UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL

DRA. ALICIA HERNNDEZ PEREYRA

Definicin

Proceso patolgico caracterizado por:

Incompatibilidad de uno o varios anfgenos de glbulos rojos entre la madre y el feto Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hemates del feto Paso de estos anticuerpos a travs de la placenta hasta la circulacin fetal Fijacin de los anticuerpos a los glbulos rojos fetales y hemlisis de estos.

Sinonimia

Respuesta a diversos anfgenos. Esta por ser la forma ms grave Isoinmunizacion a RH Isoinmunizacin Rhesus Eritroblastosis fetal.

Frecuencia

Disminuido desde 1941 cuando Levine y col., reconocieron la enfermedad. Mxico: 15% de la poblacin femenina es Rh negativo

La proporcin de estas mujeres que se embarazan y sensibilizan es menor del 15%. El riesgo aumenta con el numero de embarazos

Etiologa

Madre Rh -, sensibilizada por transfusiones previas y consecuentemente con presencia de anticuerpos anti Rh en su sangre Feto Rh + Paso de anticuerpos anti Rh de la sangre materna a la fetal y consecuente destruccin de eritrocitos fetales por anticuerpos maternos.

Etiologa

ANTES DEL PARTO

La destruccin de hemates fetales produce anemia y altos niveles de bilirrubina en la sangre fetal. Esto ultimo no representa problema ya que la bilirrubina es transferida a la circulacin materna y eliminada por el metabolismo materno. El sufrimiento fetal es por la anemia.

Etiologa

DESPUES DEL PARTO.

Los sistemas fetales aun inmaduros, son incapaces de eliminar la bilirrubina resultante de la hemlisis, esta por ser liposoluble tiene afinidad por los ncleos nerviosos, sitios a donde se va a fijar ocasionando el Kernicterus.

Los anticuerpos maternos anti Rh y la existencia de eritrocitos fetales Rh positivos son la causa principal de este problema

Qu son los anticuerpos anti Rh?

En su mayora son globulina gama con peso molecular de 160 000 daltons Atraviesan con facilidad la placenta y se incorporan a la circulacin fetal. A pesar de que se fijan a los hemates fetales no provocan aglutinacin ni hemlisis

Los anticuerpos aglutinantes son minoria, con peso molecular de 1000 000 Atraviesan la placenta y pasan al feto con dificultad.

Los anticuerpos se fijan a los hematies fetales, los aglutinan o hemolizan y una vez destruido el eritrocito quedan con libertad y activos para fijarse a otro.

Para que pueda producirse la sensibilizacin de la madre Rh negativa es condicin que eritrocitos RH positivos entren a su circulacin:

Embarazo Transfusiones Abortos, etc

0.5 cc de sangre incompatible son suficientes para producir una primo sensibilizacin y una vez en marcha este mecanismo, bastan 0.1 cc de sangre incompatible para inducir la mxima produccin materna de anticuerpo anti Rh.

DESTRUCCION HEMATIES FETALES ANEMIA FETAL HIPOXIA HEMATOPOYESIS COMPENSADORA

INSUFICIENCIA CARDIACA ANOXICA FETAL

HIPOXIA DAO MIOCARDIO FETAL, ENDOTELIO CAPILARES DAO HEPATICO DAO A NUCLEOS CEREBRALES

EDEMA GENERALIZADO DERRAMES SEROSOS

Cambios placentarios

La placenta muestra escaso desarrollo que puede llegar a ser del 50% de su tamao y peso normal, edema y palidez Vellosidades edematosas y voluminosas Transformacin fibrinoide Alteracin funcional de la placenta

SINTOMATOLOGIA

RETRASO CRECIMIENTO POLIHIDRAMNIO SUFRIMIENTO FETAL CRONICO MUERTE FETAL HIDROPS FETALIS KERNICTERUS E ICTERICIA NEONATAL

DIAGNOSTICO

EXAMEN SEROLOGICO MATERNO EXAMEN SEROLOGICO PATERNO HISTORIA CLINICA EXAMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Embarazadas sin sensibilizacin previa:

PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA a partir de la semana 24 y posteriormente cada 3 o 4 semanas, manteniendo conducta expectante y atencin del parto siempre y cuando los resultados del Coombs indirecto son negativos o los resultados positivos arrojen ttulos de 1:16 o menores

Embarazadas con sensibilizacin previa:

Determinar anticuerpos desde la 16 sdg

Examen de liquido amnitico

Se inician cuando anticuerpos anti Rh son mayor a 1:16 El examen se basa en la cantidad de bilirrubina presente en el liquido amnitico, por medio de diazorreaccion modificada.

La espectrofotometra es la que ha mostrado mayores ndices de seguridad, en ella se mide la desviacin de la densidad ptica del liquido amnitico sobrecargado de bilirrubina a 450 milimicrones de longitud y se compara contra un patrn grafico propuesto por Liley que conjuga la cifra obtenida con la edad gestacional y establece un pronostico que consta de 3 zonas:

GRAFICA DE LILEY
1.00

0.90
0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00 nmLO

3b 3a 2b 2a 1

20

31

34

37

41

GRAFICA DE LILEY

ZONA I. Producto en buenas condiciones ZONA II.

Zona II baja: productos con cierto dao pero no estn en riesgo de muerte Zona II alta: productos seriamente daados y pueden morir intrauterinamente por anemia y complicaciones

ZONA III. Productos muy daados, con hidrops fetales y alto riesgo de muerte

Madurez fetal Bienestar fetal Condiciones maternas Edad gestacional

TRATAMIENTO

Comprobar carcter RH negativo y determinacin de tipo y Rh paterno asi como genotipo Coombs indirecto para determinar anticuerpos anti RH en suero materno

ESPOSO RH NEGATIVO

Vigilancia prenatal Atencin parto normal

ESPOSO RH POSITIVO Y COOMBS MATERNO NEGATIVO:

Coombs indirecto cada 3 semanas a partir de la semana 24 de gestacin Vigilancia prenatal Atencin parto a termino Determinar RH al recin nacido y de ser positivo vacunar a la madre.

ESPOSO RH POSITIVO Y COOMBS POSITIVO CON TITULOS DE 1:8 O MENORES:

Coombs indirecto cada 3 semanas a partir de la semana 16 de gestacin Vigilancia prenatal Atencin parto a termino

Si alguno de las determinaciones de anticuerpos muestra ttulos de 1:16 o superiores debe realizarse AMNIOCENTESIS para realizar ESPECTROFOTOMETRIA DEL MISMO y segn resultados se hara:

COMBINACION DE RESULTADO Y EDAD GESTACIONAL EN ZONA I O ZONA II BAJA:

Continuar vigilancia prenatal Repetir estudio cada 2 semanas Atencin parto

COMBINACION DE RESULTADO Y EDAD GESTACIONAL EN ZONA II ALTA O ZONA III.

Transfusin intraperitoneal al feto cada 2 semanas Vigilancia prenatal hasta lograr mayor viabilidad posible Cesrea Ideal ultima transfusin intraperitoneal a la 33 sdg y cesara con exanguneo transfusin a la semana 35

Salvo en los casos de padre RH negativo, en el resto cabe la posibilidad de que el feto amerite exanguneo transfusin al nacer.

ATENCION PARTO

Evitar situaciones que favorecen el paso de eritrocitos fetales a la circulacin materna como maniobra de Kristeler, extraccin manual de la placenta, y la revisin de la cavidad uterina. Los bordes de la episiotoma debe protegerse con campos quirrgicos No pinzar el cordon.

COMPLICACIONES

ANEMIA FETAL KERNICTERIS PREMATUREZ DISTOCIAS FETALES

PRONOSTICO

1.

BUENO:
Fetos con determinaciones en sangre del cordon umbilical mayores de 15 g de Hb Fetos con determinaciones en sangre del cordon umbilical entre 12 y 15 g de Hb

2.

3.

RESERVADO
Fetos con determinaciones en sangre del cordn umbilical entre 8 y 12 g de Hb y esta condicionado a la eficiencia de perinatologos

PRONOSTICO

4.

RESERVADO
Fetos con determinaciones en sangre del cordon umbilical menores de 8 g de Hb

5.

MALO
Fetos con hidrops con mortalidad cercana al 100%