA:

Dosis 6 a 10 mg/kg/d, c/12 hrs, VV.

Dosis 10 mg/kg/d, c/12 hrs, VV.

Dosis 20 mg/kg/d, c/12 hrs, VV.

Poca utilidad para anaerobios, sin embargo la falla heptica limita su uso.

LIGERA ACTIVIDAD PARA ANAEROBIOS

CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS DE II GENERACIN CEFALOSPORINAS DE III Y IV GENERACIN
Muy resistente a las beta lactamasas bacterianas. CEFOTOXINA: Posee importante actividad para flora aerobia gram negativa y moderada actividad para flora aerobia gram positiva y bacteroides fragilis

Tiene actividad moderada para gram positivos. Tiene alta actividad contra bacteroides frgiles.

DOSIS: 20-50 mg/kg/d, c/12 hrs, VV.

CEFTAZIDIMA: dosis 50 a 100mg/kg/d, c/8 hrs, VV.

CEFOTAXIMA: dosis 30 a 180 mg/kg/d, c/12 o 24 hrs, VV.

CEFTRIAXONA: dosis 25 a 75 mg/kg/d, c/12 hrs, VV

CEFEPIMA: dosis 30 mg/kg/d, c/12 hrs, VV.

INHIBIDORES DE LOS BETALACTAMASAS IBL

Poseen ligera accin antimicrobiana

Su funcin es inhibir las betalactamasas, que son enzimas que hidrolizan el anillo betalactmico

Se los combina con antibiticos betalactmicos para que stos ejerzan su actividad antimicrobiana.

ACIDO CLAVULNICOAMOXICILINA

AMPICILINASULBACTAM

PIPERACILINATAZOBACTAM

ACIDO CLAVULNICO-AMOXICILINA

ESPECTRO ANTIMICROBIANO Inhibe las Betalactamasas de las cepas de la Echericha Coli, Klebsiella, Proteus, Estafilococo Productor De Penicilinasa, Haemophilus Influenza, Haemophilus Ducrei, Moraxella Catarrhalis, Prevotella.

PRESENTACIN
Acido Clavulnico - Amoxicilina dosis 20-40 mg/kg/d, c/8 o 12 hrs, VV

AMPICILINA-SULBACTAM

ESPECTRO ANTIMICROBIANO Estafilococo productor de Betalactamasas, Haemophilus Influenzae, Haemophilus Ducrei, Echericha Coli, Klebsiella, Salmonella, Nisseria Gonorrohae, Bacteroides, Prevotella, Acinetobacter. PRESENTACIN

Ampicilina Sulbactam relacin de 2 a 1 Ampicilina Sulbactam Dosis 50 mg/kg/d de sulbactam y 100 mg/kg/d de ampicilina kg/d c/6 hrs VV.

PIPERACILINA-TAZOBACTAM

ESPECTRO ANTIMICROBIANO Es ms amplio de este grupo e incluye a la pseudomona auriginosa, enterococo y anaerobios. PRESENTACIN Piperacilina- Tazobactam, relacin de 8 a 1 de Piperacilina_ Tazobactam dosis 150 a 180 mg/kg/d de Piperacilina y 10 mg/kg/d de Tazobactam c/8 hrs VV.

CARBAPENEMES
IMIPENEM MAS CILASTATINA SDICA Antibitico de amplio espectro con importante actividad bactericida sin embargo es hidrolizado en los tbulos renales por la enzima dehidropeptidasa, por lo que se la combina con cilastatina sdica que es un inhibidor de la dehidropeptidasa. ESPECTRO ANTIMICROBIANO Es el ms amplio de este grupo e incluye a la pseudomona auriginosa, enterococo y anaerobios. AERBIOS GRAM NEGATIVOS AERBIOS GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS PRESENTACION

Imipenem 500 mg y Cilastatina 500 mg, dosis 25 a 50 mg/kg/d, c/6 hrs administrar por infusin continua.

CARBAPENEMES

MEROPENEM No se hidroliza por la enzima dehidropeptidasa por lo que no necesita combinarse con cilastatina Dosis 50 a 60 mg/kg/d ERTAPENEM Vida media mas larga pero espectro antibacteriano mas estrecho que el imipenem y meropenem. Mas activo contra bacilos gram- productores de betalactamasas pero menos activo contra cocos gram positivos, pseudomona aeruginosa

MONOBACTMICOS
Aztreonam. Elevada resistencia a la inactivacin por betalactamsas de bacterias gram -. No tiene actividad contra gram positivos y anaerobios. Aztreonam dosis 50 a 100 mg/kg/d, c/8 o 12 hrs, VV.

UREIDOPENICILINAS

Azlocilina. Posee alta efectividad frente a enterobacterias,klebsiella, proteus, enterobacter, serratia, pseudomona,acinetobacter, activo frente a cocos y bacilos gram positivos. Azlocilina dosis 100 a 200 mg/kg/d, c/4 a 6 hrs, VV

Mezlocilina. Activo contra flora aerobia gram y enterococcus faecalis. Mezlocilina dosis 100 a 200 mg/kg/d, c/4 a 6 hrs, VV

Piperacilina. Activo contra flora aerobia gram gran actividad contra pseudomona Piperacilina dosis 100 a 200 mg/kg/d, c/8 hrs, VV

ANTIBIOTICOS PARA FLORA ANAEROBIA

CLINDAMICINA

METRONIDAZOL

FENICOLES

CLINDAMICINA

30-50mg/kg/d c/8h VV

Anaerobios Gram + y Gram -

Aaerobios Gram + y Gram -

Chlamydia y Mycoplasma Pneumoniae

METRONIDAZOL

20mg/kg/d en 20 a 30 min

Anaerobios Gram + y Gram -

Protozoarios

Helicobacter Pylori

Cloranfenicol-Tianfenicol

Aerobios Gram + y Gram Flora anaerobia y Grmenes Intracelulares 50mg/kg/d c/6 u 8h VV

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
Administracin VV, 1 O 2 h antes de ciruga Dosis normal y no por ms de 24 h 1 dosis cuando antibitico tiene vida media larga Continuar si existen hallazgos quirrgicos intraoperatorios Riesgo de infeccin mayor al 5%

CLASIFICACIN PARA HERIDAS QUIRRGICAS DE LA NACIONAL RESEARCH COUNCIL

APENDICITIS AGUDA CONGESTIVA Y SUPURADA Heridas limpias, contaminadas Profilaxis con monoterapia

APENDICITIS GANGRENOSA Heridas contaminadas Profilaxis y terapia antibitica postoperatoria

APENDICITIS PERFORADA Heridas sucias Manejo antibitico pre y postoperatorio de 5 10 das.

PLASTRN O FLEMN APENDICULAR

Formado por epipln mayor, asas intestinales vecinas Clnica: dolor, fiebre y deshidratacin Dx: ultrasonografa y TAC Tratamiento: apendicectoma y antibiticos por va general por 4 -5 das

Complicaciones: infeccin de la herida, absceso plvico, lesin de vsceras y fstulas.

Hospitalizacin con reposo en cama y antibioticoterapia parenteral.

VIGILANCIA EVOLUTIVA, CLNICA Y EXMENES DE LABORATORIO

Un 80% de pacientes respondes adecuadamente a un tto conservador Si el plastrn se agranda, el estado del paciente desmejora Si la TAC demuestra absceso, se debe realizar intervencin

Controversia de la Apendicectoma Electiva despues de 8-12 semanas:

Autores que apoyan la conducta:

Recurrencia de apendicitis hasta 66% en los 2 primeros aos. Posibilidad de encontrar NEOPLASIAS APENDICULARES

Controversia de la Apendicectoma Electiva despues de 8-12 semanas:

Autores que apoyan la conducta:
El 77% de los casos el apndice esta susceptible a inflamarse.

La Apendicectoma Electiva Diferida conlleva corto tiempo hospitalario y pocas complicaciones

AUTORES EN CONTRA DE LA APENDICECTOMA ELECTIVA

Apendicitis recurrente en un seguimiento de 3-15 aos de solo un 7% El 22-46% de los casos el apndice sufri cambios fibrticos y obliteracin de la luz

Se demostr que un 10% de los nios con apendicitis aguda presentan un PLASTRON APENDICULAR
Se crea que los nios no podan generar un PLASTRON APENDICULAR porque su epipln es muy corto

Un 1.5 a 10% de nios con apendicitis aguda presentan un ABSCESO APENDICULAR

Nios

Pacientes con duracin de sntomas dudosa

Se aconseja la operacin en:

Mujeres Embarazadas

Ancianos

Apendicectoma En lactantes se debe realizar: Drenaje del Absceso

Debido a la forma cnica y la luz amplia del apndice favorecen el drenaje de excremento desde el ciego a travs de la perforacin

ABSCESO APENDICULAR
Es una coleccin localizada de secrecin purulenta.
Esta coleccin se encuentra separada de la cavidad peritoneal por:
Adherencias inflamatorias Asas del intestino y mesenterio Epipln mayor Otras vsceras abdominales

Los microorganismos alojados se encuentran en una espacio limitado, impidiendo as su propagacin.

Signos localizados y sistmicos de inflamacin

Temperatura, escalofros

CLINICA

Dolor abdominal, anorexia

Signos de irritacin peritoneal, leucocitosis y masa sensible localizada

La rotura del absceso puede ocasionar:

Formacin de fistulas con el intestino delgado, sigma o vejiga.

El diagnostico se complementa con:

Ultrasonografa TAC Laparoscopa

ULTRASONOGRAFIA
Exploracin rpida y eficaz
La calidad de los estudios depende mucho de: til porque determina:
Explorador Imgenes poco definidas en presencia de gas Tamao Forma consistencia Relaciones de una masa intraabdominal

ULTRASONOGRAFIA
El aspecto de los abscesos varia mucho: Desde imgenes anecognicas Hasta masas muy ecognicas

Tpicamente se puede encontrar como una coleccin de liquido con una pared irregular y la presencia de algunos ecos internos.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

Es el examen preciso disponible para el diagnostico. Los hallazgos incluyen:
Masa tisular de baja densidad Cpsula definible Puede haber gas extraluminal

El material de contraste permite diferenciar las asas intestinales de la cavidad del absceso.

ESCALON TERAPEUTICO

ANTIBIOTICO TERAPIA:

La administracin de antibiticos sin evacuar el absceso tiene pocas posibilidades de efectividad debido a: Mala penetracin en el interior del absceso Inactivacin del antibitico en el microambiente bacteriano (hipoxia y acidosis).

ESCALON TERAPEUTICO
INTERVENCIONISMO PERCUTANEO. El procedimiento se lo puede realizar por:
Ultrasonografa Radioscopia TAC Resonancia Magntica Combinacin de imgenes

La ECO se prefiere en colecciones superficiales y de fcil acceso. La TAC se prefiere en colecciones pequeas, profundas o no visibles por ECO.

ESCALON TERAPEUTICO
Al final de la intervencin puede dejarse un drenaje blando. El drenaje percutneo es la opcin mini invasiva para el INTERVENCIONISMO tratamiento del absceso apendicular y sus resultados PERCUTANEO.superan el 90% de xito. Tras el adecuado drenaje los signos clnicos de infeccin desaparecen en el lapso de 24-48 horas.

ESCALON TERAPEUTICO
INTERVENCIONISMO PERCUTANEO. Los criterios para extraer un drenaje percutneo son: Resolucin clnica de la Sepsis Secrecin mnima a travs del mismo Evidencia radiolgica por Ecografa o TAC de la resolucin del absceso. La duracin global del drenaje es muy variable y oscila de 4-30 das.

COMPLICACIONES DEL DRENAJE PERCUTANEO

Sepsis Hemorragia Lesiones de estructuras vecinas Fistulas enterocutneas

Infeccin de la pared

Obstruccin del tubo de drenaje

Desplazamiento del tubo del interior de la coleccin.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fallo o complicacin de la tcnica percutnea Obstruccin intestinal Sepsis Abscesos mltiples Abscesos interasas

Se lo realiza bajo las siguientes indicaciones:

NEOPLASIAS DEL APENDICE

Son entidades infrecuentes con marcadas diferencias de comportamiento. Depende de su tipo y subtipo, histolgico, tamao, componente mucoide.

Se presentan en el 0,9 al 1,4 % de las piezas de apendicectoma.

Son hallazgos intra o transoperatorio. Constituyen el 0,4% de todos los tumores del tracto gastrointestinal. Es preciso realizar un dx exhaustivo que permita un tto especfico.

CLASIFICACION
TUMORES BENIGNOS
Plipos Adenomatosos

TUMORES MALIGNOS
Carcinoide

Plipos Hiperplsicos

Adenocarcinoide

Neuromas

Cistoadenocarcinoma

Mucocele

MUCOCELE APENDICULAR
Es una dilatacin qustica del lumen apendicular por mucus. Su incidencia varia entre 0.07 y 0.3 % de todas las apendicetomas. El 0.2 % de todas las muestras apendiculares presentan una obstruccin distal con cierto cmulo de moco.

MUCOCELE APENDICULAR
Higa y cols, en 1973 separ el Mucocele en 3 grupos en concordancia a la histopatologa, presentacin clnica y comportamiento biolgico:
Hiperplasia de la mucosa Cistoadenoma mucinoso

Cistoadenocarcinoma mucinoso

Cuando el mucocele se rompe, su contenido se vierte en la cavidad peritoneal y ocasiona una coleccin mucosa alrededor del apndice, formando el pseudo mixoma peritoneal.

CUADRO CLINICO
Generalmente inespecfico, asintomtico. Presenta tpicos cuadros de apendicitis aguda, tumor cecal, masa abdominal, cuadro obstructivo intestinal. Si el proceso compromete rganos vecinos, puede haber sntomas urinarios, metrorragias.

DIAGNOSTICO
Ecografa Plvica

Histologa

Tomografa Axial Computarizada de Abdomen Contrastado

Endoscopa

Enema Baritado

Angiografa

TRATAMIENTO
Revisin de cavidad peritoneal es negativa y Mucocele no complicado con ruptura ni compromiso de la base, se ejecuta la apendicectoma con la precaucin de evitar la extravasacin del contenido.

PSEUDO MIXOMA PERITONEAL

Tumor que origina una secrecin copiosa de moco; Abdomen Gelatinoso
Predomina en mujeres Tumor primario: cistoadenoma o cistoadenocarcinoma

Cavidad peritoneal con contenido mucinoso y ascitis tabicada envolviendo:

Peritoneo Epipn

Se distribuye en lugares donde se reabsorbe lquido asctico:

Cara abdominal del hemidiafragma derecho, omentos > y <. Espacios retroheptico e infraheptico derechos y pelvis.

Pseudomixoma maligno: el peritoneo sembrado de masas tumorales muestran clulas carcinomatosas.

Pseudomixoma benigno: en las colecciones de moco no hay clulas carcinomatosas.

Implante metastsico de un Carcinoma

Metaplasia no neoplsico

Segn Morson; 2 formas de pseudomixomas peritoneales:

MANIFESTACIONES CLNICAS
Crecimiento lento, progresivo y comprime estructuras abdominales
Aumento del permetro abdominal, dolor abdominal, anorexia, nausea, vmito, prdida de peso, astenia, sntomas urinarios y diarrea.

En hombres puede manifestarse mediante una hernia inguinal y en mujeres por un estudio de rutina ginecolgico.

Antgeno CEA es usado como marcador.

Se palpa masa tumoral de tamao variable, consistencia dura y superficie nodular, fiebre e irritacin peritoneal.

VARIANTES HISTOLGICAS
Adenomucinosis peritoneal diseminada

SEGN RONNETT Y COL

Intermedio

Carcinomatosis mucinosa peritoneal

DIAGNSTICO

ECOGRAFA
Colecciones intraperitoneales anecoicas, desplazamiento de asas intestinales

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA

Ascitis con valores de atenuacin mayores que el agua, quistes peritoneales con tabiques.

DX DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
Dx diferencial con otra enfermedad peritoneal maligna: Mesotelioma y Carcinoma Metastsico Endometriosis Peritonitis tuberculosa Reseccin tumoral extensa Apendicectoma Ooforectoma bilateral Omentectoma Quimioterapia intraperitoneal perioperatoria, intraoperatorio y postoperatorio.

CARCINOMA APENDICULAR

Clulas Argentafines

Clulas Hiperplsicas

Apudoma

Carcinoide apendicular constituye el 85% de todas las neoplasias del apndice

Patologa Carcinoide
Cmulos de clulas redondeadas, uniformes y penetran en la capa muscular. Pueden extenderse a los linfticos de meso apendicular y a la superficie peritoneal.

Carcinoide Apendicular
Tumor solitario
< 10 mm de dimetro, 15% producen metstasis Entre 10 y 20 mm, el 60 al 80% producen metstasis 20 mm o ms siempre forman metstasis

Carcinoides Apendiculares

Carcinoide argentafn

Carcinoide no argentafn

Adenocarcinoide

Brotes neoplsicos dispuestos en patrn trabecular

Brotes neoplsicos dispuestos en patrn glandular

Tumor maligno de clulas glandulares

Cistoadenocarcinoma mucinoso

Adenocarcinoide

De tipo colnico

De clulas en anillo de sello

Se desarrolla en la base del apndice

Sexta dcada de la vida

El diagnstico se realiza intraoperatoriamente Se disemina por extensin directa o por va linftica o sangunea

VARIOS Apendicitis crnica

DUDAS DE SU EXISTENCIA
Punto de vista CLINICO PATOLOGICO

Proceso apendicular, que puede o no presentar alteraciones histolgicas crnicas

EVOLUCIN:
Brotes agudos a lo largo del tiempo Formas de dolor insidiosas

A. Crnica
Infiltrado con clulas de inflamacin crnica.

A. Recurrente
Resolucin espontanea Fibrosis focal del apndice

Clico apendicular
Secundario a compromiso luminal

FISIOPATOLOGA
Mucosa continua secretando moco a contrapresin

Capacidad mxima de su luz: 0,1ml

Secrecin: 0,5ml

la presin intraluminal 60cm de agua

Distal a la obstruccin aumentara

Presin que podra desalojar el cuerpo obstructivo

Producindose alivio y mejorara el paciente

Criterios diagnsticos
Sntomas de mas de 4 semanas de duracin

Confirmacin de la inflamacin crnica por examen histopatolgico Resolucin de los sntomas despus de la apendicetoma

HISTOLOGA: LESIONES CRNICAS

Infiltracin de macrfagos, linfocitos e incluso eosinfilos.

Proliferacin de fibroblastos y vasos de pequeo calibre.

Fibrosis por incremento de tejido conectivo

APENDICECTOMA INCIDENTAL

Reseccin del apndice normal en una laparotoma realizada por otra causa

No olvidar que existe un potencial riesgo de infeccin de la herida quirrgica.

Para realizarla se debe tener acceso desde la incisin original y el paciente se debe encontrar clnicamente estable

NO SON CANDIDATES IDEALES por el riesgo de infeccin secundaria o fistulizacin:

Pacientes con Enf. De Crohn de afeccin cecal

Inmunosuprimidos

Pacientes con prtesis vasculares

PERI APENDICITIS

DEFINICION
Inflamacin extrnseca causada por tejido inflamatorio adyacente. Esto ocasiona edema y engrosamiento de la serosa del apndice. Esta relacionado frecuentemente con: Enfermedad de Crohn Enfermedad Inflamatoria Plvica (Abscesos tubo ovricos) Ocasionalmente se da por contaminacin con liquido amnitico y vernix caseosa tras realizar una cesara.

MUCOSA

NO HAY LESION EN:

SUBMUCOSA

HISTOLOGICAMENTE

MUSCULARIS

INFILTRADO INFLAMATORIO (NEUTROFILOS) Y AREAS HEMORRAGICAS

SEROSA Y EN GRASA PERI APENDICULAR

APENDICITIS EN SITUACIONES DE AISLAMIENTO

En lugares donde no se tiene acceso a estructura hospitalario y con sospecha de apendicitis aguda, si la evacuacin es imposible:

PLANTEARSE TRATAMIENTO CONSERVADOR: -Hidratacin

-Analgesia
-Antibiticos, preferentemente, por va parenteral, hasta que pueda se evacuado.

Eriksson y Granstrm, realizaron estudios con respecto a el tratamiento conservador y concluyeron:

Tratamiento antibitico por 10 das

Tto. Iniciado en las 6 primeras horas de evolucin del dolor abdominal, es tan eficaz como la intervencin quirrgica.

El ndice de recidiva es elevado

APENDICITIS RESIDUAL
Incluso un antecedente de Apendicectoma no invariablemente descarta el diagnstico de apendicitis aguda. Francis

Se da por cualquier causa en la que no se haya resecado el apndice en su totalidad Se ha reportado eventualmente, con posterior ataque de apendicitis aguda

Su frecuencia es muy rara