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R1 M.F.
DEBEMOS ADIESTRARNOS AL NUEVO MODELO DE LA RELACIN MDICOPACIENTE, FRENTE AL PAPEL QUE RECLAMAN LOS PACIENTES
LA NUEVA DINMICA SOCIAL EXIGE AHORA HACER EXPLCITOS LOS DERECHOS Y OBLIGACIONES EN TODOS LOS MBITOS, Y LA MEDICINA NO SE ESCAPA
DESAPARICIN DEL MODELO PATERNALISTA QUE DEBE EVOLUCIONAR A UNA RELACIN MDICO-PACIENTE DELIBERATIVA
AHORA EL PACIENTE EST INVESTIDO DEL DERECHO DE EXIGIR AL MDICO O DE LA INSTITUCIN DE SALUD, EXPLICACIONES E INFORMACIN
FUE NEGLIGENCIA!
ES UNA FRASE CONDENATORIA QUE, AUNQUE DESCONOCIDA POR MUCHOS EN SU VERDADERO SIGNIFICADO, SUELEN UTILIZAR AQUELLOS PACIENTES QUE MOTIVADOS POR EL DOLOR FSICO O EMOCIONAL, CREEN SER VCTIMAS DE UNA MALA PRCTICA MDICA
DESDE QUE LA ENSEANZA DE LA MEDICINA SE HA SISTEMATIZADO, LOS MDICOS HEMOS SIDO ADIESTRADOS, EN NUESTRA FORMACIN, PARA RECOPILAR ORDENADAMENTE LOS DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS DEL PACIENTE, COMO UNA HERRAMIENTA INDISPENSABLE EN EL TRATAMIENTO DEL ENFERMO
EXPEDIENTE CLNICO
LA PRINCIPAL JUSTIFICACIN DE LA EXISTENCIA DEL EXPEDIENTE CLNICO EST INSERTA EN EL CONTEXTO DE LA BENEFICENCIA
EL PRINCIPIO QUE HA GUIADO A LA PRCTICA MDICA, HA SIDO PERSEGUIR EL BIEN DEL PACIENTE
SI EL MDICO LLEVA UN REGISTRO DE LOS DATOS QUE CONCIERNEN AL PACIENTE, Y ANOTA TODO AQUELLO QUE LE PODRA SER TIL PARA OBTENER UN DIAGNSTICO CORRECTO, UN PRONSTICO LO MS CERTERO POSIBLE Y UN TRATAMIENTO ADECUADO, ES POR QUE
LE INTERESA AL MDICO NO OLVIDAR NINGN DETALLE QUE LE PERMITA CUMPLIR ADECUADAMENTE CON STE OBJETIVO PERSEGUIR EL BIEN DEL PACIENTE
Y DEJAR CONSTANCIA DE ELLO LE FACILITAR VOLVER CONTINUAMENTE A ANALIZAR LOS DATOS, BUSCANDO CLARIDAD O EXPLICACIONES PARA LO QUE EST OBSERVANDO EN EL PRESENTE
INTRODUCCIN
Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sectores pblico, social y privado
EL EXPEDIENTE CLNICO
Es propiedad d la institucin y del prestador de servicio. Deber ser conservado por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. Podr ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitarias y comisiones de arbitraje mdico. La informacin contenida en el mismo deber ser manejada con discrecin y confidencialidad
Interrogatorio
Exploracin fsica Resultados previos y actuales de estudios paraclnicos Teraputica empleada y resultados obtenidos Diagnsticos o problemas clnicos Nota de Evolucin
NOTAS DE EVOLUCIN
ELABORADA POR EL MDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIN AL PACIENTE AMBULATORIO Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos vitales Resultados de estudios paraclnicos Diagnstico Tratamiento
Indicaciones mdicas
NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deber ser elaborada por el mdico
LA ELABORA EL MDICO CONSULTADO Y DEBER CONTAR CON: Criterios diagnsticos Plan de estudios Sugerencias diagnsticas y tratamientos
NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR:
Fecha de la ciruga Diagnstico Plan quirrgico Tipo de intervencin a realizar Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico Pronstico
NOTA POST-OPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO
Diagnstico pre-operatorio Operacin planeada Operacin realizada Diagnstico post-operatorio Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgos trans-operatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificacin de sangrado Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesilogo y circulante
NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
Pronstico
Envi de piezas quirrgicas para estudio histopatolgico Nombre y firma del responsable de la ciruga
NOTA DE EGRESO
Fecha de ingreso y egreso Motivo del egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clnicos pendientes Plan de manejo y tratamiento
OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento bajo informacin Hoja de egreso voluntario Hoja de notificacin al Ministerio Pblico
Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
Nombre completo y firma de los testigos
EL VALOR QUE TIENE CADA EXPEDIENTE CLNICO ES IMPONDERABLE; SUELE CONTENER DATOS CONFIDENCIALES; ES UN DOCUMENTO MDICO LEGAL Y ES LA BASE PARA LA ASISTENCIA, DOCENCIA E INVESTIGACIN EN MEDICINA EL EXPEDIENTE CLNICO NO PUEDE SER CONSIDERADO SLO UN PAPEL MS EN LA BUROCRACIA INSTITUCIONAL, NI UN MERO TRMITE ADMINISTRATIVO
SU IMPORTANCIA TRASCIENDE LA RELACIN MDICO-PACIENTE, Y EXIGE DE QUIENES INTERVIENEN EN SU ELABORACIN, INTEGRACIN, MANEJO Y CONSTANCIA, LO HAGAN SIEMPRE CON ESMERO, VERACIDAD Y PLENO SENTIDO DE RESPONSABILIDAD
PARA EL MDICO TRATANTE, ES LA BASE DE DATOS QUE LE PROPORCIONAN ELEMENTOS PARA SU DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO, ADEMS DE SU CONSTANCIA DEL TRABAJO REALIZADO Y EL MATERIAL CON EL QUE VA A DELINEAR PROGRAMAS DE ESTUDIO E INVESTIGACIN PARA EL MDICO EN FORMACIN ES UNA DE LAS HERRAMIENTAS DE APRENDIZAJE MS VALIOSAS
LAS NOTAS DE EVOLUCIN SON TESTIGOS Y CONSTANCIAS DEL APEGO Y DEDICACIN DEL MDICO CON SU PACIENTE, PARA MANTENER UNA VIGILANCIA DE LOS CAMBIOS INDUCIDOS POR LA ENFERMEDAD O POR LA ACCIN TERAPUTICA
EN LAS SESIONES CLNICAS DE LOS HOSPITALES ESCUELA, EL EXPEDIENTE CLNICO ES LA HERRAMIENTA PRINCIPAL PARA RELACIONAR LA TEORA CON LA PRCTICA
SI NO SE ESTABLECEN LOS INDICADORES DE CONTROL DE CALIDAD ADECUADOS O ADAPTADOS A LAS DIFERENTES CIRCUNSTANCIAS EN HOSPITALES Y CLNICAS NOS ENFRENTAREMOS AL RIESGO DE DEMANDAS LEGALES POR PRESUNTAS NEGLIGENCIAS MDICAS
DE ACUERDO A LA VIGENCIA DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLNICO, SE PODRA PENSAR QUE LOS EXPEDIENTES CLNICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD SE ENCUENTRAN CORRECTAMENTE ESTRUCTURADOS Y COMPLETOS EN UN ALTO PORCENTAJE, SIN EMBARGO, ESTO NO SUCEDE AS EN LA REALIDAD
LA DEFICIENTE ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO, AFECTA LA ATENCIN Y SEGUIMIENTO A LOS PACIENTES, TENIENDO COMO CONSECUENCIA UN MAL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
CUMPLIMIENTO
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente Clnico
EL EXPEDIENTE CLNICO FRECUENTEMENTE MENOSPRECIADO POR EL PERSONAL MDICO, ES UN INSTRUMENTO DE GRAN VALOR QUE CUANDO NO SE ELABORA, LOS PONE EN SITUACIN DE INDEFENSIN ANTE CUALQUIER DUDA O INCONFORMIDAD QUE SE INTERPONGA EN LOS JUZGADOS CIVILES, PENALES O EN EL MEJOR DE LOS CASOS ANTE LAS COMISIONES DE ARBITRAJE MEDICO.
UNA DE LAS OBLIGACIONES PRIMORDIALES DE LOS MDICOS, ES CONFORMAR EL EXPEDIENTE CLNICO DE CADA UNO DE NUESTROS PACIENTES, SIN EMBARGO, ES CONOCIDO QUE UN GRAN NMERO DE LOS PROFESIONALES REALIZA NICAMENTE UNA HOJA CLNICA, LA CUAL NO CUMPLE CON EL REQUISITO DE SER UN DOCUMENTO MDICO-LEGAL Y POR LO TANTO NO LES AMPARA EN UN MOMENTO DADO EN CASO DE EXISTIR UNA QUEJA DEL SERVICIO PROPORCIONADO
EL INCUMPLIMIENTO O LA NO REALIZACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO, PUEDE TENER LAS SIGUIENTES REPERCUSIONES:
Mala prctica clnico-asistencial por incumplimiento de la normatividad legal Defectos de gestin de los servicios clnicos
EN CASO DE SOLICITAR EL EXPEDIENTE PARA DEMANDAR AL MDICO O A LA INSTITUCIN, LA NORMA OFICIAL MEXICANA DEL EXPEDIENTE CLNICO OBLIGA AL PROFESIONAL DE LA SALUD A ENTREGAR EL EXPEDIENTE CLNICO A LA AUTORIDAD COMPETENTE
CON ELLO SE ASEGURA QUE EL PACIENTE CONVERTIDO EN DEMANDANTE Y EL MDICO DEMANDADO, PUEDAN INTEGRAR SUS MEDIOS DE PRUEBA CON LA SEGURIDAD DE QUE NO SERN ALTERADOS
* DESORDENADO
* INCOMPLETO * EN MAL ESTADO
Omisin en su realizacin
PRINCIPALES CAUSAS
Desconocimiento de las leyes y normas Preparacin profesional deficiente Uso incorrecto del mtodo propedutico mdico Medicina defensiva Falta de registro de los juicios mdicos Falta de infraestructura necesaria para su elaboracin, uso y archivo Medicina institucional Falta de participacin de todo el equipo mdico
CONSECUENCIAS
Deja de ser til en los diferentes aspectos para los que fue creado Desenlaces adversos Carencia de la prueba documental con valor probatorio a favor o en contra del mdico Trascendencia al terreno del derecho penal, civil, administrativo y laboral