Investigao em Segurana do Paciente/Doente Curso Introdutrio

Sesso 1 Segurana do Paciente/Doente, o que ?

Claudia Travassos, mdica, MPH, PhD Pesquisadora Titular e Coordenadora do Portal Proqualis, do Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica, Icict/Fiocruz/MS
Sesso traduzida e adaptada da original em ingls, elaborada pelo Prof. David Bates

Objetivo Principal

Descrever os conceitos fundamentais da rea de segurana do paciente/doente, considerando os contextos social, cultural e econmico.

Resumo da Aula

1. Introduo

2. Breve apresentao da teoria

3. Exemplos 4. Concluses 5. Perguntas/respostas

Exemplos de erros frequentes no cuidado de sade

Uma enfermeira administra a um paciente/doente uma dose 4 vezes maior de metotrexate e o paciente/doente morre. O cirurgio remove o rim sadio do paciente/doente. O paciente/doente recebe uma dose de insulina 10 vezes superior, tem um choque hipoglicmico, reanimado, mas o incidente resulta em dano cerebral permanente.

Apresentao de Caso
Paciente/doente de 64 anos foi admitida num hospital com febre e diagnosticada com pneumonia, sendo prescrita penicilina. No segundo dia de internao, a paciente/doente desenvolveu uma erupo cutnea grave. O hospital estava superlotado e nenhum mdico snior estava disponvel. O mdico residente/interno, apesar da evoluo dos sintomas, manteve o tratamento. No

quarto dia, a paciente/doente apresentou-se desorientada, levantou do

leito/cama noite, escorregou, caiu e fraturou a bacia. O cho estava molhado. A paciente/doente faleceu no stimo dia de internao/internamento.

Quais foram as principais falhas?

Nexos causais
Erros dos indivduos
O mdico residente/interno no valorizou a erupo cutnea. O mdico snior no estava disponvel. A enfermeira no estava presente quando a paciente/doente saiu do leito/cama.

Falhas sistmicas no conseguiram evitar a ocorrncia de erros

No existia no hospital uma abordagem adequada para lidar com perodos de movimento. O nmero de profissionais de enfermagem era insuficiente para o turno da noite. muito

No houve avaliao do risco de queda da paciente/doente.

A magnitude de cuidados inseguros nos pases em desenvolvimento

Mortalidade Materna, 2008 (por 100.000 nascidos vivos)
Pases desenvolvidos
Portugal America Latina e Caribe Brasil frica Norte Subsaariana

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7 85 58 590 92 640

Source: WHO, 2010

Cuidados inseguros associados aos materiais mdicos - Injees Inseguras

Estima-se que so dadas 16 bilhes/bilies de injees por ano nos pases em desenvolvimento Cerca de 40% deste total reutilizam seringas e agulhas no esterilizadas (70% em alguns pases) Descarte inseguro - pode levar revenda de equipamentos usados no mercado negro Abscessos nos pacientes/doentes e perfurao acidental em profissionais de sade so eventos adversos comuns

A extenso dos danos ao paciente/doente, nos pases em desenvolvimento, causados por injees inseguras no bem conhecida
Jha et al., 2010

Situao no Brasil
Agulhas e Seringas H vrios anos a legislao brasileira probe o reuso de agulhas e seringas descartveis. Legislao recente (NR-32, de 2005) obriga a adoo de materiais prfuro-cortantes com dispositivo de segurana. Apesar de o foco ser a segurana do profissional de sade, ela acaba tambm favorecendo a segurana do paciente/doente, pois muitos dos dispositivos de segurana terminam por inutilizar o material, impedindo o seu reuso.

Sangue inseguro e medicamentos falsificados

5 - 15% das infeces por HIV nos pases em desenvolvimento so atribudas ao uso de sangue inseguro.
Riscos de transmisso com sangue inseguro: hepatite B e C, sfilis, malria, Doena de Chagas e Febre do Nilo Ocidental. Medicamentos falsificados respondem por at 30% das medicaes consumidas nos pases em desenvolvimento. A extenso do dano ao paciente/doente causado por sangue inseguro e medicaes no conhecida
Jha et al., 2010

Situao no Brasil - Segurana do Sangue

1988: legislao emblemtica visando segurana das transfuses de sangue. Estabeleceu a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue bem como a realizao de exames laboratoriais no sangue coletado. Desde ento, as normativas do MS tm o objetivo de aprimorar a qualidade dos procedimentos relacionados ao ciclo do sangue. O sistema brasileiro de sangue e hemoderivados considerado seguro. Porm, apesar de incorporar novas testagens, os mtodos utilizados podem no ser o padro-ouro reconhecido mundialmente (ex. o teste para Hepatite C utilizado ainda no o que detecta o vrus mais precocemente).

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Deficincia de Profissionais de Sade Qualificados

Falta de conhecimento e habilidades, fadiga e presso por produtividade aumentam o risco de erros no cuidado de sade.

Jha et al., 2010

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Profissionais de Sade Qualificados

Densidade de Profissionais de Sade por 1.000 Habitantes, 2007

H um dficit de 2,4 milhes de profissionais de sade em 57 pases, sobretudo na frica Subsaariana e no Sudeste da sia (WHO, 2006).

Mdicos
(1,7) Brasil; (3,6) Portugal (OECD).

Enfermeiros
(0,9) Brasil; (5,1) Portugal (OECD).

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Classificao Internacional de Segurana do Paciente (ICPS) - OMS

Atividade conduzida por um Grupo de Trabalho formado por especialistas e representantes de pacientes com o objetivo de harmonizar e agrupar conceitos associados segurana do paciente, com definies e termos

acordados.
http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/

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Definies (I)
Segurana do paciente/doente
Reduo, a um mnimo aceitvel, do risco de dano desnecessrio associado ao cuidado de sade.

Erro
Definido como uma falha em executar um plano de ao como pretendido ou aplicao de um plano incorreto. Erros so, por definio, no-intencionais, enquanto violaes so intencionais, embora raramente maliciosas, e podem se tornar rotineiras e automticas em certos contextos.
Runciman et al., 2009

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Definies (II)

Incidente
Evento ou circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessrio ao paciente/doente. Incidentes podem ser oriundos de atos no-intencionais ou intencionais.

Runciman et al., 2009

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Incidentes - Definies (III)

Near miss
Incidente que no atingiu o paciente/doente (Penicilina ia ser administrada no paciente/doente errado e este fato foi detectado antes da administrao do medicamento).

Incidente sem Dano

O evento atingiu o paciente/doente, mas no causou dano discernvel (Penicilina foi administrada na dose errada daquela prescrita, mas nada acontece com o paciente/doente).

Incidente com Dano (Evento Adverso)

Incidente que resulta em dano ao paciente/doente (Penicilina foi administrada no paciente e este desenvolve um choque anafiltico).
Runciman et al., 2009

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Incidente

Near miss

Incidente sem dano

Incidente com dano

Incidente que no atingiu o paciente

Incidente que atingiu o paciente, mas no causou dano

Incidente que resulta em dano ao paciente (Evento Adverso)

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Incidente com Dano (EA)

Dano Evitvel

3- H histria clnica de alergia penicilina, mas o medicamento foi administrado e o paciente/doente tem grave reao alrgica.

Incidente sem Dano

Erro

1 - Nenhuma histria de alergia penicilina e esta foi administrada. O paciente/doente tem grave reao alrgica.

2- Penicilina dada na dose errada face ao prescrito. O paciente/doente nada sofreu.

Adaptado do Professor Peter Norton

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Exemplo: Erros de Medicao

Importante causa de eventos adversos em hospitais nos pases desenvolvidos.
Cerca de 1 em cada 10 pacientes/doentes sofre evento adverso (EUA). Cerca de 1/3 evitvel (EUA).

Um erro de medicao por paciente/doente por dia (EUA).

A maioria no resulta em dano.

Estudo brasileiro encontrou cerca de 16% de eventos adversos a medicamentos em um hospital pblico (Rozenfeld et al., 2009).

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Fatores Contribuintes do Incidente

Circunstncias, aes ou influncias que desempenham um papel na origem, no desenvolvimento ou no aumento do risco da ocorrncia de um incidente.
Exemplos:
Fatores associados aos profissionais - comportamento, comunicao, desempenho. Fatores associados ao sistema - ambiente de trabalho. Fatores externos - fora do controle da organizao. Paciente/doente - no aderncia ao tratamento/condutas.
Runciman et al., 2009

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Fatores sistmicos que resultam em dano ao paciente/doente

As Defesas
Procedimentos e diretrizes clnicas Barreiras fsicas

Educao continuada Cultura Organizacional

As Falhas

Ausncia ou no implementao de diretrizes clnicas

Dano ao paciente/ doente

Conhecimento inadequado e falta de oportunidades de formao

Ausncia de liderana definida, ausncia de estrutura que promova a coeso nas equipes/equipas de trabalho Adaptado de James Reason, 2000
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Definies (IV)
Cultura de Segurana
o produto de valores, atitudes, competncias e padres de comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o compromisso, o estilo e a proficincia da gesto de uma organizao saudvel e segura. Organizaes com uma cultura de segurana positiva caracterizam-se por uma comunicao fundada na confiana mtua, atravs da percepo comum da importncia da segurana e do reconhecimento da eficcia das medidas preventivas (Health and Safety Comission, 1993, Reino Unido).

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Histrico do Movimento para a Segurana do Paciente/Doente

1991: Publicados os resultados do Harvard Medical Practice Study (1984) 1998: Errar Humano, Institute of Medicine, EUA 2000: An Organisation with a Memory, Reino Unido 2002: Resoluo da 55 Assemblia Mundial da Sade - OMS 2004: Lanamento da Aliana Mundial para Segurana do Paciente/Doente - OMS 2005: Lanamento do Primeiro Desafio Global de Segurana do Paciente/Doente (Higienizao/Lavagem das Mos)

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Desafios Globais da OMS para Promover a Segurana do Paciente/Doente

Higienizao/Lavagem das Mos Cirurgias Seguras Salvam Vidas

_______________________________________________
Envolvendo o Paciente/Doente para a Segurana do Paciente/Doente

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Higienizao/Lavagem das Mos e Infeces Associadas ao Cuidado de Sade

Parte do mote de que uma assistncia limpa uma assistncia mais segura e tem como alvo a higienizao/lavagem das mos.

H evidncias de que as intervenes multimodais melhoram as taxas de higienizao/lavagem das mos.

Porm, a associao entre intervenes especficas e as taxas de infeco menos conhecida.

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http://www.who.int/gpsc/5may/media/infection_control_webinar_19012010.pdf
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Cirurgia e Anestesia Seguras

Estima-se que a cada ano sejam realizados no mundo cerca de 230 milhes de procedimentos cirrgicos de maior complexidade. Esses procedimentos podem resultar em mortes e outras complicaes.
Dentre intervenes possveis, a lista de verificao de segurana cirrgica tem sido um recurso importante para reduo do risco. Avaliao da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica

Antes Taxa de mortalidade Taxa de complicaes

Depois

1,5%

0,8%

11,0%

7,0%

Haynes et al., 2009

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Paciente/Doente para Segurana do Paciente/Doente

Destaca o papel central que os pacientes/doentes podem ter nos esforos para a melhoria da qualidade e da segurana do paciente/doente no mundo. Trabalha com uma rede de pacientes/doentes, profissionais e organizaes para apoiar o engajamento de pacientes/doentes em iniciativas de segurana.
http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/en

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Um Conceito em Transformao

# 1: No faz sentido punir as pessoas por cometerem erros.

# 2:

Voc pode reduzir os erros por meio de melhorias no sistema.

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Abordagem do Fator Humano - Princpios

1. 2. Evitar excesso de confiana na memria. Simplificar as aes.

3.
4. 5.

Padronizar os processos.
Adotar medidas restritivas. Utilizar protocolos e listas de verificao.

6.
7. 8.

Melhorar o acesso informao.

Dedicar especial ateno s transferncias de responsabilidade (handoffs/ handovers). Aumentar a retroalimentao (feedback).

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Ausncia de Conformidade com os Princpios Abordagem do Fator Humano

Confiana na memria. Nmero excessivo de transferncias. Processos no-padronizados. Turnos de trabalho extensos. Carga de trabalho excessiva. Retroalimentaes (feedback) pontuais. Disponibilidade de informao inconsistente.

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32

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Uma enfermeira administra a um paciente/doente uma dose 4 x maior de metotrexate

Mudanas no Sistema
Eliminar as apresentaes medicamentosas com doses mltiplas nos postos de enfermagem/salas de trabalho (taxa de erro = 11%). Eliminar a necessidade de clculo e de preparo de doses de medicaes pela enfermagem (taxa de erro = 21%).
Todos os clculos devem ser feitos por farmacuticos. Todas as medicaes devem ser preparadas por farmacuticos.

Todas as medicaes devem ser fornecidas na dose unitria.

Sistema de conferncia por cdigo de barras.

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Cirurgio remove o rim sadio

40 cirurgias so realizadas no paciente/doente ou stio errado nos EUA a cada semana.

www.careaboutyourcare.org

21% dos cirurgies de mo nos EUA admitiram ter operado no stio errado pelo menos uma vez.
Meinberg et al., 2003.

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Cirurgio remove o rim sadio

Mudanas no Sistema Uso pela equipe/equipa da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica
Cirurgio marca o stio cirrgico, com a participao do paciente/doente, antes da anestesia ou sedao. A lista de verificao inclui a confirmao de dados no pronturio/processo clnico sobre o procedimento e o stio cirrgico. Antes da inciso, faz-se um resumo da cirurgia com a verificao verbal da identificao do paciente/doente, do procedimento e do stio cirrgico, alm da apresentao de cada membro da equipe/equipa (Time out). Assegurar que a lista de verificao seja utilizada adequadamente.

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O paciente/doente recebe uma dose de insulina 10 vezes superior ao prescrito

Mdico prescreveu a insulina: Insulina NPH 10U pela manh

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O paciente/doente recebe uma dose de insulina 10 vezes superior ao prescrito

Causas conhecidas de erros de prescrio:

Uso da letra u para unidade Uso do 0 depois do decimal (10,0) Erro no clculo das doses ________________________________________________
Taxa de erro de prescrio por mdicos estadunidenses quando esta feita manualmente: 8%

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O paciente/doente recebe uma dose de insulina 10 vezes superior ao prescrito

Mudanas no Sistema Prescrio eletrnica de medicamentos.

Conferncia pela farmcia.

Utilizao de cdigo de barras na dispensao de medicamentos.

Participao do paciente/doente.

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Concluses
A segurana do paciente/doente um problema de sade pblica mundial.

A padronizao das definies importante para permitir comparaes vlidas de medidas de segurana.
Referenciais explicativos desenvolvidos por James Reason e pela ICPS/OMS, e abordagem do fator humano so importantes para a compreenso dos fatores que contribuem para a ocorrncia de incidentes.

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Concluses
Na compreenso da ocorrncia de incidentes, devemos considerar os fatores dos indivduos e os fatores do sistema.

H necessidade de mais informao sobre a frequncia da ocorrncia de erros, near misses e eventos adversos por tipo de cuidado de sade nos diversos pases.
Investigaes so necessrias para:
Identificar e descrever os problemas de segurana . Desenvolver e avaliar iniciativas para a melhoria da segurana.

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Referncias
Haynes, A.B. et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009;360(5):491-9.

Jha, A.K. et al. Patient safety research: an overview of the global evidence. Qual Saf Health Care 2010;19:42-47.
Meinberg, E; Stern, P. Incidence of wrong-site surgery among hand surgeons. J Bone Joint Surg Am. 2003 Feb;85-A(2):193-7. Reason, J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:786-790. Rozenfeld, S. et al. Efeitos adversos a medicamentos em hospital pblico: estudo piloto. Rev Sade Pblica 2009;43(5):887-90. Runciman, W. et al. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care 2009;21(1):18-26.

WHO. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008. World Health Organization 2010.

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Referncias Adicionais

Sumrio executivo: In Institute of Medicine (US): To err is human: building a safer health system. Washington, National Academy Press 2000. Leape, LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272:851-1857.

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Perguntas

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Perguntas
Algum j vivenciou em seu local de trabalho:
Um incidente associado a problemas de comunicao entre os profissionais?
Um incidente associado a problemas de superviso dos mdicos residente/internos?

Um evento adverso associado falta ou inadequao de material/equipamento?

Um incidente associado a outros fatores contribuintes?

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