EVALUACION DE SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO 1.- Los Linfocitos B forman parte del Sistema Humoral .

a)Falso b)Verdadero

2.- En el SIRS,las lesiones fundamentales son a nivel

del Endotelio.

a)Falso

b) Verdadero

3.- Es el factor etiolgico ms importante del MODS

a) CID c) ON b) Radicales libres de O2 d) FTN

e) Proteasas leucocitarias

4.- El choque sptico cursa con Vasodilatacin perifrica consecutiva a la accin de :

a) FTN b) Endotelina d) Tromboxano A2 c) NO e) PGE

5.- En ltimo anlisis el monitor ms importante para el reemplazo de lquidos es.

a) Presin Venosa Central b) Presin Arterial Media c) Diferencia de PO2 Arterio-Venosa Pulmonar d) Oximetra de Pulso e) Presin en Cua Pulmonar.

EVALUACION DE SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

1.- Los Linfocitos B forman parte del Sistema Humoral . a)Falso b)Verdadero 2.- En el SIRS,las lesiones fundamentales son a nivel

del Endotelio.

a)Falso

b) Verdadero

3.- Es el factor etiolgico ms importante del MODS a) CID b) Radicales libres de O2

c) ON

d) FTN

e) Proteasas leucocitarias

4.- El choque sptico cursa con Vasodilatacin perifrica consecutiva a la accin de :

a) FTN b) Endotelina c) NO

d) Tromboxano A2

e) PGE

5.- En ltimo anlisis ,en el reemplazo de volmenes para el manejo del choque sptico, el monitor ms importante es :
a) Presin Venosa Central
d) Oximetra de Pulso

b) Presin Arterial Media

e) Presin en Cua Pulmonar.

c) Diferencia de PO2 Arterio-Venosa Pulmonar

Infeccin, sepsis y Choque Sptico

Fisiopatologa de los problemas que suscita la agresin bacteriana, en el organismo humano

Dr.Carlos de la Cruz Estrada

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

Choque Sptico, es la principal causa de muerte en UCI.

Anualmente ocurren (U. S.), >750,000 casos de Sepsis Severa.

40 % de los pacientes con Sepsis desarrollan CHOQUE SEPTICO. De ellos a pesar de las nuevas y agresivas terapias : fallecen del 50 al 80 % (E:U:)
*Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press); reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.

Infeccin, Sepsis,Choque Sptico :Un reto para la prctica mdica, .............que crece
Actualmente : En el futuro :
Incremento Nde ancianos
>Tecnologa para >la vida >Pacientes inmunocomprom. >tcnicas invasoras

>1.5 millones de casos anuales de Sepsis =I,400 decesos diarios=

>Infecciones adquiridas:
En la comunidad En los hospitales >Resistencia antibiticos

Costo anual de 17 billones de Dolls

OECD = Organization for Economic Cooperation and Development.

Linde-Zwirble et al. Crit Care Med. 1999;27:A33; Factors driving increased future incidence of sepsis from Opal and Cohen. Crit Care Med. 1999;27:1608.

TERMINOLOGA 1.-Infeccin 2.-Bacteremia 3.-SIRS 4.-Sepsis 5.-Sepsis Severa 6.-Shock Sptico

7.-MODS (DOM)
8.-FOM

I.-INFECCION :

Respuesta Inflamatoria del organismo a la presencia anormal de Microorganismos en tejidos del hospedero normalmente considerados como estriles.

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

Site of Infection

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION :

1.-BARRERAS MECANICAS 2.-DEFENSAS CELULARES 3.-DEFENSAS HUMORALES

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION

1.-LAS BARRERAS MECANICAS

a) La piel intacta :
Queratinizada; ph; grasa ;
flora autctona;

b) La capa mucosa :
Secreciones; igg; iga ;lisozimas; Mov. Ciliar. ph. turbulencia area. Enzimas digestivas; peristaltismo.

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

BARRERAS MECANICAS:
PIEL Y MUCOSAS

RUPTURA DE LAS BARRERAS MECANICAS

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION

2.- LAS DEFENSAS CELULARES (RESPUESTA INFLAMATORIA)

Los componentes celulares del Sistema Inmune :

a) GRANULOCITOS PMN (Quimiotaxis-fagocitosis)(Proteasas;O2-) b) SISTEMA MONOCITO / MACROFGICO.(Fagocitosis)(Citocinas)

c) LINFOCITOS T (Auxiliares,Supresores,Citotxicos y NK)

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION

3.- DEFENSAS HUMORALES :

a) LINFOCITOS B (Cels. Plasmticas-Anticuerpos-Opsonizacin) b) CASCADA DE LA COAGULACION .- Factor Tisular.......... c) CASCADA DEL COMPLEMENTO-( Opsonizacin-Lisis-quimiotxisCitotoxicidad- Histamino/Vasodilatacin- Permeabilidad )

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : DESNUTRICION

INMUNIDAD CELULAR INFECCION

INMUNIDAD HUMORAL

CATABOLIA
BALANCE (-) DE N

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO

COMPONENTE HUMORAL INMUNIDAD MED. POR CELULAS

SISTEMA FAGOCITICO COMPLEMENTO

RESPUESTA INFLAMATORIA VASCULAR CELULAR HUMORAL)

CONTENCION Y RESOLUCION
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

II.- BACTEREMIA

Presencia de Bacterias Viables en la sangre.

De la misma manera se describen : VIREMIA , FUNGUEMIA , PARASITEMIA , etc.

NFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

III.-S I R S :
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Respuesta Sistmica Inflamatoria a una variedad de agresiones clnicas severas

Expresa clnicamente,la presencia de una Inflamacin Endotelial Sistmica Generalizada, independientemente de la causa productora.

ECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

III.-S I R S :
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Se manifiesta por tres o ms, de las condiciones siguientes : 1) Temperatura > de 38C < 36C. 2) Frecuencia Cardiaca > de 90 /min.

3) Frecuencia Respiratoria > de 20 /min.(o PaCO2 <32 ) 4) Leucocitos > 12000, < 4000 o > 10% Bandas

ECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

AGRESIONES NO INFECCIOSAS QUE PUEDEN PRODUCIR SIRS:

1.- Pancreatitis 2.- Isquemia 3.- Politrauma (lesin tisular) 4.- Choque hemorrgico 5.- Lesin orgnica inmunolgica 6.-Quemaduras 7.-Rechazo de injerto
SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

IV.-SEPSIS
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA A LA INFECCIN Documentada

por Hemocultivo o Evidencia de un Foco Sptico

Manifestado por tres, por lo menos, de las siguientes condiciones : 1) Temperatura > de 38 C o < 36C.

2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min. 3) Frecuencia Respiratoria >de 20 o PaCO2<32

4) Leucocitos >12,000 o <4,000 o >10% Bandas

=( SIRS + PCT >5 ng/ml )

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
(DEFINICIONES)

Fisiopatologa

La agresin bacteriana ,desencadena una serie de respuestas del sistema inmunolgico capaces por su intensidad, no solo de combatir tal agresin, sino que tambin, de causar dao al propio organismo .

Fisiopatologa

Es tal ,la potencia sobrada de nuestros arsenales para combatir la agresin bacteriana, que terminan por ser ellos mismos y no las bacterias, quienes ocasionan la enfermedad (sepsis), al ser lesionado el organismo, sobre todo, a nivel de los endotelios capilares

PROCESO DE LA INFLAMACION

Activador

Precusor
LAS LESIONES DEL ORGANISMO EN LA SEPSIS ,DERIVAN EN LTIMO ANALISIS DE SUS PROPIAS DEFENSAS

Los Mediadores y Efectores

Efecto

La Fisiopatologa del problema (sepsis)

El Sistema Monocito-Macrofgico al ser estimulado por las bacterias o sus productos, secreta los mediadores de la Inflamacin o Citocinas Proinflamatorias incluyendo el FNT .IL-1,6,2 y 8. Al mismo tiempo se secretan Citocinas Antiinflamatrorias como la IL-10 y la IL-4,con el fin de modular la accin nociva de las Citocinas Proinflamatoriaas .

La Fisiopatologa del problema (sepsis)

El equilibrio entre ambos tipos de Citocinas (Pro y Antiinflamatorias) tiene efectos favorables.Pero la predominancia de uno u otro grupo tiene efectos ominosos
INFECTION
INFLAMMATORY RESPONSE

PROINFLAMMATORY

ANTIINFLAMMATORY

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS
(DISONANCIA INMUMNOLGICA)

BACTERIA

MONOCITO

RESPUESTA INFLAMATORIA PRO/INFLAMA CION ANTI/INFLAM ACION HIPER-RESPUESTA (CARS/SEPSIS)

HIPER-RESPUESTA (SIRS/SDOM/FOM)

RESPUESTA BALANCEADA (SIRS/CARS)

MUERTE

RESOLUCION

MUERTE

NUEVO PARADIGMA DE LA SEPSIS

PERDIDA DE LA HOMEOSTASIA POR :
1.- ACTIVACION DE LAS CASCADAS DE CITOCINAS PRO-INFLAMATORIAS -(Infeccin Inflamacin )2.- ACTIVACION DE LA VIA EXTRINSECA DE LA COAGULACION -(Formacin de Microcogulos) 3.-BLOQUEO DE LA FIBRINOLISIS-( No hay desobstruccin de la Microvasculatura)

BACTEREMIA

COAGULACION
estimulada
FUNGEMIA

I NFECCION
VIREMIA

SEPSIS

FIBRINOLISIS
PARASITEMIA

bloqueada

La Triada(Trpode) de la Spsis,S. Severa

SIRS -INFECCION INFLAMACION DAO ENDOTELIAL

COAGULACION

SEPSIS

SEPSIS SEVERA

FIBRINOLISIS BLOQUEADA

La Sepsis, ocasiona prdida de la Homeostasia

Fisiopatologa de la Sepsis

*Mediadores Proinflamatorios *Lesin Endotelial *Expresin del FactorTisular *Produccin de Trombina

Reduccin de la PCa Aumento del PAl-1

Homeostasis

Aumento del TAFI

PAI-1= plasminogen activator inhibitor-1;TAFIa= thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. Carvalho and Freeman. J Crit Illness. 1994;9:51; Kidokoro et al. Shock. 1996;5:223; Vervloet et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33.

Reduccin Fibrinolisis en sepsis

Trombina
Mecanismos procoagulant.

TAFI

Reduce fibrinolisis
PAI-1
TNF-, IL-1

Persisten microtrombos

Disfuncion endothelial

LA CELULA ENDOTELIAL

.RESUMEN ETIOPATOGNICO.CONCEPTOS ACTUALES SEPSIS Inflamacin* es activada Prdida de la Homeostasis por.......... Lesin endotelial sistmica

Vasodil atacin y Fuga capilar

Choque

Coagulacin* es activada

CID_Microtrom bosis en rganos

MODS

Fibrinolisis,* es suprimida

RIP
Permanen cia de trombos =Isquemia FOM

SIS Y CHOQUE SEPTICO

FI N I C I O N E S )

V.-SEPSIS SEVERA: SEPSIS que se acompaa de : 1.- Hipotensin.(Resp.a Liqs) 2.- Hipoperfusin 3.- Disfuncin Orgnica.(2) 4.- Alts.en la Coagulacin La Hipoperfusin puede incluir entre otras alteraciones: 1.- Acidosis lctica. 2.- Oliguria. 3.- Alts. del Estado Mental.

Las principales complicaciones/secuelas

de la SEPSIS SEVERA son:

CHOQUE SEPTICO. S I R P A.

C I D. MODS.

INFECCION S E P S I S Y CHOQUE SEPTICO

SEPTIC SHOCK

Septic shock. Sepsis with a systolic BP

<90 mm or drop of 40 mm Hg from baseline value in absence of other causes.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitionsfor sepsis and organ failure andguidelines for the use of innovative therapiesin sepsis. Chest 1992;101:1644-55.

Characteristics of Septic Shock

Systemic vasodilatation and hypotension Tachycardia; depressed contractility Vascular leakage and edema; hypovolemia Compromised blood flow to organs Disseminated intravascular coagulation Respiratory distress and multiple organ failure

VI.- CHOQUE SEPTICO (CRITERIOS CLINICOS) :

*1.- Infeccin Bacteriana (Sepsis Severa) *2.- TA Sistlica < 90mm Hg.-o- TAM <65- ( e IC ) *3.- Hipotensin.A pesar de una correcta reposicin de volumen. Requerimiento de drogas vasoactivas durante ms de 12-HS. *4.- Lactoacidosis ( Lactato > 4mEq/l)-Shock Crptico-) *5.- Oliguria ( < 0. 5ml / kg / hr ), (MODS), SIRPA 6.-Temperatura > 38C o < 36 (Vasodilatacin perifrica.-piel rosada-)

7.- Leucocitosis > 15,000 o Leucopenia < 4,000.

8.- Presencia-Dmero D (CID) *9.- Alteraciones Mentales (Confusin).

SEPSIS:
SECUENCIA CLINICA

BACTERIAS
INFECCION FOCAL SEPSIS

BACTEREMIA
EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS SIRS: * HIPERTERMIA / HIPOTERMIA * TAQUICARDIA E HIPOTENSION * TAQUIPNEA * ALTERACIONES EN FORMULA B.

SEPSIS, MAS AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES: * CAMBIOS MENTALES * HIPOXEMIA * LACTATO EN PLASMA * OLIGURIA

SINDROME DE SEPSIS SEVERA

SINDROME DE SEPSIS S. MAS: HIPOTENSION Y POBRE LLENADO CAPILLAR. QUE TARDA MAS DE 12 H. A PESAR DE LIQS. IV. Y QUE REQUIERE APOYO VASOPRESOR

SHOCK SEPTICO

MODS

R. I. P.

CUALQUIER COMBINACION DE: * CID--FOM * SIRPA * INSU.F RENAL AGUDA * INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA *DISFUNCION CEREBRAL AGUDA

CID EN SEPSIS

SEPSIS Y CID

VII.-MODS (SDOM):
SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE

Denota la presencia de una alteracin funcional en un rgano o sistema (en un paciente agudo),de tal magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin.

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

MODS (SDOM)
Implica una progresiva y/o secuencial disfuncin rgano/sistmica individual, que habitualmente ocurre en el orden siguiente ,
Disfuncin :

a) Pulmonar

b) Heptica

c) Renal

e) Digestiva

f) Hematolgica

g) SNC etc.

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

Identificacin de las Disfunciones Orgnicas en la Spsis Severa y el Choque Sptico

Conciencia Alterada Confusion Psychosis DC Taquicardia Hipotensin CVP PAOP FDM Oliguria Anuria Creatinina IRA Platelets PT/APTT Protein C D-dimero CID
Balk RA. Crit Care Clin. 2000;16:337-352. Kleinpell RM. Crit Car Nurs Clin N Am

Taguipnea PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300 SIRPA

Ictericia Enzymes + Albumin TP IHA

MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y DEL CHOQUE SPTICO

Tres Principios fundamentales :

I.-Medidas de Soporte Hemodinmico :
a) Una adecuada reposicin de volumen ( cargas) . b) Administracin de O2(Resp.Controlada) y c) El empleo circunstancial de agentes vasopresores d) El empleo circunstancial de agentes Inotrpicos y TS

II.- Deteccin precoz y control del/los focos spticos .Debridacin,Extirpacin y drenaje-AntibacterianosPan cultivo ANTBIOTICOS ESPECFICOS. III.- Manejo de la Pro Coagulacin ,de la Inflamacin y de

la Fibrinlisis Bloqueada
(De manera simultnea)

PROTOCOLO GENERAL DE MANEJO

I.- MEDIDAS GENERALES : a) Respiracin Controlada (Intubacin) O2- 90% b) Protocolo de sedacin b) Monitorizacin (CV-Resp.) c) Sondas :NG;Vesical.........etc d) Profilaxis de lceras de stress (RANITIDINA,IBP.)
e) Profilaxis de Trombosis VP y Embolia P.(Heparina)

e) NUTRICION ENTERAL
f) Apoyo renal

II.-SOPORTE HEMODINAMICO

1.-Infundir de inicio, una carga de 1,500 a 2000 ml de cristaloides(20-35 ml/kg) (coloides 1/3) en H, continuar con :

2.- Infusin rpida de volmenes (Ringer Lactado) 500ml. c/1/2 Hora., hasta que PVC >12 mm agua. Despus 150ml c/h (o lo necesario para mantener )
3.- Si los signos de choque no revierten a pesar de PVC >12, Instalar Sonda de Swan-Ganz y continuar infusin de lquidos Hasta alcanzar 15 mmHg. (o hasta 18mm/Hg. Mx)-PWP.

(Contina

Protocolo de Manejo Hemodinmico)

4.-Si TA no se estabiliza (PAM de <65mmHg o TAMx <90), agregar NOREPINEFRINA (vasopresor) a dosis de 5 a 10 mcgr./Kg./ minuto.
5.-Si contina la resistencia a elevacin del dbito cardaco, infundir DOBUTAMINA( Inotrpico) a dosis crecientes 5 a 20 mcgrs./kg./min.6.- Si ScvO2 <70%;Transfundir paquete globular para alcanzar HTO de > 30%

(Contina

Protocolo de Manejo Hemodinmico)

7.- Aplicacin de Hidrocortisona 50 mgrs c/4Hs IV + Fludrocortisona 50micrograms diarios (Previa Prueba de
Estimulacin de la corticotropina=9mcgrs/dl-base HC) *

8.-Control estricto de la Glucemia ( 80-110mgrs / dl ) con Insulina IV (12.5 % vs. 29.5% Mortality-VanDen Verghe) 9.- Shock Refractario,,Vasopresina(.01 - .04 U/min.)

*Annane D.et alEffectof treatment with low doses of Hidrocortisone and Fludrocortisone in patients with septic shock.JAMA.2002;288:862-71

CHOQUE RESUELTO: a) TA sistlica > 100 sin Norepinefrina.

b) Disminucin del lactato < 2.5 mEq./L

III.-CONTROL DEL FOCO SEPTICO

DETECCION PRECOZ (PCT, TC Y RMI ) Y ELIMINACION O DRENAJE FOCOS SPTICOS (PANCULTIVO)

DE

=DETECCIN PRECOZ Y ELIMINACIN de :Tejidos necrticos(Fascitis Necrotizante.),Retiro de Sondas y catteres infectados EN ABDOMEN:
a) SEPSIS INTRABBDOMINAL.-Lavado Peritoneal , habitualmente repetitivo b) DEBRIDACION Y DRENAJE de Abscesos peritoneales, por puncin -TC- a cielo abierto

IV.-AGENTES ANTIMICROBIANOS
I.-COMBINADOS (Empricos antes del Pancultivo)*

a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina 3 G. (Para Gram -,Gram +. y Anaerobios)
II.-AGENTES UNICOS .-(segn Cultivo- + -)

A) Infecciones de gravedad moderada : a) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazole d) Ticarcilina/Ac.Clavulnico e) Cefpirona B) Infecciones Severas : Meropenem -- Imipenem / Silatastatina

*su utilizacin debe de ser inmediata

V.-CONTROL DE LOS PROBLEMAS

I) INFLAMACIN, II) COAGULACIN , III) FIBRINOLISIS BLOQUEADA :

= Protena C Monoclonal Activada (Xigris)

Por sus Propiedades: nivel del Monocito y de Endotelios ,inactiva Selectinas-Integrinas. Suspendiendo el Rodamiento y Transmigracin de PMN.

I) Anti-inflamatorias

.- Bloquea la produccin de Citocinas a

II) Anticoagulantes : Inactiva la produccin de FT,por Monocitos y

Endotelio y bloquea los Co-factores VIIIa y Va, reduciendo la produccin de Trombina - Cogulos

III) Pro-fibrinolticas : Inactiva al PAI-1 y al TAFI, liberando la

Fibrinolisis.

En Sepsis Grave y en Choque Sptico :=XIGRIS (Protena C monoclonal activada humana ) *( 24 mcrg/kg/hora/96Hs, ha reducido la mortalidad esperada, en un16% a un 20%,en los pacientes muy graves: APACHE II-25)

MUCHAS GRACIAS

VI.- MANEJO INMUNOLOGICO

El uso oportuno de los antagonistas inmunolgicos de manera combinada, protege al organismo de la accin nociva de las Cascadas de los Mediadores de la Inflamacin y Coagulacin desencadenadas durante la Sepsis y el Choque Sptico.

VI.-APOYO INMUNOLOGICO

1.-Anticuerpos Monoclonales para Citocinas :

= Anti F N T = Anti Interleucina 1

2.- Anticuerpos monoclonales para Toxinas : =Anti-Endotoxina y =Anti- Exotoxina. 3.- Anticuerpos antagonistas a: - Factor activador de Plaquetas ( PAF ) - Tromboxano A2 y AT-III
CHOQUE SEPTICO ( MANEJO )

CHOQUE SEPTICO

1.-

VII.-OTROS MANEJOS. (?)

Descontaminacin del Intestino

Inhibidores de la Inflamacin: Ibuprofen. Moduladores de la Coagulacin: Antitrombina III.

2.-

3.-

El tipo de Muerte Celular determina la funcin inmunolgica de las clulas inmunes sobrevivientes (clulas T-CD4) : Clulas Apoticas .-Inducen Anergia o presencia de Citoquinas Antiinflamatorias y bloquean la respuesta inmune :. Clulas Auxiliares Tipo 2(Th2) e IL-10 e IL4 Clulas Necrticas.-Inducen un estado Inflamatorio creando una respuesta Inmune e incrementan las defensas antmicrobianas :Clulas auxiliares tipo 1(Th1) (FNT, Interfern,IL-1y2