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COAGULOGRAMA
TEMPO DE SANGRAMENTO TS TEMPO DE COAGULAO - TC PROVA DO LAO - PL RETRAO DO COGULO - RC CONTAGEM DE PLAQUETAS - CP TEMPO DE PROTROMBINA - TP TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - TTPA
Leso vascular
Ativa coagulao
Ativa fibrinlise
Reparao
Importante
fibrinlise so processos seqenciais. Inicia-se desde o momento de uma leso vascular Finalizando tecidual com a regenerao (reparao)
A maior parte da vasculatura humana composta em 95% de vasos com pequeno calibre, incluindo capilares, arterolas e vnulas, e 5% de vasos mdios e grandes.
Esquema da coagulao
Vaso lesado
Constrio
Aderncia e agregao de plaquetas
Tampo plaquetrio
Cogulo
PROCEDIMENTOS
seguir o
esto
de
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) o tempo necessrio para a hemostasia de um ferimento pequeno, padronizado, praticado artificialmente, na polpa digital ou lbulo da orelha.
OS PARTICIPANTES BSICOS
O tampo plaquetrio ou hemostasia primria ocorre por agregao plaquetria no local da leso.
Este fato promove a parada (estase) de sangramento (hemorragia).
Ao mesmo tempo ocorre a ativao dos fatores de coagulao com a participao das clulas endoteliais e das plaquetas, bem como a ao de fatores antiagregantes das plaquetas.
Leso vascular
Vasoconstrio
PLAQUETAS
FISIOLOGIA NORMAL DAS PLAQUETAS
Capacidade de aderir ao colgeno Receptores para o fator de von Willebrand Agregao plaquetria Liberao de ADP pelos grnulos plaquetrios Sntese de prostaglandinas que diminui o fluxo de sangue Sntese de tromboxana que auxilia a agregao das plaquetas Sntese de serotonina que atua na vasoconstrio
TEMPO DE SANGRAMENTO
PLAQUETAS
ESTRUTURA DAS PLAQUETAS
MEMBRANA
As glicoprotenas atuam na adesividade e agregao plaquetria, com especificidades para cada tipo: GP Ia e IIa ativam receptores do colgeno na adeso plaquetria
GP Ib, V, IX
Adeso plaquetria ao endotlio dos vasos: a adeso mediada pela fator von Willebrand que tambm possui o fator VIII da coagulao. A membrana das plaquetas possui dois stios de ligao para o fator de von Willebrand: GP Ib e o complexo GP IIb-IIIa
FORMAO DO TAMPO
Vaso Intacto
FORMAO DO TAMPO
Leso endotelial
FORMAO DO TAMPO
Primeiro tampo
FORMAO DO TAMPO
Tampo estvel
FORMAO DO TAMPO
Microscopia eletrnica
FORMAO DO COGULO
FORMAO DO TAMPO
Vaso Intacto
Primeiro tampo
Leso endotelial
Tampo estvel
Circulao normal
Leso vascular
Hemorragia
Vasoconstrio
Fibrinogenio
Plaquetas agregadas
Cogulo
Reparao
FIBRINLISE
Aps 48 a 72 horas da formao do cogulo, as clulas endoteliais se regeneram da leso, e secretam enzimas que destroem o cogulo no processo conhecido por fibrinlise, e assim evitam a trombose.
TS PROCEDIMENTO I:
1) Fazer a assepsia do local ( polpa digital, lbulo da orelha) 2) Escolher o local para fazer a lancetagem. Evitar reas que apresentem congesto local ou inflamao. 3) Lembre-se que a temperatura do local onde ser puncionado dever estar temperatura do corpo.
TS PROCEDIMENTO II:
4) Fazer a inciso de trs milmetros de profundidade. Dispara o cronmetro. T=0 5) No pressionar a ferida para sair sangue. Deixe o sangue fluir livremente. 6) Usando papel de filtro, secar a ferida de 30 em 30 segundos, sem tocar a leso, utilizando cada vez uma regio limpa do papel. 7) Quando o sangue deixar de manchar o papel, parar o cronmetro. Fazer o registro da durao da hemorragia como o tempo de sangramento.
TS INTERFERENTES
1) 2) 3) 4)
TS - INCONVENIENTES
1) Natureza cruenta da inciso 2) Dificuldade de o trabalho ser conduzido em condies padronizadas 3) Risco de considervel desconforto pela demora na hemostasia
TEMPO DE COAGULAO -I
PROCEDIMENTO: 1) Fazer a escolha da veia a ser puncionada. 2) Fazer a puno diretamente na veia. Coleta atraumtica. 3) Disparar o cronmetro logo que o sangue aparecer na seringa. T=0 4) Tomar dos tubos de ensaio ( tubo de hemlise ou de Khan) e colocar cerca de 1,0 ml de sangue em cada um deles. Os tubos devem ser previamente aquecidos a 37o C. 5) Colocar os tubos em banho-maria a 37o C.
TEMPO DE COAGULAO - II
6) Aguardar at trs minutos, neste momento, inclinar at aproximadamente 90o um dos tubos, sem que o sangue escorra por sua parede. Lembre-se, que o vidro ativa os fatores da coagulao. 7) A cada minuto examinar o este tubo, at a formao do cogulo.
8) Inclinar ento o segundo tubo, de 30 em 30 segundos, at a formao do cogulo. 9) O tempo de coagulao ser dado por este tubo
CONCLUSO TS E TC IMPORTANTE
O TS e TC so mal explicados at hoje. Sabe-se que, na prtica, so insatisfatrios para a triagem das deficincias dos fatores da coagulao e dos efeitos das plaquetas. Por exemplo: Pacientes com:
1) Distrbios plaquetrio: TS Normal
2) Hemofilia: TC normal
AVALIA: A atividade funcional e o nmero de plaquetas. Mtodo de Mac Farlane Valores de Referncia: 40 A 60 %
CLCULO: Volume de sangue do tubo cnico= 5 ml. Volume de soro formado= 2,5 ml
5 ml 100 % 2,5 ml X
5 X = 2500 X= 50%
IMPORTANTE: Sangue anmico, ter menor volume de hemcias e a fibrina poder se retrair mais, originando uma RC muito elevada, necessitando de correo.
RCC= RC + HT
2
PROVA DO LAO
Prova de resistncia capilar Prova do torniquete Prova de fragilidade capilar Prova de fragilidade vascular Prova de Rumpel-Leed
PROVA DO LAO
PROVA DO LAO
PRINCPIO: Consiste em determinar a resistncia capilar sob condies de anxia e presso aumentada artificialmente por meio do manguito de um esfignomanometro.
PROVA DO LAO
PROVA DO LAO
PROCEDIMENTO: 1) Verificar na regio da dobra do cotovelo e no brao do paciente a presena de petquias. 2) Avaliar a presso arterial do paciente. 3) Fazer mdia aritmtica entre os valores das presses diastlica e sistlica. (pSis + pDias/2) 4) Manter o manguito insuflado na presso mdia por cinco minutos. 5) Aps este tempo, desinsuflar o manguito. Verificar o aparecimento e contar o nmero de petquias formadas durante o teste.
PROVA DO LAO
RESULTADO Negativa: At 6 petquias de 1 mm Positiva +: 10 a 50 petquias de 1 a 2 mm Positiva ++: mais de 50 petquias de 2 mm Positiva +++: mas de 70 petquias de 2 a 4 mm Positiva ++++: petquias maiores que as anteriores localizadas em toda rea de estase, confluentes em alguns pontos, dando ao membro aspecto ciantico.
PROVA DO LAO
INTERPRETAO: O nmero e tamanho das petquias depende da estrutura do endotlio, bem como da Vitamina C e do nmero e da atividade funcional das plaquetas, que so os fatores mais importantes na manuteno da integridade e da resistncia dos capilares Doenas que relacionam-se as deficincias plaquetrias quer em nmero ou em funo e escorbuto do PL: POSITIVA
CONTAGEM DE PLAQUETAS
1) Mtodo de Fnio 2) Mtodo de Rees-Ecker 3) Mtodo de Brecher-Cronkite 4) Contagens eletrnicas.
CONTAGEM DE PLAQUETAS
Plaquetose Processos infecciosos agudos: febre reumtica, mononucleose infecciosa, septicemia Hemorragias Fraturas sseas Policitemia vera Leucemia mielide Doena de Hodgkin Caquexia Cardiopatias dispneica Metaplasia mielide
CONTAGEM DE PLAQUETAS
Plaquetopenia: a) Por produo deficiente Processos infecciosos agudos: Pneumonia e malria Carencial: Escorbuto Txicas: Cloranfenicol, Fenilbutazona, Salicilatos... Radiaes: RX e Radium Mieloblstica: A. Perniciosa e aplstica, Plasmocitoma, Infiltrao metasttica. Alergia: Iodo, Quinina, Beladona b) Destruio aumentada Esplenoptica Doena de Gaucher
FATORES DA COAGULAO
Fator I II III IV V VII VIII C VIII v W IX X XI XII XIII PRECALICRE NA CAPM PROTENA C PROTENA S Nomenclatura Fibrinognio Protrombina Tromboplastina Clcio Fator Lbil Fator estvel Fator anti-hemoflico A Fator von Willebrand Fator anti-hemoflico B Fator Stuart-Prower Fator anti-hemoflico C Fator de contato Fator estabilizador da fibrina Fator Fletcher Fator Fitzgerald-Williams Sinonmia Proacelerina Proconvertina Globulina a-h A Fator Christmas Fator Hageman fibrinase Origem Fgado-SER Fgado Tecidos em geral Tecidos em geral Fgado, megacar Fgado SER, endotlio Fgado Endotlio, SER, megacaricito Fgado Fgado Fgado Fgado Fgado, megacaricito Fgado Fgado Fgado Fgado
CADEIA DA COAGULAO
intrnseca
XII PRE-C CAPM XI IX VIII
extrnseca
fator tissular
VII
via comum
X V II I
FIBRINA
Prcalicreina
C-apm
Leso vascular
XI
XIa
IX
VIII
IXa
VIIIa
Fator Tecidual
Fosfolipdio + Xa + Va + Ca++
Protrombina (II) Trombina (Ia)
Fibrinognio (I)
Fibrina (Ia)
ESQUEMA DA COAGULAO
TROMBOPLASTINA
Protrombina
Ca
++
Trombina
Fibrinognio
Ca ++
Fibrina
TEMPO DE PROTROMBINA TP
Consiste em adicionar TROMBOPLASTINA em excesso ao plasma descalcificado pelo citrato e recalcific-lo com quantidade conhecida de cloreto de clcio, em condies padronizadas. O tempo consumido, em segundos, at a coagulao do plasma, contitui o TP. ..
TP: importncia
TP: AMOSTRA
1 - Preciso 2 - Exatido
Resultado
TP: AMOSTRA
EVITAR:
1) Garroteamento prolongado 2) Tubo de vidro 3) Formao de bolhas 4) Traumatizar. Procura da veia 5) Realizar teste aps 4 horas da coleta
TP: AMOSTRA
COLETA/CUIDADOS: Puncionar diretamente a veia Evitar tracionar mbolo Evitar formao de vcuo Usar Citrato a 3,8% Usar seringa de plstico, pois o vidro ativa os fatores da coagulao.
TP: AMOSTRA
CUIDADOS: Aps a coleta separar imediatamente o plasma Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim Realizar o TP at 4 horas aps a coleta. Desprezar amostras com microcogulos.
TP: AMOSTRA
CUIDADOS: Aps a coleta separar imediatamente o plasma Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim Realizar o TP at 4 horas aps a coleta. Desprezar amostras com microcogulos.
TEMPERATURA DO ENSAIO
TEMPO DE PROTROMBINA
Mtodo: QUICK Valores de Referncia:
SIGNIFICADO CLNICO
TP EST AUMENTADO:
Deficincia dos Fatores I, II, V, VII e X Deficincia de Vitamina K
Distrbios hepticos
TP: PADRONIZAO-I
Em razo das condies tcnicas, operacionais e tromboplastinas usadas em cada laboratrio, o TP e
ATIVIDADE PROTROMBNICA
podem variar de um laboratrio para outro.
TP: PADRONIZAO-II
Mtodos manuais tendem a dar tempos mais longos que os mtodos automatizados ( aparelho de leitura ptica).
ATIVIDADE(%)
T e m po de Q u i ck (Pl as m a paci e n te )
TEMPO DE Q UICK (Pl asma control e ) 11 s 100% 85 72 60 50 40 36 33 31 29 27 25 24 23 22 21 20 19 18 17 12 s 100% 86 74 62 50 42 37 34 32 30 28 26.5 25 23.5 22 21 20 19 18 13 s 100% 88 76 65 54 43 38 35 32.5 30.5 28.5 26.5 25 24 23 22 21 20
s =s egundos
14 s 100% 88 76 65 54 44 39 36 34 32 30 28.5 27 25.5 24 23 22 15 s 100% 88 77 66 57 48 41 38 36 34 32 30 28 26 25.5 24
11 s 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Exerccios:
Calcule a atividade protrombnica Plasma controle = 11 s Plasma paciente = 17 s
Atividade = 36%
Exerccios:
Calcule a atividade protrombnica Plasma controle = 13 s Plasma paciente = 15 s
Atividade = 76%
CASO ESPECIAL
Monitoramento de pacientes em Terapia anticoagulante oral (TACO).
ATIVIDADE PROTROMBNICA
NORMATIZANDO: Toda tromboplastina comercial comparada com uma tromboplastina padro (obtida de animal de linhagem gentica idntica), obtendo-se assim a ndice de sensibilidade da tromboplastina.
Interferem com a produo dos fatores vitamina K dependentes, agindo como antagonistas competitivos da vitamina K, (fatores II, VII, IX e X).
16 s 12 s 18 s 12 s 24 s 11 s
CLCULO DO RATIO=RELAO=R
R = TP - PLASMA PACIENTE TP PLASMA CONTROLE
16 s 12 s 18 s 12 s 24 s 11 s
Ratio = Relao
TP: AP/RATIO
TROB TP CTRL A B C 16 s 12 s 18 s 12 s 24 s 11 s AP RATIO 50% 37% 23% 1.3 1.5 2.2
INTRODUO DO ISI
ISI = INDICE DE SENSIBILIDADE INTERNCIONAL.
tromboplastina comercial comparada com uma tromboplastina padro.
CLCULO DO RNI:
CLCULO DO RNI:
Simplificando:
RNI = RISI
TP: R N I
TROB TP CL RT ISI RNI A B C 16 12 18 12 24 11 1.3 3.2 2.6 1.5 2.4 2.6 2.2 1.2 2.6
Exerccios:
Calcule RNI`com os dados abaixo: Pasma controle = 11 s Plasma paciente = 22 ISI = 2
RNI =
2 (2)
=4
TP
Exemplo de resultado Plasma controle.................: 11 segundos Plasma teste.......................: 16 segundos Atividade protrombnico....: 40 % R.N.I......................................: 2,25
TP
Exemplo de resultado Plasma controle.................: 11 segundos Plasma teste.......................: 16 segundos Atividade protrombnico....: 40 % R.N.I......................................: 2,25
Valores de referncia
INDICAO/PREVENO
ANTICOAGULAO PR E PS-OPERATRIA
TROMBOSE VENOSA PRIMRIA E SECUNDRIA TROMBOSE VENOSA ATIVA, EMBOLIA PULMONAR, TROMBOSE VENOSA RECORRENTE TROMBO-EMBOLIA ARTERIAL E PORTADORES DE VLVULAS CARDACAS RISCO ELEVADO DE HEMORRAGIA
RNI ALVO
2,0 - 3,0
2,0 - 3,0 2,0 - 4,0
3,0 - 4,5
5,0 - 5,5
TTPA: IMPORTNCIA
1) Avalia a VIA INTRNSECA mais VIA COMUM coagulao.
2) uma prova complementar do TP na vigilncia no tratamento com anticoagulante, visto que o fator IX escapa ao TP
TTPA: AMOSTRA
1 - Preciso 2 - Exatido
Resultado
TTPA: AMOSTRA
EVITAR:
1) Garrotetamento prolongado 2) Tubo de vidro 3) Formao de bolhas 4) Traumatizar. Procura da veia 5) Realizar teste aps 4 horas da coleta
TTPA: AMOSTRA
COLETA/CUIDADOS:
Puncionar diretamente a veia Evitar tracionar mbolo Evitar formao de vcuo Usar Citrato a 3,8% Usar seringa de plstico Vidro ativa os fatores da coagulao.
TTPA: AMOSTRA
CUIDADOS: Aps a coleta separar imediatamente o plasma Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim Realizar o TTPA at 4 horas aps a coleta. Desprezar amostras com microcogulos.
SIGNIFICADO CLNICO
TTPA est aumentado:
Deficincia dos Fatores:
TTPA
Mtodos manuais tendem a dar tempos mais longos que os mtodos automatizados ( aparelho de leitura ptica).
TTPA
MTODO: BELL-ALTON
VALORES DE REFERNCIA:
ATIVIDADE: 30 - 45 seg
TTPA
EXEMPLO DE RESULTADO PLASMA CONTROLE.: 35 SEGUNDOS PLASMA TESTE..........: 40 SEGUNDOS RELAO PT/PC.........: 1,14
TTPA-TERAPIA ANTICOAGULANTE
VALORES RECOMENDADOS: ANTIVITAMINAS K--: 1,2 - 1,6
COAGULOPATIAS
Manifestao clnica
IATROGENIA DA
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL
IATROGENIA DA
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL
IATROGENIA
LABORATORIAL
PURPURA SENAIL
PURPURA
Deficincia de agregao plaquetria
PETQUIAS E HEMATOMAS
ESCORBUTO
PETQUIAS E HEMATOMAS
lupus eritematoso
HEMATOMA
Doena heptica crnica