INTRODUCCIN

La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crnica que necesita tratamiento renal han aumentado ms del 100% en los ltimos 15 aos (de 61 y 392 pacientes por milln en 1991 a 132 y 1.009 en 2007, respectivamente). El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de los pacientes mayores de 75 aos (del 8,5% de pacientes en 1992 a 40% en la actualidad). En este grupo, la mayora de los pacientes son tratados mediante hemodilisis (94% de los pacientes incidentes) y pocos cambian de tcnica a lo largo de su vida.

CARACTERSTICAS ACCESO PERFECTO

Instantneo o rpida maduracin Larga sobrevida Altos flujos de sangre

Bajo riesgo de trombosis

Bajo riesgo de infeccin Fcil de canular Rpida hemostasia al final de la dilisis

Cmodo y disimulable con la ropa

Posicin confortable durante dilisis

INTRODUCCIN
La tcnica de hemodilisis requiere de un acceso vascular de larga duracin, que se consigue con la realizacin de una fstula arteriovenosa interna autloga o protsica. Sin embargo, el empleo de catteres en las venas centrales constituye una alternativa como acceso venoso permanente, permitiendo la realizacin de una dilisis eficaz.

CVC No Tunelizado Inferior 3-4 sem < riesgo infeccin

< 4 sem

Tunelizado

Indicacione s
IRA IRC s/ acceso vascular D. peritoneal c/falla tcnica. Transplante renal no funcional Necesidad otras tcnicas (plasmafresis)

CVC NO TUNELIZADO (TRANSITORIO)

Suelen ser semirrgidos, de poliuretano. Longitud entre 15-25 cm Forma recta Extensiones rectas o curvas (curvadas para yugular y subclavia, rectas para femoral). Implantacin vena femoral mnimo 25 cm longitud, que asegura flujos de 300 ml/min. Mayor ventaja, pueden ser colocados en la cama y usados inmediatamente.

SITIO INSERCIN

Neumohemotorax Accesibilidad Infeccin Control Rx

Yugular interno ++
++ + siempre

Subclavio
+++ ++ + siempre

Femoral
+++ +++ No necesario

Habilidad Tiempo max

trombosis

++ 3 sem
+

++ 3sem
+++

+/5 dias
++

Complicacione s

Instalacin Puncin arterial

Neumotrax Quilotrax Arritmias

Infecciones Hematom a

Femoral

Embolias areas
Desagarro ntima Muerte

CVC TUNELIZADO
Insercin mediante tcnica tunelizada percutnea. (parte en la vena y otra visible sobre punto insercin). Rodete de dacrn o poliester parte extravascular (fibrosis y anclaje).

Material poliuretano y derivados (Bio-flex o carbonato).

Colocado en pabelln o imagenologa. Longitud promedio 24cm en paciente > 150 cm (externa 8-10 cm). Pueden ser usados inmediatamente, pero se espera 24-48 hrs.

INDICACIONES
Temporal Maduracin FAV o prtesis. Maduracin o retiro catter peritoneal Espera trasplante renal IRA Permanente Enfermedad vascular perifrica severa IC sistlica severa Obesidad mrbida

LOCALIZACIN
V. Yugular interna Yugulares externas

Subclavias

Femorales

Complicacion es

Precoces

Tardas

Neumo-hemotrax Sangramiento local del tnel Hematoma local Hematoma mediastnico Embolia area Arritmias Puncin arterial FAV Perforacin cardaca Mayora debido a instalacin a ciegas. Uso de Eco Doppler reduce tasa complicaciones asociadas.

infeccin Trombosis

Sitio salida Tnel

Bacteremia
Estenosis venosa Disfuncin Rotura catter

Metstasis
Intramural Mural Vaina fibrina Aurcula

INFECCIN CATTER
Agentes ms Frecuentes: S. aureus S. epidermidis Gram negativos Sitios de infeccin Sitio de salida Tnel Bacteremia Infecciones metastsicas

Localizacin segn tiempo instalacin 1-2 semanas: infeccin extraluminal. Principalmente S. aureus. Tratamiento ATB sistmico. > 2 semanas: infeccin intra y extraluminal. Agente S. especies y otros. Tratamiento ATB sistmicos y/o cambio catter.

INFECCIN SITIO INSERCIN

Agente principal: S. aureus y epidermidis. Clnica: Signos inflamatorios locales Induracin y/o sensibilidad salida catter Fiebre Bacteremia concomitante Prevencin: polysporin

triple antibiotic (Lok 2003) Bacitracin, gramicidin y polymyxin

TUNELITIS
Clnica: sensibilidad, eritema o induracin trayecto subcutneo catter. Microbiologa: S. coagulasa negativo, S. aureus Tratamiento: hospitalizar, ATB sistmicos, nueva tunelizacin.

BACTEREMIA ASOCIADA CATTER

Los Catter tunelizados se complican frecuentemente con infecciones sistmicas.

Infeccin por catter es entre 2-2.5 por 1000 pacientes das

Producida por gram negativos y positivos Puede producir: Osteomelitis Endocarditis abscesos peridural artritis spticas Muertes El tratamiento estndar consiste en tratamiento antibitico sistmico asociado a reemplazo catter.
Krishnasami et al: Antibiotic lock for catheter infections

BACTEREMIAS
Bacteremia: hemocultivo positivo en al menos 1 cultivo perifrico Manifestaciones clnicas de infeccin Sin foco aparente (excepto el catter)
> 15 cfu por rama de catter por el mismo microorganismo

Cultivos cuantitativos simultneos en sangre con relacin 5:1 Tiempo diferencia de positividad: 2 horas desfase entre catter y perifrico)

PREVENCIN Estrictas normas de manipulacin e higiene Erradicacin nasal S aureus Uso de atb profilctico en la salida tnel Impregnar catter con atb ( evitar colonizacin)
No esta estudiado impacto en la seleccin germen y resistencia

OCLUSIONES (TROMBOSIS O VAINA FIBRINA)

Problema comn Media entre 68-80 das Factores favorecen
No bien definidos Presencia cuerpo extrao Inadecuado selle con heparina Estado hipercoagulabilidad

VAINA DE FIBRINA
Envoltura de fibrina que rodea al catter de dilisis. Se inicia en la zona de disrupcin de la vena (entra catter) Dificultad para refluir fluido, pero no para administrar Acta como vlvula impidiendo la succin de la sangre
Peel and Turney. NDT 2003

Existen tcnicas para desprender, pero son muy engorrosas Ideal cambio catter, con mayor extensin con el previo

La incidencia de disfuncin asociado a vaina es de 13% a 53%

TROMBOSIS INTRALUMINAL

Impide tanto la extraccin de lquidos como la infusin por las ramas

TROMBOSIS

Primero comprobar oclusin del lumen, diferenciar entre vaina de fibrina v/s trombosis intramural Maniobrar con jeringa para intentar desprender trombo Trombolisis
Streptokinasa Urokinasa Tpa

Mecanica: fogarty Recambio Catter

PROTOCOLO DE ESTREPTOQUINASA
1. 2. 3. 4. Tomar jeringa de 10cc y diluir los 750.000 U de E. Con 10cc de S. fisiolgico quedando 1cc 75.000 Retirar 1cc de E. y diluir 10cc quedando 1cc Realizar la tcnica de inyeccin rpida Dejar la mezcla de E. por 20 y luego aspirar 7.500U

Si el coagulo no es removido se puede repetir el procedimiento por segunda vez.

V E N TA J A S

D E S V E N TA J A S

Universalmente aplicable Mltiples sitios insercin No requiere maduracin No requiere puncin venosa Sin repercusin hemodinmica Fcil instalar y bajo costo Fcil correccin complicaciones trombticas Larga duracin Trayecto subcutneo que minimiza infeccin.

Mayor morbimortalidad Riesgo estenosis permanente u oclusin venosa central Menor flujo sanguneo Disconfort e incomodidad cosmtica Baja expectativa duracin Instalacin por experto

DEFINICIN
Comunicacin entre arteria y vena independiente de cualquier otra consideracin sobre su apariencia, aspecto clnico, etiologa, etc.

* Se considera como primera opcin.

Clasificaci n

Congnitas

Adquiridas

Accidentale s Traumatismo s externos Complicacion es Qx Accesos percutneos (V o A) Biopsias percutneas

Teraputica s Externas

Internas

Clasificaci n

Ideal

Autloga
Anastomosis arteria y vena superficial Puncin vena

Protsica
Puente material protsico

Arteria y vena (profunda)

FAV AUTLOGAS
Ideal antes que protsicas. Menor morbimortalidad (complicaciones 10 veces mas en protsicas) Debe ser lo ms distal posible

Debe estar en antebrazo no dominante

Indicacin realizacin 6 semanas antes inicio dilisis. Requieren mayor tiempo de desarrollo (mnimo 4 semanas).

LOCALIZACIONES
Antebrazo: retorno por sistema venoso baslico o humeral. Radiobaslica recta Humerobaslica en asa o loop. Brazo Humeroaxilar curvo Axiloaxilar en asa o loop Pierna Femorofemorales

FAV PROTSICAS
Primer acceso vascular para paciente con sistema venoso superficial inadecuado. Tambin como segunda opcin tras trombosis FAV autlogas previas.

Interpone injerto subcutneo superficial (puncin) entre una arteria y vena profunda.

COMPLICACIONES
Estenosis Causa fundamental de disfuncin FAV Ms frecuentes perianastomticas Deben tratarse estenosis superior a 50% Tratamiento Estenosis FAV autlogas Perianastomticas: tratamiento QX (nueva FAV) Proximales: angioplasta transluminal percutnea (ATP) Estenosis FAV protsicas Tratamiento inicial es el ATP. QX las recidivantes.

Trombosis: importante tratar primeras 24 horas para evitar CVC. FAV autlogas: similar a estenosis (QX proximal) y extraccin trombo si hay.

FAV protsica: extraccin trombo y correccin causa si se detecta.

Infeccin Signos Infeccin: Signos inflamatorios locales

Supuracin a travs de una herida o zonas de puncin

Fiebre sin otro foco

FAV autloga: ATB ms reposo de FAV. FAV protsica: ATB ms extraccin completa prtesis y reconstruccin arterial si se precisa. Infeccin local: reseccin parcial prtesis.

Isquemia Extremidad o Sndrome de Robo Tratamiento depender de gravedad: Leve: conducta expectante

Intermedio: Ligadura arteria radial distal a anastomosis Cierre parcial anastomosis

Grave: ligadura o desconexin FAV.

Hiperflujo Puede dar lugar a insuf. Cardaca, sndrome de robo o hipertensin venosa. Tcnica QX

Ligadura FAV
Plicatura anastomosis Extensin a arteria distal de menor calibre

BIBLIOGRAFA
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl.1):S1-266.[Pubmed] Sociedad Espaola de Nefrologa. Guas de acceso vascular en Hemodilisis. Nefrologa 2005;25(Supl.1):1-174. Sociedad Espaola de Nefrologa. Dilisis y trasplante en Espaa. Informe preliminar del Registro Espaol de Enfermos Renales 2007. XXXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Nefrologa, San Sebastin, 2008.

Vascular Access Society. Guidelines for Vascular Access. Disponible en: http://www.vascularaccesssociety.com/guidelines.