HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS y BAJAS

PRESENTADO POR: ELIANA PATRICIA PEA CAMARGO MANUEL FELIPE HOYOS PEREZ
GASTROENTEROLOGIA
HOSPITAL DEL TUNAL UNIVERSIDAD DE LA SABANA

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

DEFINICIN

sangrado que se origina por encima de la unin duodeno-yeyunal o ngulo de Treitz.

EPIDEMIOLOGA

USA. 300.000 hospitalizaciones /ao con un costo de 2.5 billones de dlares. Hombres mayor incidencia Mayor incidencia a mayor edad Ulcera pptica 10% de la poblacin y el sangrado se presenta en el 15-20% de los que la padecen.

ETIOLOGA

ETIOLOGA

La lcera gastroduodenal constituye 50-60 % de los casos Gastropatia erosiva por AINES 22% Sindrome Mallory Weiss 6% Varices esofagicas 11% Malformaciones vasculares 1% Neoplasias 3%

peristaltismo

Protenas en sangre son procesadas por la flora intestinal

Liberndose grandes cantidades de amoniaco

Sangrado tubo digestivo

Efecto similar a la ingesta proteica copiosa

hepatopatias
No transformacin

Hgado Se convierte en urea

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Exceso amoniaco en sangre

Niveles plasmticos urea

ENCEFALOPATIA

Hemorragia >500cc

hipovolemia

TA Retorno venoso

Vasoconstriccin perifrica

* Activa eje RAA * Liberacin catecolamina

Compensando el sangrado

Paso de liq. Intersticiales a la luz vascular

MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones sistmicas: dependen de la perdida de volemia * choque: perdida 20-25% (sangrado masivo) * ortostatismo: 10-20% (perdida moderada) *signos normales: <10% Taquicardia: >100 Lat./min. en reposo Signos de mala perfusion: Sangrado oculto en heces *palidez Hematemesis *sudoracin Melenas *piel fria rectorragia *mal llenado capilar Fases avanzadas: nauseas, sincope, oliguria

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

Factores predisponentes para el desarrollo de ulcera pptica: * Helicobacter pylori *AINES Mortalidad 5-20% en mayores de 80 aos factores de riesgo mortalidad: * resangrado * edad >60 aos * sangrado dentro del hospital * sangre roja en el estomago Sangrado se autolimita en el 70-80% de los pacientes Meta en los pacientes en los que se autolimita es identificar el factor causante y tratarlo.

Generalidades
Objetivos de tratamiento:

Estabilizacin hemodinmica Detencin del sangrado Prevencin de las recurrencias

EVALUACION INICIAL DE LA SEVERIDAD

En hemorragia significativa se debe realizar la anamnesis, examen fsico y reanimacin casi simultneamente
A
B C D E
Airway ( Via aerea) Breathing (ventilacin) Circulation (mantener la circulacin Deducir la causa Exmenes y endoscopia

EVALUACION INICIAL DE LA SEVERIDAD Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO

Sonda nasogstrica debe ser evitada por posibilidad de causar lesiones. Ranitidina IV no tiene ninguna eficacia. Utiles IBP a dosis altas post tratamiento endoscopico: * disminuyen la necesidad de transfusiones * disminuye necesidad de cirugia * resangrado

ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTA

Examen mas importante en el manejo de la HVDA Se debe realizar en las primeras 24 horas

Permite localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos. Permite la clasificacin de la ulcera sangrante
Alvarado J. gastroenterologa y hepatologa, segunda edicin. Editorial Celsus, colombia 2006. 189-198, 527-547.

Riesgo de Resangrado de la ulcera pptica sin tratamiento endoscopico

Alvarado J. gastroenterologa y hepatologa, segunda edicin. Editorial Celsus, colombia 2006. 189-198, 527-547.

Estratificacin del riesgo de resangrado de ROCKALL

Puntaje < o igual: 2 se considera de bajo riesgo (mortalidad<1%, resangrado <5%) Puntaje > o igual: 8 tienen 52% de resangrado mortalidad del 30%
Alvarado J. gastroenterologa y hepatologa, segunda edicin. Editorial Celsus, colombia 2006. 189-198, 527-547.

Momento de la endoscopia

Antes del tratamiento endoscopico se recomienda: Proteger la va area: intubar cuando si hay sangrado activo o alteracin estado de conciencia Adecuada estabilizacin hemodinmica con lquidos y derivados sanguneos ( FC:<100, PA sstolica: >100 mmHg) Corregir coagulopatas (tiempo protrombina <15 sg, plaquetas > 50000 mm3).

1. 2.

3.

Momento de la endoscopia
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
EMERGENCIA: *Cuando se realiza dentro de 1-2 horas de la presentacion. *se considera la practica estandar en los pacientes con UP sangrante. SEMI-URGENTE: *cuando se realiza dentro de las 24 horas de la presentacin *puede se indicacion para sangrados leves.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Disminuye mortalidad en 3060% de los casos.

LASER: 1ra modalidad terapeutica Alto costo y mantenimiento Necesita gran cantidad de energia para sellar vasos de 1 mm DESUSO

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

SONDA CALIENTE Y SONDA BIPOLAR O MULTIPOLAR Metodos termicos mas usados

Electrodo + y - muy cerca produciendo flujo de corriente entre ellos Poco riesgo de quemaduras y perforacin.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Con monoterapia hay riesgo de resangrado del 15-20%. La adicin de IBP despus del tratamiento endoscpico disminuye riesgo de resangrado

Mejor funcionamiento de los mecanismo de hemostticos a pH >6

< 6 disminuye agregacin plaquetaria, <4 coagulos de fibrina son disueltos por la actividad proteolitica de la pepsina .

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Hemoclips Superior a la terapia de inyeccin para lograr hemostasia y evitar Sangrado a chorro necesario aplicar 2 hemoclips para lograr deteccin inmediata del sangrado xito cercano al 100%

(IA)
prevaleca Resangrado sin tto Endoscpico 10 15 % 90%

(IB)
14% 14%

(IIA)
20-25% 40 50%

(IIB)
10 15 % 10 15%

(IIC- III)
No necesitan hospitalizaci n. Tratamiento segn agente etiolgico: erradicacion de helicobacter Pyllori o AINES con inhibidores de bomba de protones

dual

combinada

monoterapia

terapia

Dual, retirar coagulo con el asa

Inhibidor de Inhibidor de Inhibidor de bomba de bomba de bomba de protones protones protones Investigar y tratar Helicobacter Pyllori dieta salida Liquida el primer dia 72 horas normal 24 48 horas normal 48 horas Liquida inicialmente 48 horas

SI SANGRADO VARICEAL??
NO REANIMACION, IBP SI EVDA SE DEMORA ALGORITMO VARICEAL

ENDOSCOPIA ESTIGMAS DE SANGRADO RECIENTE O HALLAZGOS DE ALTO RIESGO SI MANEJO ENDOSCOPICO EXITOSO NO CIRUGIA EMBOLIZACION SI UTI, IBP EV RESANGRADO NO CONTROL SI NUEVA EVDA NO NO MANEJO EN SALA GENERAL, IBP, SALIDA PRONTA ESTABLE SI SALIDA IBP ORAL MANEJO H PYLORI CONSULTA EXTERNA

HIPERTENSIN PORTAL

incremento por encima 20 cm. de H2O incremento de la presin por encima de 5 cm de H2O Incremento del gradiante entre el rbol portal y la circulacin sistmica mayor a 5 mmHg
HVDA complicacion mas importante en el paciente cirrotico con HTTP. Principal causa es la ruptura de varices esofagicas. (80%)

FISIOPATOLOGA
NORMALMENTE: higado recibe aprox. 25% del gasto cardiaco (1200-1500 ml
Por 2 sistemas

75% aportado por la vena porta

25% por la arteria hepatica

Obstruccin vascular

Fibrosis parnquima heptico

Flujo venoso

RESISTENCIA AL FLUJO VASCULAR

Exacerbacin de la RTA a sust. Vasoactivas vasoconstriccin

PRESIN PORTAL

FISIOPATOLOGA
vol/min.
Pasaje efectivo de la sangre a travs del hgado

Bsqueda de nuevas rutas o FLUJO circulacin colateral

Sobrepasando capacidad Plexos periesofgicos del hgado para el manejo (varices esofagicas) del SUPER-APORTE
Permeabilizacion circulacin fetal ( varices cordon umbilical) cabeza medusa

Plexos hemorroidales (varices hemorroidales)

Bsqueda de que la circulacin portal pase a la sistmica sin pasar por el hgado

ruptura

SANGRADO TUBO DIGESTIVO

DIAGNOSTICO
HISTORIA

CLNICA:
alcohol, y hepatitis viral.

* antecedentes: enf. Metablicas, exposicin a sust. Toxicas

* estigmas de insuficiencia hepatocelular: obesidad centrpeta hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis. ENDOSCOPIA: DX certero de hipertensin portal: documenta varices esofgicas, gastropata congestiva secundaria a HTTP. Establece el origen de la hemorragia Opcin teraputica en sangrado por ruptura de varices.

Origen del sangrado

Gastropata portal hipertensiva 35-45% Varices esofgicas 25-50% Ulcera esofgica post escleroterapia 3-10% Varices del fondo gstrico 3-7% Ulcera peptica 1-3% Angiodisplasia gstrica 1-3%

Gastropata congestiva
HALLAZGOS ENDOSCOPICOS CRITERIOS DE TAOR:

GHP moderada
a) puntos rojizos y finos ( rash escarlatiforme) b) pliegues eritematosos superficiales c) piel de vbora o patrn mosaico ( patrn fino reticulado que

separa reas rojizas o edematosa de la mucosa gstrica)

GHP severa a) puntos similares a los observados en el esfago con varices b) lesiones similares a la gastritis hemorrgica difusa

las lesiones se localizan tipicamente en el fundus y en la parte superior del cuerpo gastrico.
en el antro lesiones llamadas ectasias vasculares que se asemejan a al estomago en sandia

Entidad

clnica, endoscpica e histolgica presente en el paciente cirrtico

Gastropata congestiva

HALLAZGOS HISTOLGICOS Alteraciones en la microcirculacion gstrica:

Predomina congestin sobre la inflamacin Aumento del # de comunicaciones arteriovenosas Dilataciones precapilares, capilares Escasas clulas inflamatorias.

TRATAMIENTO

Betabloqueadores Propanolol iniciar a dosis pequeas (20-40mg/ dia) Si es necesario doblar dosis cada 24 hrs hasta detener la hemorragia Refractaria al tto medico. Optar tto quirrgico Derivaciones porto-sistmicas y transyugulares intrahepaticas porto-sistemicas.

VRICES ESOFGICAS

Complicacin con mayor mortalidad en pacientes con HTTP. Secundarias a las anastomosis porto-sistmicas que se producen en la HTTP Aparecen como canales venosos tortuosos que cursan a travs de varios niveles desde la lamina propia hasta la submucosa profunda del esfago.

CLASIFICACIN VRICES ESOFGICAS

Grado I: minima protusion de la pered esofagica o telangiectasias e hipervascularizacion capilar.

Grado II: presencia de nodulos o cordones moderadamente protuyentes que ocupan como maximo de la luz esofagica.
Grado III: protusion de varices que invade hasta la mitad de la luz esofagica. Grado IV: varices tan gruesas que ocupan mas de la mitad de la luz esofagica

TRATAMIENTO
1.

PREVENCION DE UN PRIMER SANGRADO VARICOSO

2. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ACTIVA

3. PREVENCION DE LA RECIDIVA

PREVENCIN DE UN PRIMER SANGRADO VARICOSO

BETABLOQUEADORES NO CARDIOSELECTIVOS reducen gasto cardiaco, flujo arterial aferente esplacnico, flujo venoso y la presion portal

reduce flujo y presion a nivel de las varices.

PROPANOLOL reduce riesgo de sangrado inicial 40-50% de los casos un 30% de los pacientes no responden a betabloqueadores Efectos adversos: fatiga, impotencia: baja adherencia al tto.

PREVENCIN DE UN PRIMER SANGRADO VARICOSO

Combinacin de MONONITRATO 5 DE ISOSORBIDE + BETABLOQUEADORES EFECTO ADITIVO en la reduccin de presin portal Efectivo en pacientes no respondedores a betabloqueadores solos No esta recomendada de rutina: efectos adversos sobre Fx renal y mortalidad a largo plazo mayor en >50 aos 1. Seleccin pacientes con varices de un tamao por lo menos mediano y/o marcas rojas como estrias. 2. Betabloquear (propanolol o nadolol) inicialmente con dosis bajas e ir aumentando poco a poco hasta llegar a REDUCCION del 25% de la FC en reposo pero no menos de 55/min

Esquema
Profilaxis primaria

Tratamiento de la hemorragia activa

ESCLEROTERAPIA ENDOSCOPICA: Estandar de oro para el control de la hemorragia Control del 90% de los casos Inyecciones pueden ser dirigidas hacia: * venas: inyeccion intravaricosa * la pared esofagica contigua a los canales

varicosos : inyeccion paravaricosa

Tratamiento de la hemorragia activa

LIGADURA VARICEAL colocacion de bandas elasticas en ls varices, con lo cual se produce estrangulamiento de las venas dilatadas. Produce menos complicaciones locales y sistmicas que la escleroterapia.

DEFINICION

HVDB se hace referencia a toda prdida de sangre que se origina distal al ligamento de Treitz , de diferente intensidad, que tiene lugar a travs del recto y se produce por patologas diversas que afectan un nivel especfico del sistema intestinal bajo.

EPIDEMILOGIA

La HVDB tiende a ser autolimitada en 80-90% ,recidiva en 10-25% de los pacientes En el Reino Unido, 8%, y es la causa de muerte en 6.000 pacientes al ao. Representa 500 a 1.200 admisiones por cada milln de habitantes. Es ms frecuente en los pacientes mayores de 50 aos. En el grupo de pacientes ancianos (>65 aos) la tasa de mortalidad 10-15%. La incidencia en aumento probablemente refleja que los diagnsticos ms comunes diverticulosis y angiodisplasia.

DEFINICIONES GENERALES

Hematoquezia: es la evacuacin rectal de sangre roja fresca o de color marrn. Esto puede ser el sntoma principal porque el tiempo de trnsito intestinal es menor de tres horas, o bien porque existe una alta rata de sangrado. Melena: evacuacin de material negro, ftido. Resulta de la degradacin bacteriana de la hemoglobina de la sangre estancada en la luz intestinal.

ETIOLOGIA

>65 aos, la enfermedad diverticular causa ms frecuente y representa entre el 30 y el 40% de los casos. El riesgo de sangrado en pacientes es de 48%, y en promedio es de 17% . Resangrado es de 25%, y luego de un segundo episodio es de 50%. Las malformaciones arterio-venosas son la segunda causa de HVDB.

ETIOLOGIA
La colitis es causa de sangrado en el 9-21%

Isquemica Infecciosa

EII Proctitis post irradiacin

Las neoplasias del colon y el sangrado post-polipectoma representan el 11 al 14% de las casos.

ETIOLOGIA
hemorroides internas
11 y el 13% de las HVDB es de origen anal o rectal

fisura anal
fstulas anales

vrices rectales
lcera rectal solitaria

El 10-15% el sitio de sangrado se localiza proximal al ligamento de Treitz. Por lo tanto, es mandatorio descartar esta posibilidad por EVDA

Diverticulosis

Hace referencia a hernias de la mucosa travs de la capa muscular de la pared del colon. Se localiza de preferencia en el sigmoides, rea que se altera en ms del 90% de los pacientes.

Diverticulosis

La herniacin tiene lugar en los bordes laterales del sigmoides, entre la tenia mesoclica y las dos tenias antimesoclicas.

Se tienen datos de que una tercera parte de los pacientes con diverticulitis de muchos aos de evolucin presentan hemorragia masiva.
Es de inters notar que a pesar de que el divertculo es ms prevalente del lado izquierdo del colon, cuando la arteriografa es positiva para sangrado de un divertculo, ste se encuentra en un 60% en el lado derecho.

Angiodisplasia

La angiodisplasia es la presencia de vasos sanguneos ectsicos, que se ven en la mucosa y submucosa del tracto gastrointestinal.

Angiodisplasia

Rara vez se presentan en < 40 aos pero su frecuencia aumenta despus de los 50 aos. Se ha sugerido que la causa es obstruccin intermitente crnica de las venas submucosas en el momento que atraviesan las capas propias del colon.

(AINEs)

Los AINEs se han implicado especficamente con sangrado diverticular, 92% de los pacientes estaban tomando AINEs y (ASA)

Los pacientes con sangrado recurrente nunca suspendieron el uso de los mismos.

El cncer de colon y recto

Es la afeccin maligna ms comn del tubo digestivo. En los pases industrializados es el segundo en incidencia despus del cncer de pulmn en el hombre y del carcinoma de mama en la mujer. En general se considera que estos tumores son ms frecuentes en poblaciones con dietas bajas en fibras y altas en consumo de grasas y protenas animales.

El cncer de colon y recto

Atencin medica incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La hemorragia es ms comn en los tumores del colon izquierdo y el sigmoides. La hemorragia puede ser de color rojo brillante u oscuro y puede deberse a invasin local del tumor y consiguiente destruccin vascular

EII

Puede acarrear un 6% a 30% de sangrado gastrointestinal bajo. El sangrado gastrointestinal severo, se dice que es causa de un 6% a 10% de resecciones quirrgicas de emergencias para la colitis ulcerativa

Causas EII

Clostridium difficile Tambin existe la colitis producida por Citomegalovirus (CMV), ms comn en pacientes con SIDA (90%) Escherichia coli

Lesiones radiognicas intestinales

Son

frecuentes, se presentan entre 1% y el 10% de los pacientes irradiados por tumores abdominoplvicos.

Ocurren

ms en el recto o sigmoides y menos en el intestino delgado

Colitis isqumica

Es el resultado de la oclusin de un vaso mesentrico mayor por trombosis, mbolos, o por ligadura iatrognica

Hemorroides

Hemorroides: Son tumores vasculares formados por dilataciones varicosas de las ultimas races de las venas hemorroidales.

Fisiopatologa de hemorroides

Hemorroides

Pediculos vasculares dilatan

Presin del piso plvico

Sangrado

Heces duras

Esfuerzo

Presin abdominal

Hemorroides

Prolapso de la mucosa

subgrupos

Congestin venosa de la mucosa

Protuberancia en el margen anal

Sntomas errneos de hemorroides

Presentacin clnica
La severidad de la HVDB

leve

severa en donde la hemorragia se considera masiva

moderada sin compromiso hemodinmico

Manifestacin clnica
Hematemesis

Melenas
Hematoquezia Rectorragia Cuando

la prdida de sangre es oculta

Manejo del paciente

Historia clnica: Indagar sobre hemorroides, EII, terapia con radiacin, y uso de medicamentos (AINEs, ASA, digoxina). Si ha existido cambios en el hbito intestinal (cncer). Si hay lesiones en la piel, masas abdominales o una masa rectal identificable al examen fsico.

HVDB agudas

ABC Estableciendo dos lneas venosas calibre 14 o 16 Se toman muestras sangre para determinaciones de laboratorio (incluyendo hemoclasificacin) y reserva de glbulos rojos: hematocrito, hemoglobina creatinina, nitrgeno ureico en sangre, electrolitos sricos, glicemia, pruebas de coagulacin.

Mtodos DX
Examen

rectal digital: Este simple examen puede proveer informacin acerca de patologa ano-rectal. La colonoscopia puede ser el mtodo ms sensible y especfico para hallar las angiodisplasias, divertculos, plipos y cancer.

Colonoscopia:

 Anoscopia

y sigmoidoscopia: Indicado para todos los pacientes con sangrado activo, por hemorroides sangrantes, fisuras anales, lcera rectal, proctitis o cncer rectal.

Angiografa: Primero, en el paciente que est sangrando masivamente pues puede detectar el sitio Segundo, la angiografa puede definir lesiones con vasculatura anormal. Para que un angiograma sea positivo, se estima que el sangrado arterial debe ser de 0.5 ml/min.

La sensibilidad y especificidad para sangrado ha sido reportada entre 47% y 100% respectivamente.

Cpsula Endoscopica

Tratamiento
El

tratamiento puede ser de tres tipos: 1. Endoscpico: 2. Angiogrfico: 3. Quirrgico

1. Endoscpico:

- termo y electrocoagulacin (alto riesgo de perforacin). - fotocoagulacin con NdYAG lser para las malformaciones arteriovenosas. 2. Angiogrfico: - vasopresina supraselectiva y selectiva (malformaciones A-V, y enfermedad diverticular). Iniciar una infusin de vasopresina selectivamente a travs del catter de arteriografa, en dosis de 0,2 a 0,4 m/min. El paciente es llevado nuevamente a arteriografa, y si no hay evidencia de sangrado se retira el catter. La vasopresina controla el sangrado en 36-100% de los casos.

3. Quirrgico El tratamiento quirrgico de emergencia es necesario en 10-25% de los casos. Indicaciones: 1. Trasfusin de 3 ms unidades de glbulos rojos 2. Trasfusin de 4 ms unidades de glbulos rojos en 24 horas 3. Sangrado persistente por ms de 72 horas. 4. Resangrado antes de 7 das, con inestabilidad hemodinmica. 5. Tipo y grupo sanguneo de difcil consecucin.

En un paciente hemodinmicamente inestable, con sangrado activo y en quien la arteriografa es negativa

Algoritmo HVDB

SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO SANGRADO ACTIVO INACTIVO, POCO NO HVDA EXCLUIR HVDA COLONOSCOPIA URGENTE + TRATAR INVESTIGAR EN INTESTINO DELGADO (ENTEROSCOPIA, CAPSULA, TOMOGRAFIA) + TRATAR TRATAR CONSIERAR REPETIR ESTUDIOS GAMAGRAFIA ANGIOGRAFIA + NO EXCL SI HVDA TRATAR MASIVO

Bibliografa

Sharara A. Gastroesophageal Variceal Hemorrhage. N Engl J Med, Vol. 345, No. 9August 30, 2001 Alvarado J. gastroenterologa y hepatologa, segunda edicin. Editorial Celsus, colombia 2006. 189-198, 527547. Hemorragia digestiva alta JA. Lzaro Gonzlez, N. Moreno de Marcos, P. Pelez Torres, A. Marcos Herrero, M. Hidalgo Pascual Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo B.Hospital 12 de Octubre, Madrid Hemorragia de via digestivas bajas, Eduardo Londoo, Servicio de cirugia de colon y recto, Fundacion Santa fe de Bogot. WWW. Google. Com. Imagenes