Alumno: Alvaro Herrera Inzunza Profesor: Miguel Acua 1 Fecha: 07/05/2013

CASO CLNICO

CASO CLNICO
Antecedentes Personales
Nombre

Edad
Centro de derivacin Fecha de ingreso Ocupacin

: : : : :

L.C.M 65 aos CECOF Esmeralda 14/03/2013 Duea de casa

Anamnesis
Remota: Hipercolesterolemia (Atorvastatina) Hipertensin ao 2012 (Losartan) Prxima:

Accidente cerebro vascular isqumico Fecha: 15 mayo de 2012: Hemiparesia Izquierda Hipotonia EESS izquierda Rigidez EEII izquierda
Signos clnicos motores Bradicinecia Alteraciones posturales Rigidez extremidad inferior izquierda

Artrosis de cadera derecha e izquierda. Compresin del nervio citico.

Evaluacin Kinsica
Paciente CLOTE

utiliza ayudas tcnicas: Bastn, silla de ruedas

(movilizaciones fuera de casa)

ndice de Barthel ABVD: 80/100 puntos (dependencia leve)

Evaluacin del dolor

1.- Dolor referido a nivel Cadera derecha. 2.- movimientos pasivos extremidad superior izquierda.

1.- Basal ENA en cadera es (5) que se intensifica en las maanas al levantarse (7) (dolor punzante). 2.- Al movilizar EE.SS izquierda, ENA: (7)

Evaluacin (postural)
En la evaluacin postural destaca: Ante pulsin cervical.

Hombro derecho descendido.

Largo del talle izquierdo disminuido. Acortamiento de EEII izquierda. Hiperlordosis lumbar. Geno-varo rodillas

Funcionalidad
Movimientos Activos EE.SS
Se toca la frente con la mano Se toca la nuca con la mano Se toca el hombro contrario por delante Se toca el hombro contrario por detrs Se rasca la espalda Se lleva la mano a la boca Prono-Supina Empua la mano Abre los dedos de las manos Realiza pinza

Derecha
Logrado Logrado Logrado logrado Medianamente logrado Logrado Logrado Logrado Logrado Logrado

Izquierda
No logrado No logrado No logrado No logrado No logrado No logrado No logrado No logrado Medianamente logrado No logrado

EE.II
Se abrocha loa zapatos Se pone en cuclillas Camina en punta de pie Camina en talones Zapatos sin cordn Medianamente logrado No Logrado No Logrado

Evaluacin Tono y Fuerza Muscular

EVALUACIN TONO (Ashworth modificado) ESD ESI EID EII Fuerza Muscular Extremidad Valoracin Valoracin 0 0 0 1+

ESD
ESI EID EII

M5
M1 M4 M5
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Evaluacin (sensibilidad)
Sensibilidad Superficial ESD Tctil Trmica Dolorosa Normal Normal Normal ESI Normal Normal Normal EID Normal Normal Normal EII Normal Normal Normal

Sensibilidad Profunda Hemicuerpo derecho Barestesia Esterognosia Palestesia Normal Normal No evaluado Hemicuerpo izquierdo Normal Normal No evaluado

Grafestesia

Normal

Disminuido
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Evaluacin (coordinacin)
Coordinacin Hemicuerpo derecho Prueba dedo-nariz Prueba dedo-dedo Prueba taln-rodilla Logrado Logrado No logrado Hemicuerpo izquierdo No logrado No logrado No logrado

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Evaluacin (equilibrio)
Equilibrio Sedente Control de cabeza Control de tronco Giros Reacciones de equilibrio Reacciones de enderezamiento Presente Presente Presente Presente Presente Bpedo Presente Presente Presente Presente Presente

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Evaluacin (equilibrio)
Time up and go.
28 segundos 33 segundos 31 segundos
PROMEDIO 30,6 segundos

Estacin unipodal derecha 2,0 segundos (alterado) Estacin unipodal izquierda 3,0 segundos (alterado) Test de Romberg: Normal, sin oscilaciones.
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Evaluacin (transiciones)
Transiciones posturales Paso de decbito supino a prono Paso de decbito prono a supino Paso de decbito supino a sedente Paso de posicin sedente a supino Paso de decbito prono a cuadrupedia x x Logrado Con dificultad x x x No logrado

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Evaluacin (marcha)
En la evaluacin de la marcha destaca: Alteracin altura del paso.(disminuida) Alteracin secuencia y coordinacin del paso.
Falta disociacin cintura escapular-cintura plvica. Disminucin del balanceo de brazos. Fase despegue de dedos alterada. Fase de oscilacin pierna derecha disminuida.
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Conclusin Kinsica
Paciente

presenta disfuncin extremidades hemicuerpo Izquierdo que se manifiesta con diminucin de la fuerza global ,que se asocia a una disminucin del movimiento del lado afectado, principalmente extremidad superior izquierda. Perdida de equilibrio parcial, alteracin de la marcha, coordinacin, postural. Lo cual afecta el normal desarrollo de sus actividades diarias.

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Participacin Social.
Familia (Hija mayor)
Iglesia: Participacin activa comunidad evanglica.

Actividad Fsica: No realiza. Salida al campo cada 2 semanas.

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Objetivos de Tratamiento
Objetivo General:
Mejorar la capacidad funcional y calidad de vida del paciente,

potenciando su condicin musculo-esqueletica remanente.

Objetivos Especficos:
Disminucin del dolor Aumentar el rango articular extremidades. Aumentar fuerza de extremidades Mejorar equilibrio y coordinacin

Reducacin de los patrones de marcha comprometidos

Promover la inclusin social. Prevenir prdida de funcionalidad Educacin al paciente y familiares
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Objetivos Consensuados
Disminuir el dolor.
Mejorar independencia en sus

actividades de la vida diaria. Prevenir prdida de movilidad. Fortalecer musculatura. Aumento del rango articular. Educacin paciente familia.

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Intervencin
Se Realiz:
Visita domiciliaria. Consejera. Sesiones individuales de rehabilitacin.

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Plan de Tratamiento Kinsico

A) Tens (frecuencia aleatoria)

Etapa 1:
a) Tratamiento del dolor b) Transferencias

Compresas hmedo-caliente Elongaciones pasivas. B)Se trabaj en taburete: Sedente-supino, supino-prono, prono-cuadrupedia, sedentebipedo.

Reacciones de apoyo y equilibrio y enderezamiento.

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ETAPA 2: Potenciacin muscular: desarrollo coordinacin, fuerza. Aumento del rango articular. Equilibrio.

Trabajo con tcnicas de FNP: Inversin lenta Inversin lenta y sostn. Tcnicas de Relajacin: Contraccin relajacin. Movilizaciones pasivas, enfoque EESS izquierda. Trabajo sobre superficie inestable en bpedo en paralelas.

Se empez con trabajo en bicicleta esttica.

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Etapa 3: a) Re- educacin de los patrones de marcha comprometidos.

Marcha en paralelas Marcha aumentando velocidad

*** ETAPA INCONCLUSA***

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Etapa 4: a) Educacin al paciente y familiares (hijas)

Se ensean los ejercicios para realizar en casa al conviviente para que pueda desarrollarlos de manera correcta.

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Revaluacin 30-04-2013
Dolor artrosis bilateral cadera EVA Basal 5 4

EVA Mximo

7 6

Dolor movilizacin pasiva EESS izquierda EVA movilizacin 7 4

Fuerza Muscular
Extremidad ESD ESI EID EII Valoracin M5 M5 M1 M2 M4 M4 M5 M5
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Revaluacin 30-04-2013
Transiciones posturales Paso de decbito supino a prono Paso de decbito prono a supino Paso de decbito supino a sedente Paso de posicin sedente a supino Paso de decbito prono a cuadripedia x x Logrado Con dificultad x x x No logrado

Transiciones posturales Paso de decbito supino a prono Paso de decbito prono a supino Paso de decbito supino a sedente Paso de posicin sedente a supino Paso de decbito prono a cuadripedia

Logrado x x

Con dificultad

No logrado

x x x
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RE-EVALUACIN
Time up and go. 28 segundos 33 segundos 31 segundos
TEST ROMBERG: NORMAL

Time up and go. 28 segundos 25 segundos 25 segundos

Test estacin unipodal: tiempo menos a 5 segundos

PACIENTE REFIERE ESTAR CONFORME CON EL TRATAMIENTO

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Conclusin general
Tratamiento efectivo logrando:
Mayor movilidad (transferencias) Aumento del rango articular. Disminucin del dolor. Patrn de marcha estable.

Los objetivos propuestos post- evaluacin se lograron en su mayora con satisfaccin.

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GRACIAS

GRACIAS.
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