APENDICITIS AGUDA

Dr. EUGENIO J. VARGAS CARBAJAL PROFESOR ASOCIADO DE LA UNMSM MAESTRIA EN INVESTIGACION Y DOCENCIA UNIVERSITARIA.

DEFINICION
Inflamacin aguda del Apndice cecal, que en general es causada por obstruccin del lumen por fecalitos, tejido linfoide hiperplsico, parsitos o tumores Es una urgencia quirrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforacin y peritonitis final
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Historia
Registros mas exactos de la enfermedad a partir del Renacimiento 1886 Reginald Fitz: apendicitis 1889 Charles McBurney: etiologa, sntomas, localizacin, y evolucin.
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ANATOMA NORMAL

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ANATOMIA DEL APENDICE

Mide de 6 - 20 cm de longitud, de 4 -8 mm de dimetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 3 cm por debajo del ngulo iliocecal. Posee las cuatro capas del intestino. En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2 semana despus del nacimiento. El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. Se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach,
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 En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz. La arteria apendicular, nace ms comnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileoclica. Las venas drenan en la vena mesentrica mayor. Los linfticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica. Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentrico superior.
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VISION VENTRAL DE LA
IRRIGACION DEL APNDICE.

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POSICIONES
PARACECAL INTERNA RETROCECAL PELVICA PARACECAL EXTERNA ILEAL OTROS
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39% 23.64% 21.24% 8.7% 2.11% 4.98%

GENERALIDADES
En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa. En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso La mxima incidencia ocurre en la 2 y 3 dcadas de la vida. El 7% al 12 % de la poblacin general padece de apendicitis aguda. La historia y la sucesin de los sntomas son las caractersticas diagnsticas ms importantes.
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Posiciones anatmicas del apndice vermiforme. Las desviaciones de la posicin normal estn influenciadas por la longitud del apndice y por la sujeccin y movilidad del ciego

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FISIOPATOLOGIA
El factor predominante es la obstruccin de la luz. La causa usual son los fecalitos. Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides). Factores causales cuando no hay obstruccin de la luz: Compresin externa por bandas o una alta presin intraluminal en el ciego.
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OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR

ESTASIS INTESTINAL

FALTA DE DRENAJE

PROLIFERACION BACTERIANA

ACUMULACION DE MOCO

PRESION VENOSA DE CAPILARES

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

OCLUSION DE CAPILARES Y VENULAS

MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS

CONGESTION INFLAMACION DE LAS CAPAS DEL APNDICE

ABSORCION DE TOXINAS

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FIEBRE TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR Y PERITONEO PARIETAL

IRRITACION PERITONEAL

DOLOR SOMATICO EL EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS

PERFORACION POR LA PROLIFERACION BACTERIANA

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Estados
Apendicitis Congestiva o Catarral
Apendicitis Flemonosa o Supurativa Apendicitis Gangrenosa o Necrtica

Apendicitis Perforada

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CUADRO CLINICO
SINTOMAS
50% de los ptes presentan la clsica secuencia visceral-somtica. Fase visceral o prodrmica (1 fase): La clsica secuencia cronolgica de Murphy: Dolor epigstrico, visceral, difuso, persistente y contnuo. Anorexia. Nuseas. Vmitos. Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de perforacin). Dr. Eugenio Vargas Carbajal

 Fase somtica (2 Fase):

Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testculo. Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc. Nuseas y vmitos (ms frec. en nios). Constipacin.
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 Las variaciones en la posicin anatmica del apndice permiten variaciones en el sitio de la fase somtica del dolor:

Apndice en FID Dolor en FID. Apndice retrocecal Dolor en flanco o dorso. Apndice plvico Dolor suprapbico. Apndice retroileal Dolor testicular.

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SIGNOS SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITOENAL
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SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR. IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

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SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO) PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRS DE LA EIAS der. (PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES Y ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO UMBILICAL. (APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)
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No olvidar Tacto Rectal

Siendo importante en la exploracin fsica, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnstico de los pacientes con sintomatologa dudosa
Encontrndose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.
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DIAGNOSTICO
Diagnstico clnico y manejo quirrgico. Unico signo constante es dolor en FID. El examen rectal (en la sintomatologa dudosa). Slo se realiza un hemograma y un urinlisis antes de la ciruga. Pruebas de laboratorio: Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda 5% abs. Urinlisis: < 30 clulas/ campo (leucocitos y eritrocitos). Pruebas de Gabinete: Serie de abdomen agudo. Colon por enema (sospecha: plastrn apendicular). Laparoscopa.
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Endovaginal Ultrasonogram in a 46-Year-Old

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CT Scan in an 18-Year-Old

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de dolor agudo intraabdominal: Adenitis mesentrica. Diverticulitis de Meckel. Intususcepcin intestinal. Otras: Pancreatitis, colecistitis, lcera pptica perforada, etc. Dolor agudo de origen ginecolgico: Enfermedad inflamatoria plvica. Folculo de De Graaf roto. Otras: Embarazo ectpico roto, quiste ovrico derecho con pedculo torcido, ovulacin. Patologas urinarias: ITU Otras: Litiasis renal, hiperplasia prosttica, etc
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COMPLICACIONES
1.- PERFORACION 2.- PERITONITIS

3.- FLEMON APENDICULAR

4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA 5.- OBSTRUCCION INTESTINAL 6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT. Dr. Eugenio Vargas Carbajal

TRATAMIENTO
El Tx es quirrgico. Apendicitis aguda sin perforacin: Apendicectoma inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemn: ciruga. Preparacin con lquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectroltico, antibiticos sist. Y aspiracin nasogstrica. A. perforada y con peritonitis difusa: ciruga. Preparacin ms prolongado (rara vez ms de 3 horas). A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamao de la masa. TRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, ms aminoglicsido o un agente nico como el metronidazol.
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TRATAMIENTO

QUIRURGICO:

Incisin transversal o de Rocky-Davis. Incisin oblcua o de Mc Burney. Incisin infraumbilical en la lnea media. incisin paramediana derecha.

TRATAMIENTO

POST-OPERATORIO:

Apendicitis aguda simple: La mayora de los ptes se recuperan al 3 o 4 da. Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el leo paraltico, etc. Dr. Eugenio Vargas Carbajal

INCISION

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PROCEDIMIENTO

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PRONOSTICO
EDAD DEL PACIENTE FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD

PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD
APENDICITIS AGUDA O.1 % APENDICITIS PERFORADA 3-5% APENDICITIS PERFORADA EN ANCIANOS 15% 47 % DE COMPLICACIONES SE DAN TRAS LA PERFORACION

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Gracias a ADAM Por las figuras base

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