Urgencias en DM:

CETOACIDOSIS Y ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

Pablo Justiniano G. Interno Medicina 7 ao Mayo 2013

Introduccin
Complicaciones agudas:
Cetoacidosis diabtica (CAD) Estado hiperglicmico hiperosmolar (EHNC) Acidosis lctica Hipoglucemia Disfunciones vasculares cerebrales Coma urmico

Definiciones
Cetoacidosis Trastorno multihormonal en que la deficiencia absoluta o relativa de insulina, el incremento de glucagn y otras hormonas contrarreguladoras, conduce a la aparicin de hiperglicemia, deshidratacin, cetosis y acidosis metablica. Estado hiperglicmico hiperosmolar Desarrollo insidioso de hiperglicemia grave, hiperosmolaridad plasmtica, deshidratacin marcada, insuficiencia renal prerrenal y disminucin del nivel de conciencia, en ausencia de hipercetonemia y cetonuria significativa.

Epidemiologa
CAD
4.6-8 episodios cada 1000 DM por ao 56% entre 18 y 44 aos Consultas por CAD 66% DM1 v/s Debut en DM1 Mortalidad 10% (1era causa en DM1 < 24 aos)

EHNC
1 cada 1000 MD por ao Mortalidad 5-20% 40% asociado a infecciones

Fisiopatologa

Etiologa
Diabetes
Reciente inicio Omisin de insulina Transgresin diettica Cese de terapia o mal controlada Falla de la bomba de infusin SC

Enfermedad aguda

Infeccin Quemadura severa Insuficiencia renal

Tiazidas, manitol Glucocorticoides somatostatina Alcohol , extasis cocaina

ACV, IMA, pancreatitis, abdomen agudo, tirotoxicosis, feocromocitoma

bloqueadores Hiper-alimentacin Dilisis y HD.

Medicamentos

Abuso de sustancias Sin causa

25%

Clnica
Sntomas comunes previos; Polidipsia, poliuria, polifagia, perdida de peso

CAD
DESHIDRATACIN GASTROINTESTINAL OTROS

Mucosas secas Llene capilar Oligoanuria Hipotensin Shock

Dolor abdominal Nuseas Vmitos Anorexia

Respiracin de kussmaul Aliento cetnico Alerta somnolencia

EHNC
DESHIDRATACIN +++ Mucosas secas Llene capilar Oligoanuria Hipotensin Shock NEUROLLOGICO Somnolencia, sopor, Coma Convulsiones Mioclonas Hipotona muscular Signos focales OTROS Respiracin normal Aliento normal GI raro

Exmenes
Glicemia Gases en sangre arterial BUN DIAGNSTICO CAD v/s EHNC ELP Creatinina Cetonemia y cetonuria Orina completa Hemograma (GB > 15.000) PCR INFECCIN Urocultivo, hemocultivo, cultivo expectoracin Rx trax ECG IAM

Exmenes

Diagnstico

Tratamiento
Hidratacin
Insulinoterapia

Correcc Correcin in ELP ELP/Bic

Etiologa causal

Hidratacin / manejo Na

Insulinoterapia
Criterios de correccin de CAD para pasar a insulina SC:
Glicemia <200mg/dl pH > 7.3 Bic > 15 Anion Gap 12

Correccin ELP y Bicarbonato

1 gr KCl = 13.4 mEq Ampolla 10ml = 2gr 100 mmol bic = 2 amp

Tratamiento

Corregir fosfato en caso de:

Insuficiencia cardiaca Anemia Insuficiencia respiratoria Nivel plasmatico < 1mg/dl * Correcin con 20mEq/L de K2PO4 (1.5ml/hr )

NO OLVIDAR BUSCAR ETIOLOGA!

Complicaciones
Hipoglicemia ( 10 25 % ) Hipokalemia Edema cerebral ( 1 % / nios) * Acidosis hipercloremica (exceso de cloro al hidratar)
*20-40% mortalidad

Bibliografa
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43 Evidence-base management of hyperglycemic mergencies in diabetes mellitus. Diabetes research and clinical practice. 2011;94: 340-351 Joint British Diabetes Societies. Inpatient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. 2010 March