NEUMOTRAX

Yamil Dayri Garca Fuentes

DEFINICIN

La presencia de aire en el espacio pleural La entrada de aire en la cavidad pleural causa un mayor o menor colapso del pulmn Repercusin en la mecnica respiratoria e incluso en la situacin hemodinmica del paciente

Depende del tamao del colapso y de la reserva funcional previa del paciente.

CLASIFICACIN

NEUMOTRAX ESPONTANEO
Neumotrax espontaneo primario: Sin causa subyacente Frecuente en edades tempranas (20-40 anos) Predominio en sexo masculino (6:1) El sustrato patolgico ms frecuente es la presencia de pequeas bullas subpleurales apicales (blebs)

Neumotrax espontaneo secundario: Complicacin de una enfermedad pulmonar preexistente Frecuente en edad avanzadas (>50 anos) El neumotrax se debe a la rotura de bullas intrapulmonares

Bullas: sus paredes presentan un borde cncavo con la pared torcica frente al borde convexo del neumotrax

NEUMOTRAX
YATROGNICO

Se suele producir como consecuencia procedimientos invasivos a nivel torcico

de

Toracocentesis, biopsia pulmonar transbronquial, biopsia pleural, lavado broncoalveolar, puncin pulmonar transtorcica, o cateterizacin de la vena subclavia Otros procedimientos invasivos que involucren el cuello o el abdomen (por ejemplo, biopsia heptica)

El barotrauma es una complicacin comn en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica

Rotura de alvolos como consecuencia de una sobreexpansin pulmonar Salida de aire alveolar y formacin, finalmente, de neumomediastino, enfisema sub-cutneo y neumotrax Se ha relacionado con el uso de presin positiva al final de la espiracin y de volmenes corrientes elevados

NEUMOTRAX TRAUMTICO
Irrupcin de aire en el espacio consecuencia de un traumatismo

pleural

como

Abierto (heridas penetrantes)

Comunicacin el espacio pleural y la atmsfera exterior

Cerrado (golpe o choque)

Habitualmente por una fractura costal, rotura bronquial o lesin esofgica

CLNICA

Sintomatologa
Dolor torcico pleurtico de inicio agudo Disnea, que suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente Otros sntomas : tos improductiva, sncope, hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, sensacin de ruido extrao en el trax.

Exploracin fsica

Inspeccin: hiperinsuflacin y disminucin del movimiento del hemitrax afectado. Auscultacin respiratoria: disminucin o abolicin del murmullo vesicular en el hemitrax afectado y disminucin de la transmisin de la voz Auscultacin cardiaca: Taquicardia, Signo de Haman (roce o sonido crujiente durante la sstole y distole cardiaca) Percusin: timpanismo Palpacin: disminucin de las vibraciones vocales

Otros hallazgos

Gasometra arterial: hipoxemia arterial con un aumento de la diferencia alveoloarterial de oxigeno e hipocapnia con alcalosis respiratoria. ECG: las alteraciones en el ECG son raras, aunque en el neumotrax masivo izquierdo la presencia de aire puede ocasionar una disminucin de voltaje del complejo QRS y una inversin de la onda T

DIAGNSTICO
Los sntomas y la exploracin fsica permiten hacer un diagnstico de sospecha La radiografa posteroanterior de traxal identificar la lnea de la pleura visceral

Si la primera radiografa es normal o dudosa se hace espiracin forzada Colapso pulmonar de magnitud variable. Presencia de pequeo derrame Enfisemas mediastnico y subcutneo

Neumotrax a tensin: desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral y depresin ipsilateral del diafragma (aplanamiento o incluso inversin de su curva)
Neumotrax parcial: se produce cuando hay adherencias entre las pleuras parietal y visceral, que impiden un colapso homogneo del pulmn

ADHERENCIAS PLEURALES

NEUMOTORAX SECUNDARIO CON ADHERENCIA PLEURAL

NEUMOTRAX DEL 100% PULMON IZQUIERDO CON DESPLAZAMIENTO MEDIASTINICO CONTRALATERAL.

NEUMOTORAX ESPONTNEO PRIMARIO

Neumotrax espontneo.
Identificacin de la lnea que corresponde a la pleura visceral

Radiografa PA: neumotrax. Se observa la lnea pleural (visceral) blanca (flechas) y la ausencia de marcas vasculares pulmonares en la zona lateral a la lnea pleural.

NEUMOTORAX ESPONTANEO PARCIAL Separacion de una parte de la pleura visceral

NEUMOTORAX ESPONTANEO COMPLETO Separacion de la pleura visceral a todo lo largo de la cavidad pleural

NEUMOTORAX ESPONTANEO TOTAL Colapso pulmonar total y formacin del mun

Neumotrax derecho a tensin: desplazamiento mediastnico contralateral, depresin diafragmtica.

El pulmn colapsado se identifica como un mun hiliar. Sinequias pleurales impiden

Radiografa PA: pliegues cutneos que simulan un neumotrax. Lnea pleural aparente (flechas) no se extiende mas all del margen torcico. Hay aumento gradual de la opacidad pulmonar desde la parte medial hacia la zona lateral. La opacidad es mxima en el borde interno de la lnea y luego disminuye en forma abrupta.

TAC DE TRAX
Es la prueba diagnstica ms sensible No se recomienda de forma rutinaria en el neumotrax. Puede estar indicada ante

Sospecha de enfermedad pulmonar subyacente Neumotrax recidivante Fuga area persistente Para planificar el tratamiento quirrgico del neumotrax

CUANTIFICACIN DEL TAMAO DEL

NEUMOTRAX

No existe un consenso universal en el mtodo de cuantificar el tamao del neumotrax. El consenso del American College of Chest Physicians (ACCP) utiliza la denominacin de neumotrax pequeo cuando la distancia entre el pex pulmonar y la cpula torcica es menor de 3 cm La British Thoracic Society (BTS) diferencia el neumotrax en pequeo o grande en base a la presencia de una franja de aire <2 cm o 2 cm respectivamente entre el borde pulmonar y la pared torcica

Un neumotrax grande el pulmn se colapsa totalmente El pulmn colapsado es muy denso y no hay trama vascular en el hemitrax que rodea al pulmn.

Neumotorax pequeo fina lnea blanca de la pleura visceral del pulmn Esta lnea blanca se delimita centralmente por el aire radiolcido dentro del pulmn y perifricamente por el aire dentro de la cavidad pleural.

Neumotorax pequeo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO
Va a depender de varios factores: tamao del neumotrax, enfermedad pulmonar previa, causa, sntomas recidiva, tratamientos previos, profesiones de riesgo, etc Puede ir desde la observacin hasta el abordaje quirrgico El tratamiento debe cumplir dos objetivos:

1-evacuar el aire de la cavidad pleural 2-conseguir una reexpansin duradera y estable que evite las recidivas.

REPOSO Y OXIGENOTERAPIA
NE primario de pequeo tamao (< 15%) y escasamente sintomticos, observacin hospitalaria de 12 a 24 horas NE secundarios de pequeo tamao (apical o < 1 cm de separacin entre la pleura visceral y la pared torcica) y asintomticos

La inhalacin de concentraciones altas de oxgeno (10 L/min) Reducir la presin total de gases en los capilares pleurales Aumenta el gradiente de presin entre los capilares pleurales y la cavidad pleural

EVACUACIN DEL AIRE INTRAPLEURAL

NE primario de mayor tamao (15%)

Succin o aspiracin continua: su aplicacin acelera la salida de aire. Recomienda la aplicacin de aspiracin continua de 15 a -25 cm H2O inicialmente Retirada del drenaje: habitualmente la fuga de aire cesa en 48 a 72 horas, y el tubo puede retirarse 24 horas Persistencia de fuga area: ms de 5 das se debe valorar la posibilidad de tratamiento quirrgico Complicaciones:

a) parietales: hematoma, celulitis, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal b) viscerales: hemotrax, empiema, lesin de rganos internos c) sistmicas: alergia al anestsico d) drenaje: desconexin o salida accidental del tubo, acodamiento u obstruccin

NE secundario de mayor tamao o sintomtico:

Las consideraciones son similares a las expuestas en el NE primario

Neumotrax de pequeo tamao el tratamiento inicial puede limitarse a medidas conservadoras

Neumotrax yatrognico:

Neumotrax traumtico
Insercin de tubo pleural y conexin a sistema de drenaje bajo agua Reparacin quirrgica de las heridas penetrantes y las posibles lesiones

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

EN EL NEUMOTRAX

TIPOS DE INTERVENCIN

Tratamiento quirrgico

Eliminar o resolver la lesin causante de la fuga area, y conseguir una snfisis pleural que mantenga el pulmn expandido La ciruga videotoracoscpica(CVT) en en el NE primario y en muchos casos de NE secundario
1.Permite una mejor visualizacin de toda la superficie pleural 2. Es ms rpida de realizar. 3. Produce menos dolor postoperatorio 4. Disminuye la estancia hospitalaria.

Pleurodesis:

Se reserva para pacientes que no puedan ser sometidos a toracotoma Conseguir a unin de ambas pleuras con distintos agentes (talco, clorhidrato detetracicilina, bleomicina o colas biologicas) Se administran mediante drenaje pleural o toracoscopia.

COMPLICACIONES
Neumotrax a tensin o hipertensivo Neumotrax bilateral Hemoneumotrax Pioneumotrax Neumotrax crnico

PRONOSTICO
El NE tiene una alta tendencia a la recidiva Entre un 30 y un 50% de los NE primarios recidivan El riesgo de recidiva es mayor en pacientes menores de 40 aos

GRACIAS