Caso Clnico VIH-SIDA Manejo de TBC - SIDA

Coralith Garca Apac Instituto de Medicina tropical Alexander von humboldt

Historia Clnica
Paciente varn, de 26 aos de edad, natural de Huancayo, procedente de Lima, chofer, no ha viajado fuera de Lima el ultimo ao Refiere tiempo enfermedad de 2 meses de evolucin caracterizado por diarrea, baja de peso y tos Relato: Desde hace tres meses presenta diarreas episdicas sin moco sin sangre 5-6 veces al da, asociado a hiporexia, baja de peso de 8 Kg, malestar general y cansancio. Hace 3 semanas se agrega tos inicialmente seca posteriormente con expectoracin verdosa asociado fiebre y sudoracin nocturna.

Historia Clnica
FB:
Hiporexia Diarrea Baja de peso Hepatitis en la niez. Apendicetoma a los 14 aos To con TBC hace tres aos RAM: Niega Transfusiones : Niega Consumidor de marihuana y cocana. Inicio de RS a los 16 aos. Mltiples parejas sexuales. Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso de preservativo. Convivencia por 3 aos, hasta hace 2 aos, desconoce estado de salud de su pareja.

Antecedentes

Historia Clnica
Al examen: T:39oC FC: 108xmin FR: 24 xmin MEG, adelgazado. Plido, no cianosis Ganglios cervicales de 1.5 cm de dimetro en regin cervical, retroauricular TyP: MV pasa en ambos campos pulmonares. Sub crpitos difusos en ambos campos pulmonares CV: Ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos, no soplos Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia SN: Despierto, LOTEP. No dficit motor, ni sensitivo.

Examenes auxiliares
Hematocrito: 31% Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-934) Glucosa: 74 Creatinina: 1.2 TGO: 58 TGP : 37 BT: 1.2 FA : 258

Examenes auxiliares
BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+) ELISA VIH Reactivo Western Blot: Reactivo Recuento CD4: 158

Impresin Diagnostica
Infeccin VIH SIDA
Estadio Clnico IVC

Enfermedad definidora de SIDA

TBC pulmonar

Principio de la terapia antiTBC

Terapia combinada
Objetivos
Matar al Mt rpido Prevenir la emergencia de resistencia Eliminar los bacilos persistentes

Subpoblaciones de Mt:

La mayor subpoblacin son los bacilos extracelulares de crecimiento rpido, en las cavidades

Bacilos de crecimiento lento y las dormidas, requieren drogas esterilizantes (habilidad para matar al bacilo de estas Subpoblaciones que persiste despus de los primeros meses de tratamiento)
RFPPZAINH.. STM

Mas potente para matar los Mt que se dividen rpidamente (actividad bactericida temprana) : INH ..ETBRFPSTM. PZA tiene dbil ABT durante las dos primeras semanas

Duracin optima del tratamiento

Para TBC pulmonar . 6 meses Menos de 6 meses, en TBC pulmonar BK+
Alta tasa de recadas

4 meses de tratamiento, en TBC pulmonar

BK negativo, cultivo negativo
2% recadas Rgimen diario de 4 meses

BK negativo, cultivo negativo

1% recadas

Regmenes de Tratamiento Recomendados

 Regimenes de 6 meses
TBC pulmonar BK + Fase inicial 2 meses
IRPE diario por 2 semanas + IRPE 2 veces/sem o 3 veces/sem* 6 semanas

Fase de continuacin
IR * 4meses (18 semanas), diario, dos veces/sem, tres veces/ sem Debe extenderse 3 meses mas
si hay cavidad en Rx inicial y control Cultivo positivo al final de la primera fase

 Regimenes de 9 meses Si no se incluye en el rgimen la PZA IRE*2 meses IR*7meses Regimenes alternativos, Si no se usa INH Rgimen de 6 meses con REP Por intolerancia o resistencia Si no se usa RFP IR *12-18meses +PZA los primeros dos meses Identificacin y manejo de pacientes con alto riesgo de recada Cavidad en la Rx inicial Cultivo positivo al final del segundo mes La segunda fase debe ser de 7 meses, en total 9 meses de tratamiento

 Definicin de terapia completa Debe basarse en el numero total de dosis y no solamente en el tiempo
Interrupcin del tratamiento
No hay evidencias Si ocurre en la primera fase
por 14 das o mas : empezar de 0 menos de 14 das: continuar Mas de 80%, Bk- al inicio: ya no continuar Mas de 80%, Bk+ al inicio: continuar hasta completar las dosis Menos del 80% y el lapso es de 3 meses o mas: empezar de 0

Si ocurre en la segunda fase

Interaccin de drogas antiTBC

Interacciones que afectan a las drogas antiTBC Rifabutina Ritonavir Rifabutina Efavirenz Disminucin de absorcin de FQ por cationes divalentes (calcio, zinc, fierro) Efectos del antiTBC sobre otras drogas Drogas que interactan con las rifamicinas IPs, NNRTIs, macrolidos, azoles, MFQ, CAF Hoemonas, warfarina, fenitoina, drogas CV, teofilina Hipoglicemiantes, haloperidol, BZD Drogas que interactan con la INH Tambin inhibe al citocromo p450 Mayoe toxicidad Fenitoina, carbanazepina, BZD Paracetamol, valproato, antidepresivos, warfarina Drogas que interactan con las FQ Cipro afecta el metabolismo de las teofilinas pero las otras (G,M,L) no

Tratamiento de Tuberculosis en VIH positivos

VIH y TBC
Sigue los mismos principios que en VIH negativos Diferencias importantes entre VIH positivos y negativos
Interaccin de drogas Reaccin paradojal Resistencia adquirida a RFP

VIH y TBC: Diferencias importantes

Sobre la tolerancia
La tolerancia de la medicacin es mas pobre en los pacientes VIH positivos que en la poblacin general. Mas frecuente los eventos adversos a drogas Los pacientes suelen tener diarrea, la cual puede disminuir las concentraciones sricas de las drogas, comprometer de manera adversa la eficacia del rgimen, favorecer la emergencia de resistencia y subsiguiente recada.

Sobre la eficacia

VIH y TBC
Ensayos clnicos de tratamiento de TBC en pacientes con VIH 6 estudios, 6 meses de tx por TBC pulmonar, evaluacin de recurrencia Buena respuesta clnica El tiempo de conversin del esputo y porcentaje de falla fueron similares que en VIH negativos Tasa de recurrencia: varia, menos del 5% Alta tasa de mortalidad. Aunque es difcil definir la causa de muerte en algunos estudios Ha sido asociado al VIH avanzado El uso de HAART puede mejora la evolucin

VIH y TBC
Anti TBC y ARV La rifabutina es altamente efectiva contra el Mt e induce menos el citocromo P450 Ensayos que usaron regimenes con rifabutina vs RFP fueron igual de eficaces Solo un estudio ha evaluado la rifabutina en VIH positivos Tiempo de conversin fue el mismo No evalu la tasa de recada Esquemas sin RFP Alta mortalidad en VIH positivos que recibieron esquemas sin RFP Menor sobrevida Alta tasa de recurrencia en VIH positivos con esquemas que no contienen RFP

VIH y TBC
Recomendaciones Idntico a VIH negativos: 6meses (2IRPE/4IR), excepto: Si CD4 menor de 100 (aumento de resistencia a rifamicinas) ---- la segunda fase, debe ser diaria o 3 veces por semana 6 meses como mnimo, incluso si fueron BK negativos al inicio del tx. Seguridad y tolerabilidad 11-18% cambio de esquema por efectos colaterales 21% parestesias, recomiendan uso de piridoxina

 Administracin concurrente con ARV y antiTBC

La mayora de px con TBC tienen VIH avanzado por lo cual esta indicado el uso de ARV No es aconsejable iniciar antiTBC y ARV al mismo tiempo. Opinin de expertos: el tratamiento antiTBC debe ser primero. Retrasar el inicio de ARV despus de 4 a 8 semanas del inicio de antiTBC tiene ventajas
Definir una droga especifica al ocurrir el efecto colateral Disminuye la posibiliddad de la reaccin paradojal Disminuye las dificultades en la adherencia

En pacientes con CD4 mas de 350 podra empezarse en cualquier momento de iniciado el antiTBC En pacientes que ya estaban en ARV, este no debe suspenderse, pero si realizar algunas modificaciones

IMPORTANTE!

La Rifampicina no debera ser retirada del esquema antiTBC, porque:

Retrasa la conversin del esputo Prolonga la duracin de la terapia / Pobre evolucin

 Administracin concurrente IPs/NNRTI y antiTBC

RFP puede ser usado
Efavirenz Ritonavir Ritonavir + Saquinavir 3NRTI

Reaccin paradojal

Cuando se empieza IP en paciente que esta recibiendo RFP, debe limpiarse por 2 semanas.
Exacerbacin temporal de sntomas, signos y hallazgos Rx despus del inicio del tratamiento antiTBC Es mas comn en VIH positivos Reconstitucin inmune?