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Metabolismo Lipdico
Aspectos Gerais
Lipdeos:
cidos graxos Cadeias saturadas, mono ou poliinsaturadas Triglicerdeos Forma de armazenamento Fosfolipdios Constituintes estruturais de membrana Colesterol Precursor de hormnios esterides, cidos biliares, vitamina D, constituinte de membrana
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superfcie polar
VLDL
Densidade muito baixa, origem heptica;
LDL
Densidade baixa, ricas em colesterol
HDL
Densidade alta, mais pobre em col.
IDL, Lp(a)
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Aterognese
1. Depsito de LDL Colesterol no endotlio vascular + Disfuno endotelial causada por fatores de risco; 2. Expresso de molculas de adeso e entrada de moncitos no espao intimal; 3. Englobamento de LDL oxidadas: formao de clulas espumosas; 4. Liberao de mediadores inflamatrios, com amplificao do processo; 5. Formao da placa de ateroma.
Aterognese
As partculas de LDL se depositam entre as clulas endoteliais e a camada de lmina elstica do endotlio vascular. Uma parte dos lipdios das LDLs se oxidam atraindo os macrfagos. Estes as fagocitam, originando as clulas esponjosas.
Aterognese
Espcies ativas do oxignio H2O2, etc. + Vitaminas
LDL
-
E, C, A
LDL oxidada
Os macrfagos captam a LDL oxidada formando as clulas Clula Espumosa esponjosas
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Macrfago
Aterognese
As clulas endoteliais da parede da artria so injuriadas, ou mecanicamente ou por citotoxicidade pelas LDLs oxidadas ou pelas clulas esponjosas, causando exposio da rea afetada e agregao plaquetria. Ocorre proliferao e migrao das clulas musculares lisas.
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Aterognese
Os tracilgliceris e colesterol intracelular so liberados e se acumulam. Ocorre a secreo de material fibroso que forma uma capa. As clulas comeam a morrer.
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Aterognese
Com o avano da leso, o tecido morre. Ocorre calcificao. A ruptura e a hemorragia da placa nos vasos coronrios, causam a formao do trombo, que reduzem o calibre dos vasos criando a estenose. A ocluso dos vasos provoca o infarto ou derrame.
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Placa de Ateroma
Acumulo de lipdios modificados
Ativao das clulas endoteliais Migrao das clulas inflamatrias Ativao das clulas inflamatrias Recrutamento das clulas musculares lisas Proliferao e sntese da matriz Formao da capa fibrosa Ruptura da placa Agregao das plaquetas
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Trombose
Placa de Ateroma
Fatores que desestabilizam a placa
Cigarro lcool Radicais Livres Presso Arterial elevada
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Conseqncias da Aterosclerose
Doena Arterial Coronria (DAC)
Angina de peito
Insuficincia Cardaca Arritmias Infarto agudo do miocrdio (IAM) Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Aterosclerose
Principal causa de morte em todo o mundo Evoluo lenta Vrios fatores aceleram sua evoluo - fatores de risco Os sintomas aparecem geralmente apenas quando ocorre importante obstruo do vaso No existe teraputica curativa A abordagem consiste na identificao e correo dos fatores de risco O tratamento invasivo feito apenas quando a obstruo severa, pois ele no impede a progresso da doena
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Porto Alegre
402,2 123,8
Hungria
445,8 131,4
Curitiba
389,3 135,4
Holanda
266,8 61,4
So Paulo
306,2 107,7
Giannini SD Aterosclerose e dislipidemia: So Paulo 1998
Itlia
139,3 36,4
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A mortalidade na primeira metade da dcada de 90 foi de 30%* O Brasil gastou em 1997 R$100.000.000,00 0,012 do PIB com as internaes por DAC ( SUS)** O custo destes atendimentos 3 vezes maior que a mdia .**
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Hist. Familiar
Idade
Dieta gordurosa
HDL baixo
LDL elevado
Hipertenso
TG elevados Fumo
Novos Fatores e Marcadores de Risco Homocistena / Lp(a) Fibrinognio / PCR(as)
Aterosclerose
Diabetes (RI)
Obesidade
DAC
Evento Coronariano
Fatores Trombognicos
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Dislipidemias
Hipercolesterolemia isolada
Elevao isolada do CT, geralmente aumento do LDLC Elevao isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM Valores aumentados de CT e TG c/ ou s/ aumento de LDL ou TG
HDL-C Baixo
Dislipidemias primrias
Classificao Etiolgica Dislipidemias Secundrias
Causas genticas
Dislipidemias Secundrias
Trs grupos:
Dislipidemia secundria a doena
Dislipidemias Secundrias
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Dislipidemias Secundrias
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Dislipidemias Secundrias
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Determinaes Laboratoriais
Perfil Lipdico Colesterol Total (CT) Triglicerdeos (TG) HDL-C LDL-C
Lipoprotena(a) Lp(a) Homocistena (HCY) Protena C reativa de alta sensibilidade (PCR-as) Fibrinognio
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Determinaes Laboratoriais
Lipoprotena(a) Lp(a)
Associada ocorrncia de eventos cardiovasculares; No h provas de que a diminuio dos nveis diminui o risco de aterosclerose
Homocistena (HCY)
Aminocido formado do metabolismo da metionina Elevaes associadas disfuno endotelial, trombose e maior gravidade de aterosclerose No h evidncias de que nveis elevados sejam fator de risco isolado
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Determinaes Laboratoriais
Determinaes da coleta: Estilo de vida habitual nas ltimas trs semanas Jejum de 12-24hs, imprescindvel para valores de TG e HDL-C Evitar exerccio trs horas antes da coleta Durante a coleta o paciente deve estar sentado e deve-se evitar a estase venosa Esperar at trs semanas em caso de doenas leves, mudanas dietticas recentes Esperar at trs meses em caso de doena grave ou procedimento cirrgico Suspender medicamentos no imprescindveis Pacientes sob tratamento no devem suspender a medicao nem a dieta;
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Estratificao do Risco
A estratificao feita com base no risco absoluto;
O LDL-C considerado fator causal e independente de aterosclerose e sobre o qual se deve agir a fim de diminuir a morbi-mortalidade;
O poder preditor de risco e a meta lipdica adotada para preveno varia de acordo com os fatores de risco presentes;
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Estratificao do Risco
Preveno Primria
Modificao dos fatores de risco para retardar ou evitar o aparecimento da doena aterosclertica
Preveno secundria
Teraputica para reduzir os eventos e diminuir a mortalidade em pacientes com doena aterosclertica Controle dos fatores de risco Teraputica para evitar a ruptura da placa
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Estratificao do Risco
Preveno Primria (nveis)
I - de baixo risco (<10% em 10 anos) II - de mdio risco (10-20% em 10 anos) III - de alto risco (>20% em 10 anos)
Preveno secundria
Diabticos Portadores de Aterosclerose
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Estratificao do Risco
I - Baixo Risco
Risco absoluto <10% em 10 anos Indivduos com 1 FR (exceto DM), alm de LDL-C >160 mg/dL No recomendado uso da tabela de risco
Recomendaes
LDL-C <130mg/dL, tolera-se at 160mg/dL
CT<200mg/dL; HDL-C>40mg/dL; TG<150mg/dL
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Estratificao do Risco
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Estratificao do Risco
I - Mdio Risco
Risco absoluto 10%-20% em 10 anos Indivduos com 2 FR (exceto DM), alm de LDL-C >160 mg/dL Recomendado uso da tabela de risco
Recomendaes
LDL-C <130mg/dL
CT<200mg/dL; HDL-C>40mg/dL; TG<150mg/dL
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Estratificao do Risco
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Estratificao do Risco
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Estratificao do Risco
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Teraputica
Mudana no Estilo de Vida Medicamentos
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B. Exerccio Fsico
C. Tabagismo
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Possuem o inconveniente de baixarem o HDL-C e induzir maior oxidao lipdica mega-3 diminui o TG por diminuir a secreo heptica do VLDL; Fontes:
leos vegetais, oliva, canola, azeitona, abacate, castanhas, nozes, amndoas, peixes de gua fria
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Tratamento Farmacolgico
Estatinas Fibratos Resinas de Troca Inica Ezetimiba cido nicotnico mega-3 Orlistat
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Tratamento Farmacolgico
Vastatinas
Medicamentos de escolha para se reduzir o LDL-C em adultos. Deve-se usar a dose necessria ao alcance da meta teraputica, respeitando-se a ocorrncia de efeitos indesejveis
Fibratos
Indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endgena quando houver falha das MEV ou quando esta for muito elevada (>500mg/dL).
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Tratamento Farmacolgico
Vastatinas Mecanismo de Ao
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Tratamento Farmacolgico
lovastatina e sinvastatina so pr-frmacos lactnicos inativos sendo hidrolisados no trato gastrintestinal aos derivados betahidroxila ativos pravastatina possui um anel de lactona aberto e ativo
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Tratamento Farmacolgico
atorvastatina, fluvastatina e a rosuvastatina so congneres que contm flor e so ativos quando administrados
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Tratamento Farmacolgico
Estatinas
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Tratamento Farmacolgico
Fibratos
Aumentam a atividade da lipase lipoprotica, diminuindo os nveis de TG e VLDL, ao aumentar sua eliminao
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Tratamento Farmacolgico
Fibratos
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Tratamento Farmacolgico
Fibratos
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Tratamento Farmacolgico
Resinas de troca inica
Capturam o colesterol na luz intestinal diminuindo sua absoro e interrompendo a circulao entero-heptica
No reduzem a absoro dos triglicerdeos podendo, inclusive aumenta-la, sobretudo em pacientes com hipertrigliceridemia Reduzem o LDL-C de forma dose-dependente Colestiramina (Questran Light) Colestipol
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Tratamento Farmacolgico
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Tratamento Farmacolgico
Resinas de troca inica
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Tratamento Farmacolgico
Resinas de troca inica
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Tratamento Farmacolgico
cido Nicotnico
Reduz nos hepatcitos a mobilizao celular de cidos graxos, reduzindo a sntese e acoplamento dos TG s apo B-100; Aumenta a degradao celular heptica de VLDL e LDL, reduzindo a concentrao plasmtica de VLDL-C e LDL-C Diminui o LDL-C de 5-25%, aumenta o HDL em 15-35% e diminui os TG em 20-50%. Dose: 2 a 6 g/dia conforme o efeito ou tolerncia;
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Tratamento Farmacolgico
cido Nicotnico
Efeitos adversos: Rubor facial, hiperglicemia, hiperuricemia e alteraes no trnsito intestinal
Interaes: potencializa a hipotenso ortosttica causada por antihipertensivos, diminui a efetividade de hipoglicemiantes Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associao com esses frmacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista;
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Tratamento Farmacolgico
mega-3
Diminuem a produo de VLDL no fgado Tem atividade antitrombtica e, por isso, interage com anticoagulantes aumentando o risco de hemorragias; Dose mnima de 4g/dia Podem ser usados como adjuvantes aos fibratos nas hipertrigliceridemias ou como alternativa em pacientes intolerantes;
Composio:
Tratamento Farmacolgico
Orlistat
Inibidor das lipases intestinais. Atua ligando-se covalentemente aos stios catalticos das lipases gstrica e pancretica.
Diminui a absoro de triglicerdeos ingeridos em 30% Dose recomendada de 360 mg/dia No se conhece definitivamente o papel do seu uso na preveno da aterosclerose
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Tratamento Farmacolgico
cido Acetil Saliclico
Nas doses de >100mg/dia deve ser prescrito para indivduos que se encontrem sob alto risco de eventos cardiovasculares (preveno secundria, diabticos ou risco absoluto >20% em 10 anos)
Inibidores da ECA
Devem ser prescritos para indivduos em preveno secundria, principalmente os que apresentam disfuno ventricular esquerda ou para diabticos que apresentem algum FR associado ou nefropatia
Beta-bloqueadores
Diminuem o risco de reinfarto e mortalidade em indivduos que sofreram infarte. Devem ser prescritos para indivduos que 71 sofreram IAM.
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OBRIGADA!
Profa. Dr. Patrcia Pereira Universidade Luterana do Brasil patipere@yahoo.com.br
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