*Hernia Hiatal*

Andrs Badillo Jaqueline Amelia Grupo: 3101

Definicin
Se refiere al prolapso del estmago proximal haca el trax a travs del hiato esofgico del diafragma. Pueden ser de etiologa congnita o adquirida (ms frecuente). Incidencia de 5 x 1000 habitantes. *

Hiatus hernia transthoracic approach : Review a propos of a clinical case.

Clasificacin de Hernia Hiatal

Directa o por deslizamiento 95% Paraesofgica 3% o por enrollamiento Mixtas 2%

trax

abdomen

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cullar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerologa - Pontificia Universidad Javeriana.

*HERNIA POR DESLIZAMIENTO*

Se presenta desplazamiento superior de la unin esfago-gstrica haca el mediastino posterior. Se denomina as debido a que posee un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior est formada por el estmago.

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 Hernia de hiato por

deslizamiento 95%

*HERNIA PARAESOFGICA* Caracterizado por desplazamiento superior del fondo gstrico, anterior y lateral al esfago, con la unin esfago-gstrica localizada en su posicin intraabdominal normal.

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 Hernia hiatal

paraesofgica

*MIXTA*
Desplazamiento superior tanto de la unin esfago-gstrica, como del fondo gstrico.

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Fisiopatologa
Alteracin o deficiencia de la membrana frenicoesofgica ( rodea la parte distal del esfago y lo fija al diafragma) que produce una protrusin gstrica a la cavidad torcica.

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Clnica
ERGE
Disminucin de la presin basal del eei.

Causas:

Insuficien cia del eei x aumento de presin intralumi nal

Defectos en la elevacin de la gastrina durante la ingestin de alimentos **

Insuficiencia del esfnter

gastroesofgico inferior
Hernia Hiatal Walther Bejarano Cullar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerologa - Pontificia Universidad

Clnica
Puede estar acompaado de:

Reflejado

o Pirosis y regurgitaciones
o Sensacin de llenura u opresin

cuello

trax 1

Dolor
Simulando un presencia de Angina de pecho

De localizacin en epigastrio o regin retroesternal baja.

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Sntomas menos frecuentes

2

Disfagia (no frecuente):

Presente slo en caso de complicacin)

estenosis (como

Nusea y vmito:
No frecuentes, si existieran, investigamos algn otro padecimiento asociado.

Hemorragias:
Hematemesis o melena -- moderada

Anemia:
En 1/3 de los casos
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*Dx*
Clnica, complementa con:
Tipo
1

Rayos X

Tamao Situacin de la hernia ERGE Esofagitis

Para conocer tipo, tamao de hernia, ERGE o estenosis

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Dx
Endoscopa: Existencia de la hernia Tamao Reflujo e intensidad Esofagitis lcera esofgica Estenosis Adems: permite tomar biopsia para descartar lcera x esfago de barret o de Ca esofgico. Valoracin de alteraciones en mucosa gstrica (herniada)

pHmetra

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Dx
lcera pptica Carcinoma de esfago Angor pectoris y enfermedades cardiovasculres

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Para establecer el Dx
Hernia + reflujo : dolor posprandial Si desaparece con ingesta de anticidos, bicarbonato de Na, o eructos.

Angina de pecho: Cuando se calma con vasodilatadores de accin o con reposo.

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*Complicaciones*
Esofagitis y lcera pptica esofgica Gastritis

Estrangulacin
Alteraciones cardiorrespiratorias

Hernia Hiatal Walther Bejarano Cullar* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerologa - Pontificia Universidad Javeriana.

Tx mdico
Depender de las manifestaciones clnicas

Pronstico
complicadas: buen pronstico.

Hernia con reflujo no

Tx Qx

Cuando hay esofagitis de repeticin y los sntomas no se controlan con tx mdico. x laparoscopa.

Introduccin a la Gastroenterologa. J.J Villalobos Prez.

*TX QUIRRGICO*
Indicaciones de manejo quirrgico :
Hernia hiatal encarcelada con disfagia Dolor torcico asociado a hernia hiatal gigante Pacientes con deficiencis severas de hierro secundaria a erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal Hernia paraesofgica

Introduccin a la Gastroenterologa.

J.J Villalobos Prez.

*OPCIONES QUIRRGICAS*
Funduplicatura total o parcial, realizadas x va transabdominal ( Nissen, Hill, Toupet) o transtorcica ( Nisseno Belsey Mark IV) ya sea en forma abierta o ciruga de invasin mnima. Y tiene como objetivos: Reduccin de la hernia hiatal Cierre del hiato esofgico Restablecer la funcin del EEI Reposicionar el esfago intraabdominal Crear un mecanismo de vlvula antireflujo

Introduccin a la Gastroenterologa. J.J Villalobos Prez.

*Funduplicatura de Nissen*
Paciente en decbito supino, con las piernas abiertas hacia el cirujano. Se realiza previamente un neumoperitoneo, habitualmente con aguja de Verres para alcanzar una presin intraabdominal de 10-12 mmHg La colocacin de los trcares, por encima del ombligo, como propone Bailey, se realiza en forma de "w" invertida: un primer trcar supraumbilical para la ptica, en lnea media, a 1/3 de la distancia del ombligo a la apfisis xifoides. Otros dos trcares laterales a ste, en la lnea media clavicular y en posicin ms proximal, y otros dos, justo debajo de ambos rebordes costales y laterales a los anteriores

*Exposicin y diseccin del pilar derecho*

El primer paso para exponer el pilar derecho y el hiato esofgico consiste en la incisin del epipln menor y del peritoneo anterior, del ligamento freno-gstrico, hasta localizar el pilar izquierdo. Esto se puede realizar con electrocauterio o mejor (ms hemosttico), con el sistema de coagulacin. Una vez expuesto el pilar derecho hay que disecarlo de forma atraumtica, hacia la unin de ambos pilares. Esto es muy importante, ya que permite una correcta liberacin del espacio retroesofgico.

*Diseccin del espacio retroesofgico*

Una vez localizada la unin del pilar derecho con el pilar izquierdo, se realiza una diseccin cuidadosa, atraumtica, y siempre con visin directa del espacio retroesofgico. Se debe respetar el nervio vago posterior. En este caso desplaza hacia arriba y lateralmente a la izquierda el esfago. Realizada la apertura retroesofgica, hay que ampliarla, con la ayuda de un dren de Penrose, que pasamos por detrs del esfago para poder traccionar hacia arriba y hacia la izquierda, exponiendo de este modo los pilares.

*Cierre de los pilares*

Siempre se deben cerrar los pilares con puntos de material irreabsorbible
Lo que si es importante es el cierre de los mismos, ya que forman parte del sistema antirreflujo al contraerse y dificultar el reflujo de material gstrico. Se debe tener la precaucin de no cerrar excesivamente los pilares, para ello se utiliza un baln de Fogarty, de 8G (4 ml), para calibrar el cierre evitando otra causa de disfagia.

*Funduplicatura segn tcnica de Nissen*

Siempre la fundoplicatura debe ser realizada sobre un tutor, en este caso una sonda de Faucher mayor igual a 50F (aunque algunos autores recomiendan una sonda de 33F). El punto ms proximal o superior debe unir la porcin anterior del estmago con la pared anterior esofgica y con la vlvula gstrica creada, para evitar deslizamientos del estmago a travs de la misma.

*Fijacin de la vlvula*
Para evitar deslizamientos de la vlvula es necesario fijarla al pilar derecho y al diafragma ya que puede evitar la posible rotacin de la vlvula, una causa de disfagia postoperatoria, y por otro lado evita la migracin de la vlvula al trax. Solemos dar 2 puntos que unen el pilar derecho con la vlvula y un punto desde el diafragma a la misma en su cara anterior.
http://www.seclaendosurgery.com/seclan1/art58.htm