COLOSTOMIAS SEMINARIO DE CIRUGIA EXPERIMENTAL

DOCENTE: Dr SUAREZ, EDWIN NEUROCIRUJANO

INTEGRANTES: LOAYZA BLASS, KRIZ DESIRE LEON MINAYA, JOSI LLONTOP CAICEDO, JUAN OBREGON CARRERA, NICK

INTRODUCCION
Es la exteriorizacin a travs de la pared abdominal de un segmento cualquiera de las porciones del colon ,cuando se la secciona el material pero no puede llagar al recto -ano

Diagrama de una colostoma mostrando la creacin de dos estomas

INDICACIONES :
*Corregir una obstruccin aguda del intestino grueso. *Reparar una lesin traumtica del colon. *Para derivar la corriente fecal presente en lesiones benignas como diverticulitis, colitis ulcerosa. *En caso de reseccion de un segmento del colon y no haya la posibilidad de una anastomosis inmediata *Para poner en reposo al colon distal recin saturado.

PREPARACIN PRE-OPERATORIA
*En caso de obstruccin aguda : -Radiografas simples en de cubito y de pie. *SI EXISTE DISTENSION: -Mantener la aspiracin gstrica continua y la decomprensin del intestino. - Administrar glucosa por va IV en solucin fisiolgica. -Drenaje vesical para asegurar que existe una excrecin urinaria.

OBSTRUCCION NO ES COMPLETA :
*Dieta con alto contenido de carbohidratos y vitaminas durante 3 a 5 das . *Administracin bucal de agentes quimioterapicos para suavizar el contenido intestinal y disminuir la cantidad de bacterias

ANESTESIA: *anestesia general . *presencia de vmitos: se usa intubacin endotraqueal con manguito. POSICION: *Paciente de cubito supino. PREPARACION OPERATORIA:

*Preparar la piel . *Cirujano se coloca a la derecha del paciente.

INCISION Y EXPOSICION: *Incisin depende del sitio elegido para abrir el intestino grueso. *Para obstrucciones localizadas mas halla del ngulo heptico: incisin superior en recto derecho o incisin transversa corta. *Obstruccin en recto o en ano y para una colostomia permanente se hace una incisin paramedia izquierda apenas debajo del ombligo. *Si el intestino esta distendido desinflarlo por medio de una aguja o trocar.

COMPLICACIONES:

-Retraccin . -Estenosis. -Hemorragia. -Prolapso. -Eventracin. -Infeccin cutnea

DEHISCENCIA

DERMATITIS

DERMATITIS

ESTENOSIS

MALA UBICACION

PROLAPSO

COLOSTOMIA DIVIDIDA (DEVINE)

*Esta colostomia se construye con un puente de piel entre cada uno de los pies del estoma.

*Se piensa que esta disfuncionaliza el intestino distal.

*ocupa poco lugar en la practica quirrgica.

COLOSTOMIA DE HARTMANN

Intervencin de Hartmann
Presentada por Henry Albert Hartmann en el congreso de la Sociedad Francesa de Ciruga. En su obra Chirurgie du rectum de 1931 describa 34 casos operados segn su tcnica.

Intervencin de Hartmann
Reseccin del segmento afecto

Se exterioriza la boca proximal

Cierre del extremo distal

Reconstruccin del trnsito

INDICACIONES DE COLOSTOMA DE HARTMAN

Carcinoma de los 2/3 superiores del recto que
tienen alto riesgo de que la reseccin del piso pelviano aumente la mortalidad o morbilidad. Carcinoma de los 2/3 superiores del recto perforado con peritonitis asociada.

Diverticulitis

complicada

del

sigmoides

(perforacin, obstruccin, abscesos y fstulas).

INDICACIONES RELATIVAS
Isquemia intestinal Vlvulo de sigmoides. Perforaciones iatrognicas (despus de colonoscopias) Colitis y dehiscencia de anastomosis. Lesiones traumticas

VENTAJAS
En la diverculitis permite la reseccin del area enferma que permite que la inflamacin se asiente antes de realizar una anastomosis T-T. La colostoma transversa de derivacin deja el intestino afectado in situ seguido de infeccin. Se puede realizar con seguridad cuando el intestino no ha sido preparado.

CONTRAINDICACIONES
Paciente preparado para una reseccin anterior o una reseccin abdominoperineal Carcinoma de tercio inferior de recto. Ha habido perforacin con peritonitis en un caso de diverticulitis y el estado de toxemia indica que una colostoma transversa, es el mtodo de eleccin.

POSICION DEL PACIENTE

Trendelenburg para litotoma ampliada (Lloyd- Davies). En caso de Ca de recto realizar lavaje rectal con agente cancericida, antes del cierre del mun distal.

INCISION
Incisin paramediana izquierda larga como para la reseccin abdominal anterior o la abdominoperineal .

PROCEDIMIENTO
MOVILIZACION DE COLON SIGMOIDES Y RECTO LIGADURA DEL PEDICULO DE LA ARTERIA MESENTERICA INFERIOR LIGADURA DE LA ARTERIA RECTAL SUPERIOR CLAMPEADO SECCION DEL RECTO SECCION DEL COLON SIGMOIDE

Extraccin del muon proximal del coln a travs de una contraincisin

Tcnica
Marca el lugar donde se va resecar (disco).

Preparacin de la abertura
Mientras se sostienen las capas de la pared abdominal alineadas, el msculo del recto izquierdo es elevado con una almohadilla sostenida por los dedos ndice y medio izquierdos. Se corta el disco de piel en el lugar previamente marcado.

Tcnica
Aprox. 3 cm de dimetro: dermis, aponeurosis y peritoneo.

Preparacin de la abertura
El msculo del recto se eleva continuamente, mientras que el estuche anterior del recto se divide de una manera lineal y ste se extiende siguendo la trayectoria de sus fibras para exponer el estuche posterior del recto.

Preparacin de la abertura
La abertura de la pared es retrada mediante separadores para exponer el estuche posterior del recto que es levantada con los dedos por medio de (almohadillas) gasas.

Preparacin de la abertura
La abertura circular en la piel y la incisinhendidura en las capas ms profundas permiten pasar dos dedos a travs de ella.

Construccin del extremo proximal de la colostoma

El peritoneo parietal es elevado por la diseccin embotada para crear un tnel suficientemente grande, para acomodar el lugar de la ostoma.

Construccin del extremo proximal de la colostoma

El borde cortado del mesenterio en el canal paraclico izquierdo se moviliza para evitar compresin del suministro de la sangre al intestino distal.

Construccin del extremo proximal de la colostoma

El intestino se moviliza suficientemente para que 3 a 4 centmetro de la porcin terminal pueda traerse a travs de la apertura sin tensin.

Construccin del extremo proximal de la colostoma

El extremo cerrado del intestino, una vez pasado la pared abdominal, se corta. El flujo sanguneo debe ser adecuado.

 Suturar mesocolon a la pared lateral del abdomen con surget y material no absorvible.

Cierre de la colostoma
Sutura de eversin de triple pasada

CIERRE DEL MUON DISTAL EN DOS CAPAS, COLOCACIN DE LA PRIMERA LNEA DE SUTURA CONTNUA QUE ABARCA TODOS LOS PLANOS

ENTERRAMIENTO DE LA PRIMERA HILERA POR COLOCACION DE UNA SEGUNDA HILERA DE PUNTOS SEPARADOS

El extremo distal se fija a la aponeurosis en el extremo inferior de la incision de tal manera que

Complicaciones
Prdida de viabilidad Infecciones: celulitis circundante Estenosis cutaneomucosa Hernias: cambiar la localizacin de la colostoma a la linea media. Prolapso Requiriendo en muchos casos la reconstruccin y la reubicacin de las colostomas.

COLOSTOMIA EN ASA

INCISIN:
Obstrucciones mas all del ngulo heptico: incisin superior en RAD: Recto y ano: incisin transversa corta

Para una C. Permanente incision paramedia izquierda algo abajo del ombligo

 Seccin del msculo recto anterior

PREPARACIN DEL COLON.

Extraer una asa del intestino a travs de la herida quirrgica.

 Se crea una abertura en el rea avascular del mesent.

FIJACIN DE LA COLOSTOMA: Se sierra la piel alrededor y en medio

 Abrir entre 2 a 3 cm a lo largo de la tenia muscular longitudinal.

Aspirar el contenido del colon

Complicaciones
Dermitis. Necrosis del Asa. Peritonitis.

COLECTOMA IZQUIERDA TCNICA DE MIKULICZ

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Indicaciones
El carcinoma es la indicacin ms frecuente para la reseccin del sigmoide. Ocasionalmente, puede estar indicada la reseccin por diverticulitis con estenosis, en tumores benignos. Menos frecuentemente como tratamiento del vlvulo agudo del sigmoide.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Preparacin Preoperatoria
A menos que el paciente sufra de obstruccin, se le incluye: Dieta hipercalrica, de poco residuo, con muchas vitaminas. Purgantes salinos. Enemas para preparar al tubo digestivo. Anestesia Es satisfactoria la anestesia raqudea.

Posicin
Se coloca al paciente en posicin de Tredelenburg moderada, cerca del lado izquierdo de la mesa.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Instrumental Quirrgico
5 pinzas de diseccin s/ua 3 pinzas de diseccin c/ua 1 pinza Babcock 1 pinza Foerster recta 1 pinza Foerster curva 4 pinzas Kelly rectas

14 pinzas Kelly curvas

4 pinzas Allis 2 pinzas Heiss larga 2 pinzas ngulo 4 pinzas Mosquito curvos

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Instrumental Quirrgico
6 pinzas Backaus 3 pinzas Pean curva 3 Porta Agujas 1 Tijera de Mayo curva 1 Tijera de Mayo recta 2 Tijera Metzenbaum curva

1 mango de bistur N4
1 mango de bistur N7 1 Sonda Acanalada 1 Estilete 2 Valvas Maleables

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Instrumental Quirrgico

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Instrumental Quirrgico

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Instrumental Quirrgico

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Instrumental Quirrgico

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Incisin y Descubrimiento
El cirujano se coloca a la izquierda del paciente. La incisin puede ser media o paramedia izquierda. El abdomen, especialmente el hgado y la pelvis, se explorarn cuidadosamente en busca de metstasis. Antes de continuar con el procedimiento, se asla el intestino delgado con compresas hmedas y tibias, o se coloca en una bolsa plstica a la que se aade un poco de solucin salina tibia.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Detalles de la Tcnica
Se extrae a travs de la herida quirrgica el asa sigmoide con la lesin en su vrtice y se corta una cua de mesenterio entre pinzas curvas para asegurar la extirpacin de los ganglios linfticos que con mayor frecuencia son afectados.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Detalles de la Tcnica
Se liga el contenido de las pinzas con puntos transfictivos de seda 4/0 en agujas atraumticas. Se cubre el tumor con gasa, que se fija con varias tiras de seda para evitar la diseminacin del tumor. Se debe cortar el peritoneo sobre la pared lateral en una distancia considerable para permitir la movilizacin suficiente del sigmoide. En algunos casos liberar el ngulo esplnico para asegurar una movilizacin adecuada del segmento proximal.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Detalles de la Tcnica
Con el sigmoide traccionado por un ayudante que lo sostiene por medio de una cinta de gasa que lo rodea, se coloca una hilera de puntos separados con seda 4/0 a cierta distancia de la lesin entre las porciones distal y proximal de manera que al menos 8 10 cm de intestino se unan (S1).

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Detalles de la Tcnica
Es de gran importancia que las asas intestinales se aproximen de forma paralela sin tensin en una distancia suficiente, de manera que la aplicacin posterior de las pinzas traumticas no cause perforacin en la unin de las asas (X).

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Detalles de la Tcnica
El rea de unin no deber incluir el borde mesentrico que contiene los vasos sanguneos ya que pudieran ser lesionados con las pinzas traumticas que aplicarn 10 14 das despus. Cuando se termina la hilera de puntos separados, se colocan otras similares, aproximadamente 2 cm por fuera de las primeras para tener una superficie ancha, cerrada para la aplicacin posterior de las pinzas traumticas (S2).

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Detalles de la Tcnica
Esto cierra el rea incluida entre las dos hileras de sutura sin interferir con el riego sanguneo del intestino.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Cierre
El asa sigmoide que contiene el tumor y algo de mesenterio anexo se sacan a travs de la pared abdominal. Con el asa intestinal fuera, sobre la piel, el cirujano debe entonces cerrar la corredera parietoclica izquierda con unos cuantos puntos que aproximen la parte proximal a la pared lateral, para evitar que el intestino delgado sea atrapado en esta rea.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Cierre
Es aconsejable anclar varios apndices epiploicos de cada rama intestinal al peritoneo despus de cerrar la corredera parietoclica. Es importante que estas suturas no entren a la luz del intestino debido a que puede ocurrir trasudado y peritonitis.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Cierre
Despus, se cierra la herida alrededor del intestino laxamente. Se aplican pinzas traumticas en cada segmento de intestino exteriorizado y se extirpa la porcin de intestino que tiene el tumor. El intestino viable conservado deber extenderse al menos 5 6 cm ms all del nivel cutneo. Se cosen juntos los dos bordes de mucosa de ambas porciones de colon y se anclan a la piel con puntos separados de catgut.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Cuidado Post-operatorio
Una vez que la herida a cerrado perfectamente, por lo regular, despus de 10 14 das, se pasa una pinza especial hacia la colostoma, con una rama en el extremo distal y otra en la proximal del intestino y se aprieta gradualmente. No se aprietan las pinzas fuertemente durante las primeras 12 horas debido a las molestias producidas y, a que pudiera ocurrir esfacelacin rpida, originando perforacin libre.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Cuidado Post-operatorio
Despus de las 12 horas se pueden apretar las pinzas todo lo que sea posible, destruyendo el tabique en 48 72 horas ms. Luego que ocurri la esfacelacin, la corriente fecal no se dirigir hacia la pared abdominal sino que pasar a travs del rea donde las pinzas han necrosado la divisin y continuarn a lo largo del intestino distal.

Colectoma Izquierda Tcnica de Mikulicz

Complicaciones
Retraccin Estenosis Hemorragia Prolapso Eventracin Infeccin Cutnea