ARTRITIS SPTICA

SERVICIO DE REUMATOLOGA
JANET QUISPE VARGAS

CASO CLNICO:

Motivo de ingreso:
Mujer de 75 aos que ingresa procedente del servicio de urgencias por dolor en rodilla derecha de carcter agudo, de horas de evolucin.

Antecedentes personales:

-Ama de casa, reside en el campo. Viuda desde hace 2 aos. Tiene tres hijos. -HTA de larga evolucin, en tratamiento farmacolgico. -No DM ni dislipemias. No hiperuricemia. No alergias conocidas. -No intervenciones quirrgicas. -Tratamiento habitual: -Adalat 30 (nifedipino) (1-0-0) -Ectren 20 (quinapril) (1-0-1) -Seguril (furosemida) (1-0-0) -Digoxina (1-0-0)

Enfermedad actual:

Encontrndose previamente asintomtica, la tarde del da anterior a su ingreso, comienza con molestias en rodilla derecha, sin impotencia funcional. Al da siguiente al levantarse por la maana, refiere un dolor severo en la rodilla con impotencia funcional, hinchazn, calor local y fiebre de 38 C, motivo por el que acude a urgencias. No traumatismo previo. No episodios similares previos. nicamente hace un mes dolor incapacitante en 3 y 4 dedo del pie derecho, que cedi espontneamente.

Exploracin fsica:

-Consciente y orientado. -T.A.: 140/70 -F.C.: 72 -T : 36, 4 C -A.C.:rtmica sin soplos -A.P.: normal. -Cabeza y cuello: normal. -Trax: normal. -Abdomen: normal -Extremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulso pedio +. Rodilla derecha caliente, tumefacta. Se palpa derrame articular. Dolor a la palpacin. Movilidad poco conservada.
El signo ms especfico es el derrame, y el ms sensible, la limitacin dolorosa del movimiento articular.

Diagnstico diferencial de monoartritis aguda:(I)

Artritis infecciosas:

Bacterianas Espiroquetas (enfermedad de Lyme, les) Virus Micobacterias Hongos

Diagnstico diferencial de monoartritis aguda:(II)

Artritis por microcristales:

Gota (urato monosdico) Seudogota (pirofosfato clcico) Hidroxiapatita Oxalato clcico Lpidos

Diagnstico diferencial de monoartritis aguda:(III)

Enfermedades reumticas inflamatorias:

Espondiloartropatas (artritis reactiva, artritis psorisica) Artritis reumatoide (rara) Enfermedad de Behcet L.E.S. Sarcoidosis

Algoritmo diagnstico de la monoartritis aguda:

Lquido sinovial inflamatorio > 2000 leucocitos/ml

Solicitar: Cristales Tincin de gram Cultivo

Cristales intracelulares: Urato monosdico (gota) Pirofosfato de calcio (seudogota)

Gram y cultivo +: Artritis infecciosa Cultivo gonococo <25 % +

Lquido sinovial no diagnstico. Sospechar espondiloartropata, Artritis reumatoide, LES

Si se sospecha gonococia, Hacer frotis farngeo, rectal, cervical y uretral

Algoritmo diagnstico de la monoartritis aguda:(IV)

Hemartros Hacer estudio de coagulacin, radiografa, resonancia magntica, biopsia sinovial

coagulopatas, anticoagulantes, traumatismo, lesin mecnica, tumor seo, sinovitis villonodular, condrocalcinosis, a. neuroptica

Pruebas complementarias:

Hemograma:
Leucocitos 18.500 mm3 Hemoglobina: 14,1 g/dl Hematocrito: 40 % Bioqumica:

Glucosa: 111 mg/dl Creatinina: 1,4 mg/dl PCR: 11,2 Na y K: normal

Pruebas complementarias:(II)

Glucosa en lquido sinovial:

Rx rodilla:

82 mg/dl

Artrocentesis:

ligero aumento del espacio articular Recuento celular en lquido sinovial:58.100 cel/mm3 Gram y cultivo:

Microscopio de luz polarizada y microscopio electrnico:

Se aisla un Staphylococcus Aureus metacilin sensible

No se observan cristales

Juicio diagnstico:

La clnica y los datos analticos son sugestivos de artritis sptica de rodilla derecha.

ARTRITIS INFECCIOSAS

Proceso inflamatorio originado por la colonizacin de la articulacin por parte de un microorganismo. Las artritis ocasionadas por microorganismos pigenos se denominan artritis sptica.

Las artritis pueden ser: Monoarticulares : los signos inflamatorios afectan a una sola articulacion
Oligoarticulares : se afectan 2 3 articulaciones. Poliarticulares : se afectan ms de 3 articulaciones

Segn su evolucin

Artritis agudas: su duracin es inferior a 6 semanas.

Artritis crnica: si persiste ms de 6 semanas.

Las monoartritis se deben diferenciar de otras situaciones que simulan artritis: afectacin de tejidos periarticulares, de estructuras yuxtarticulares (bursitis, tendinitis) o de estructuras intraarticulares (ligamentos)

ASPECTOS GENERALES

Incidencia : 2-10 casos / 105 hab

AR Prtesis articular

Va hematgena (> 50%) articulacin nativa

30% nios (sanos) 70% adultos (15% sanos)

Dao irreversible: 25-50% Mortalidad: 5-15% (>25% en AR)

FACTORES PREDISPONENTES

Edad - Enf. crnica - Dao articular - Prtesis / Inyeccin articular - ADVP - VIH - Foco infeccin primario...

ETIOLOGA

S. aureus (40-65%)

Streptococcus (15-30%)

Bacilos Gram (-) (10-20%)

N. gonorrhoeae (EE.UU)

Grupos de edad Todos

Neonatos - 2 meses 2 meses 5 aos

ETIOLOGA

S. aureus
Bacilos Gram (-)

Strep. grupo B (agalactiae) Strep. grupo A (pyogenes) Kingella kingae H. influenzae

Bacilos Gram (-) Bacilos Gram (-)

>65 aos

Strep. pneumoniae Strep. grupo A

Grupos de riesgo
AR Enf. Crnica (DM, conectivopatas, neoplasias...) Bacilos Gram (-) Bacilos Gram (-) Bacilos Gram (-)

ETIOLOGA

S. aureus

VIH / ADVP

Streptococci
Micobacterias Hongos

Prtesis articular Inyeccin intraarticular

S. epidermidis

S. aureus
Bacilos Gram (-)

CLINICA (I)

Monoarticular (80-90%)

Rodilla (>50%), cadera, hombro, mueca, codo.

Semiologa: Articular:

Inicio: agudo-subagudo Dolor intenso inflamatorio Impotencia funcional marcada y precoz Tumefaccin y calor

Eritema periarticular

CLINICA (II)

Foco primario:

Cutneo Urinario Respiratorio... Fiebre 38-39 Escalofros y tiritona

Sistmica:

Deterioro general

Sospecha artritis bacteriana

HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA

Artrocentesis

Microcristales

Gram y cultivo

Recuento y frmula

Hemograma, VSG, PCR Hemocultivos

ARTRITIS SPTICA?

Rx, ecografa, TAC, RM, gammagrafa

Cultivos focos primarios

ARTROCENTESIS

Se har siempre que sea posible. Rentabilidad:

A.Gonoccica: 30-50% A.No Gonoccica:100% A.Por microorganismos no pigenos:40-60%

NO INFLAMATORIO
Color Recuento celular (por mm3) Tipo celular PMN Relacin glucosa sangre/ l. sinovial Amarillo-transparente <3.000 25% 0,8-1

INFLAMATORIO
Amarillo-turbio 3.000-50.000 70-90% 0,5-0,8

INFECCIOSO
Purulento >50.000 >90% 0,5

ANALTICA:

Sangre:

Leucocitosis (~70%) Desviacin izquierda R. fase aguda elevados Hemocultivos + (50%; S. aureus) Inflamatorio: >20.000 cl/mm

Lquido sinovial:

Purulento: >100.000 cl/mm >95% PMN

T. Gram + (50-75%; S.aureus) Cultivo + (70-90%)

EXPLORACIN QUIRRGICA

-Artroscopia a cielo abierto. -Cuando las pruebas anteriores son negativas. -Muy frecuente en las A. TBC y fngicas. -El material se procesar para estudio microbiolgico.

PRUEBAS DE IMAGEN

Rx simple: Control evolutivo Deteccin osteomielitis previa Gammagrafa 99Tc-67Ga: Artic. fibrocartilaginosas, axial Control evolutivo Ecografa: Confirmacin sinovitis (cadera, hombro) Artrocentesis guiada TAC / RM: Confirmacin sinovitis (cadera, hombro) Artic. fibrocartilaginosas, axial Deteccin osteomielitis

RADIOGRAFIA

-FASE INICIAL:

Normal o con signos inespecficos.

-3

Disminuye el espacio articular y posteriormente lesiones erosivas.

SEMANA:

-SI

Destruccin de las epfisis.

NO SE DETIENE LA INFECCIN:

GAMMAGRAFA:
DIAGNSTICO

PRECOZ:

-Cmulos patolgicos del trazador en las primeras 48h de evolucin.

MUY

TIL:

-Articulaciones en las que es difcil obtener el material purulento (Sacroiliacas o snfisis pubiana).

TRATAMIENTO

-ANTIBIOTICOTERAPIA
-DRENAJE ARTICULAR -INMOVILIZACIN DE LA ARTICULACIN.

ANTIBITICOTERAPIA

-Ante sospecha de A.Sptica: -Ingreso hospitalario -Tratamiento emprico -Iniciar antibioticoterapia emprica i.v. a partir de resultados de tincin gram. -Reconsiderar a las 48-72h al disponer de los resultados de los cultivos y antibiograma. -Duracin del tratamiento: DEPENDE -Microorganismo responsable: S.aureus: 4 semanas Estreptoccica: 3 semanas gram -:6 semanas -Caractersticas del husped

ANTIBIOTICOTERAPIA II

Cocos Gram + :

COMUNIDAD: Cloxacilina 3g/6h ev + Gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis

nica durante los primeros 5-7 das.

Si alergia o intolerancia: Ciprofloxacino 400 mg/12h ev + Rifampicina 600 mg/24h vo

HOSPITALARIAS (o resistentes a cloxacilina): Vancomicina

mg/kg/d en 2 dosis

30

Cocos Gram - :

Ceftriaxona 2g/24h ev dosis nica Cefotaxima 2g/6-8h ev + Tobramicina 3-5 mg/kg/d ev en 3 dosis

Bacilos Gram - :

DRENAJE ARTICULAR

-ARTOCENTESIS EVACUADORAS:

-Gran mayora de los casos. -Individualizar la frecuencia segn la clnica.

evolucin

-DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO:

-Comprometidas articulaciones profundas. -Lquido sinovial es poco fludo -Cuadro clnico lleva varios das de evolucin. -Mala respuesta al tratamiento antibitico. -Afectacin coxofemoral <14 aos.

INMOVILIZACIN

-Posicin funcional.
-Iniciar la fisioterapia lo antes posible.

EVOLUCIN Y PRONSTICO

Va a depender: -Caractersticas del husped -Microorganismo causal. -Rapidez del diagnstico y tratamiento. Gonoccicas y spticas que afectan a articulaciones axiales : curan sin secuelas. En las dems alteracin residual 30% Factores de mal pronstico: -Inmunodepresin de base. -Edad avanzada. -Infeccin articular con afectacin articular.

CONCLUSIONES

Artritis ms rpidamente destructiva y potencialmente mortal

Diferenciar de otras artritis agudas tratables:

Por cristales, inflamatorias, etc

Artrocentesis diagnstica siempre

Hemocultivos y cultivos de posible foco primario Diagnstico definitivo: MICROBIOLGICO

Si duda diagnstica, antibioterapia emprica precoz segn:

Gram lquido sinovial Factores epidemiolgicos, grupos de riesgo y edad

S. aureus: germen ms frecuente