Derrame Pleural

Keyla Angel Reyes Interna Universidad Libre

Pleura
Membrana serosa que recubre parnquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torcica. Se subdivide en pleura visceral y parietal.

Pleura parietal forma serie de reflexiones: Costodiafragmtica, Costomediastnica Mediastnico-diafragmtica Cpula Fondos de saco pleurales

Circulacin parietal sistmica Pleura parietal costal : ramas de las arterias intercostales Sistema linftico parietal es la Pleura diafragmtica: principal va arterias>>> frnicas superior y Estomas Espacios lacunares -msculo-frnicas Ganglios para esternales y
paravertebrales (linfticos costales y diafragmticos) - Ganglios traqueobronquiales (Mediastnico) Pleura visceral linfticos subyacentes drenan al parnquima pulmonar

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Derrame Pleural
Espacio pleural mide aprox 0 a 20 micras de espesor. Volumen normal contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso. Liquido pleural: - Clulas: Leucocitos 1716cel/mm3 Eritrocitos 700cel/mm3 75% macrfagos 25% linfocitos 2% cel mesoteliales, neutrofilos, Eosinfilos
Membranas semipermeables : Concentracin de pequeas molculas (glucosa) es similar en el lquido pleural y plasma / Macromolculas (albmina) es considerablemente menor que en el plasma.
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Derrame pleural

Ecuacin de Starling del transporte de lquidos: Capilares parietales, de los espacios intersticiales pulmonares o desde cav peritoneal (orificios diafragmticos) Drenaje linftico: linfticos pueden absorber 20 veces mas liquido del formado.
Permite la entrada y salida de lquido y protenas en forma balanceada.

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Presin de filtracin neta de 9 cm de agua : favorece la formacin de lquido pleural. Movimiento neto de lquido por el espacio pleural es importante, pudiendo ser de 5 a 10 litros/da. Pleural Diseases; 5ta Edicin Cap., 1,2,6,7,9

1. Aumento de las presiones hidrostticas: se elevan presiones capilares de la circulacin pulmonar (IC, pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o sobrecarga de volumen) Dan lugar a un trasudado 2. Descenso de la presin onctica en la microcirculacin: sndrome nefrtico, desnutricin o hepatopatas crnicas 3. Aumento de la presin negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva en atelectasia pulmonar masiva.

4. Aumento de permeabilidad en la microcirculacin: patologa pleural, da lugar a exudados. Pleuresas inflamatorias, infecciosas, neoplsicas e inmunolgicas: el derrame paraneumnico, tuberculoso, secundario a tromboembolismo pulmonar, colagenosis. 5. Deterioro del drenaje linftico: bloqueo linftico, responsables de la persistencia del derrame pleural de origen tumoral 6. Movimiento de fluido desde el peritoneo: a travs de los linfticos diafragmticos (secundarios a ascitis, obstruccin urinaria, sndrome de Meigs y procesos pancreticos)

 Las condiciones ms comunes que causan los derrames son la insuficiencia cardiaca, neumona y neoplasia maligna Diagnstico de un derrame pleural comienza con historia clnica del paciente, examen fsico y es seguido por radiografa de trax y anlisis de lquido pleural en los casos apropiados.

Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach Am J Crit Care 03 2011 vol.20 no. 2 119-128

Exudados
- Infecciones: Neumonas, abscesos, micoticas, TBC, SIDA - Tumorales: Pulmonares, metstasis, tumores ovricos, mesoteliomas,, linfomas - Enf. Sistmicas: LES, AR, polimiositis, esclerodermia, etc - Digestivas: Pancreatitis, Perforaciones esofgicas o estomacales, peritonitis, manipulacin quirrgica.

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Derrame Pleural
Sntomas: - Dolor pleurtico - Tos seca - Disnea - Ortopnea - Fiebre ? - Expectoracin ?
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Derrame Pleural
Examen Fsico: - Taquipnea - Abombamiento de hemitrax - Disminucin de movimientos respiratorios - Ausencia de vibraciones vocales - Matidez - Ausencia de murmullo vesicular
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Radiografa de trax
Es de alto valor para detectar derrames pequeos, determinar sus caractersticas morfolgicas y detectar alteraciones concomitantes del pulmn y corazn.

Ecografa Pleural

- Derrames pleurales pequeo Detecta liquido > 50 ml (99%) - Marcar - Cuantificar - Derrame pleural vs Engrosamiento pleural - Si hay loculaciones

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Toracentesis
La indicacin de toracentesis diagnstica es la presencia de un derrame pleural clnicamente significativa (ms de 10 mm de espesor en la ecografa o la radiografa en decbito lateral) sin causa conocida, siempre y cuando no exista contraindicacin: Infeccin en el sitio de puncin , Ditesis hemorrgica, Anticoagulacin, Agitacin , No consentimiento

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La insuficiencia cardaca congestiva es la causa ms comn de derrame pleural bilateral, y en pacientes con evidencia clnica o radiolgica de insuficiencia cardaca congestiva, la investigacin del derrame no necesita ir ms all. Indicacion: si tiene derrame bilateral desigual, responde a la terapia, tiene dolor torcico pleurtico, o es febril.

Si el liquido es turbio o lechoso debe ser centrifugado. Sobrenadante claro, el liquido turbio debido a detritus celulares, empiema probable Persiste turbio alto contenido de lpidos, quilotrax o psedoquilotrax probable.

Pleural Effusion. N Engl J Med 2002; 346:19711977June 20, 2002DOI: 10.1056/NEJMcp010731

Derrame Pleural
Derrame pleural: Estudios: - Qumica - Hematologa - Bacteriologa - Citolgico - Tuberculosis y fngico - PH y PCO2

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Derrame Pleural
Clasificacin: Trasudados y Exudados Trasudados: - No mas estudios - No enfermedad pleural - Disminucin de presin oncotica - Aumento de presin hidrosttica - Ascitis - Tratamiento de la enfermedad base
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Derrame Pleural
Exudado: Criterios de Light Sensibilidad: 97.9% Especificidad:74% - Tasa LDH pleura / LDH srica > 0.6 - Tasa protena pleura / protena suero > 0.5 - LDH pleural > 2/3 valor srico normal Albumina srica/pleural > 1.2 S 87% Colesterol Pleural /srico > 0.3 S 89% Colesterol pleural > 43 mg S 75%
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Totales y diferenciales recuento de clulas

Diferencial de Leucocitos: - Neutrofilos: Rpta Inflamatoria aguda Sombra parenquimatosa lo mas probable D. paraneumnico Sin sombra: embolia pulmonar, infecciones pulmonares, TB aguda. Elevacin de interleuquina 8 Neumonas, embolismo pulmonar, abscesos subfrenicos, TBC inicial, DP malignos inicial, LES

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Derrame Pleural
- Linfocitos: Mas de 50% sugestivo de TBC o neoplasias Realizar biopsia pleural Linfomas, pleuritis reumatoidea, sarcoidosis - Eosinofilos: Asbestosis, frmacos, enf. Parasitarias, enf de Churg- Strauss

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Bioqumico
Glucosa:
< 60mg/dl consumo excesivo metabolismo celular o bacteriano Paraneumnicos < 40mg/dl indicativos de drenaje En neoplasias glucosa baja indica alta cel.

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Derrame Pleural
- Protenas: Altas en exudaos y bajas en trasudados No son tiles para diferencial
LDH: se correlaciona con el grado de inflamacin pleural Isoenzimas LDH4 y LDH5 DP malignos

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Derrame Pleural

- Amilasa: estn elevados si son > limite superior de la srica o relacin liq. pleural/ serico > 1 Elevada indica enf pancretica o ruptura esofgica. - Triglicridos: > 110 mg/dl diagnostica < 50 mg/ dl descarta Quilotorax

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Evaluacin de la tuberculosis
Se justifica si existe linfocitosis lquido pleural. Solo 40 % los pacientes con pleuritis tuberculosa tiene cultivos positivos lquido pleural, medicin de la adenosina desaminasa (< 45 UI/L) o interfern- (> 140 pg/mL)o la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para el ADN de micobacterias

TEP
Se debe considerar si el paciente tiene dolor torcico pleurtico, hemoptisis, disnea o fuera de proporcin con el tamao del derrame. La mejor prueba de deteccin es la medicin del nivel de dmero D en la sangre perifrica. TC helicoidal, gammagrafa de perfusin de los pulmones, o arteriografa pulmonar

Derrame Paraneumonico
Clasificacin de Light:
Tipo I: No significante. <1 cm de ancho en la radiografa lateral de trax. Manejo: Observacin y control clnico y radiolgico. Tipo II: Derrame paraneumnico tpico Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH <3x el valor normal. Manejo: antibiticos y toracentesis repetidas. Tipo III: Derrame pleural complicado lmite Glucosa > 40mg/dL, pH 77,2 , LDH >3x el valor normal. Manejo: antibiticos y toracostoma cerrada vs. toracentesis repetidas. Tipo IV: Derrame complicado simple. Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o cultivo positivos. Manejo: antibioticoterapia y toracostoma Pleuralcerrada. Diseases; 5ta Edicin Cap., 1,2,6,7,9

Derrame Pleural

Tipo V: Derrame complicado. Igual que el anterior, pero multiloculado. Manejo: antibioticoterapia y toracoscopia de limpieza (fibrinolticos?). Tipo VI: Empiema simple. Material purulento. Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Segn evolucin, ciruga. Tipo VII: Empiema complicado. Igual que el anterior, pero multiloculado. Antibioticoterapia y toracotoma o toracoscopia de limpieza.
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