Doena Renal Crnica e Cuidados Odontolgicos

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS HOSPITAL DAS CLNICAS

Servio de Nefrologia Valerio Ladeira Rodrigues

Doena Renal Crnica

(DRC)

DRC: Um grande problema!

Prevalncia da DRC mostra curva ascendente particularmente nos paises em desenvolvimento. Incidncia anual(OMS): 1,3 por 100.000 pessoas. Nmero de indivduos em dilise cresce em mdia 10% ao ano, acima do crescimento populacional (8%). DRC vista como um grave problema de Sade Pblica. Mais de 80.000 pessoas ntegram os diversos servios de dilise no Brasil.

N Engl J Med - March 9, 2006

Doena Renal Crnica

A prevalncia de doena renal crnica maior entre pessoas acima de 60 anos. A faixa etria que mais cresce nos Centros de Dilise est acima de 65 anos. Os procedimentos de cirurgia odontolgica so, portanto, cada vez mais frequentes na populao em dilise segundo artigo de Sharma 2007 (N Y State Dent J 73:43, 2007).

 Principais causas de DRC

Hipertenso Arterial Diabetes Melito Glomerulopatias Doenas hereditrias Nefrites Tbulo-intersticiais

DRC: diagnstico
Leso Estrutural dos Rins por 3 meses ou mais, com ou sem reduo do RFG
alteraes anatomopatolgicas alteraes nos exames de imagens alteraes na composio da urina

RFG < 60 ml/m por 1,73 m2 por 3 meses ou mais com ou sem Leso Estrutural dos Rins

Doena Renal Crnica

Estadiamento
Estadio 1 2 3 4 5

Descrio
Leso renal com RFG normal
Ex: albuminria: DM, imagem alterada: DPAD

RFG (ml/m/1,73m2)

90 60 a 89 30 a 59 15 a 29 15 ou dilise

Leso renal com leve reduo do RFG (considerar crianas, idosos,

vegetarianos, uninefrectomizados, ICC, cirrticos)

Reduo moderada do RFG

(independente da presena de leso renal)

Reduo importante do RFG Insuficincia Renal

Doena Renal Crnica

Alteraes metablicas ocorrem mesmo com pequenas redues no Ritmo de Filtrao Glomerular A Sndrome Clnica se torna mais evidente e florida com a deteriorao progressiva da funo renal Terapia Renal Substitutiva (dilise ou transplante) se faz necessria quando o RFG for igual ou inferior a 10 ml/m

DRC: Manifestaes Orais

Mucosa oral plida com petquias e equimoses Parotidite com aumento do volume da glndula Estomatite Gengivite Xerostomia Candidase Fetor Uremicus (hlito amoniacal)

DRC:
Estomatite:

Manifestaes Orais

Pseudo-membranosa: mucosa avermelhada, inflamada, coberta por exsudato acinzentado Ulcerosa: ulcerao franca

DRC:

Manifestaes Orais

Doena Periodontal:
Khocht 1996: possvel relao com distrbios na funo dos leuccitos

Al-Wahadini 2003; Marakoglu 2003: prevalncia de 100% de alguma forma de doena periodontal na populao urmica

DRC: Manifestaes Orais

Gengivite
Relacionada Sndrome Uremica Relacionada ao uso de medicamentos, com hipertrofia gengival
Ciclosporina Bloqueadores dos Canais de Clcio

Doena Renal Crnica

Distrbios da dentio:
Tardia Formao alterada do esmalte (hipoplasia) Colorao acinzentada ou marrom (Fe) Eroses secundrias regurgitao do contedo gstrico e vmitos

Doena Renal Crnica

Alteraes sseas (osteodistrofia renal):
Sinais de reabsoro ssea Perda da lamina dura Alteraes do osso trabecular Mobilidade anormal dos dentes (perda dental mais frequente)

Doena Renal Crnica

Eroses dentrias
Comum nos indivduos com DRC
Distrbios da secreo salivar:
A captao de 99Tc-pertechnetato pelas partidas pr e ps-estimulao com suco de limo se mostrou reduzida no estudo de KAYA et al 2001 (Ann Nuclear Med 16117, 2002) denotando uma funo glandular comprometida O fluxo salivar em ambas as partidas foi menor que o observado no grupo controle sem DRC.

Doena Renal Crnica

Distrbios da secreo salivar
Martins et al compararam as caractersticas da cavidade oral e do fluxo salivar de 30 crianas portadoras de DRC com as de 30 crianas sadias (grupo controle)
Oral e Salivary flow characteristics of a group of Brazilian children and adolescents with chronic renal failure Pediatr Nephrol 23:619, 2008

Doena Renal Crnica

Distrbios da secreo salivar
No houve diferena estatstica entre os grupos quanto a presena de inflamao gengival, hipoplasia do esmalte, e cries dentrias. Houve diferena na sensao de bca seca, taxa de fluxo salivar, dentio tardia, colorao dos dentes (escurecidos pela administrao de ferro), presena de placas e clculos dentrios

Doena Renal Crnica

Anlise da Saliva (Martins et al 2006)
Pacientes portadores de doena renal crnica

1. Menor fluxo salivar no estimulado 2. Maior concentrao de potssio, sdio, magnsio e fsforo 3. Menor atividade da peroxidase salivar 4. Maior concentrao de proteinas

Doena Renal Crnica

Anlise

da Saliva (Bardow 2001)

Pacientes com menor fluxo salivar no estimulado ( 0,16 ml/m)

Menor fluxo salivar estimulado Menor concentrao de bicarbonato Menor concentrao de Clcio e Fsforo Maior concentrao de Lactobacillus

Doena Renal Crnica

Infeco periodontal, microbiologia e marcadores inflamatrios
Fischer MA; Taylor GW; Papanou PN; Rahman M; Debanne SM J Periodontol 2008

1. Alteraes mais importantes nos estadios 3 - 5 da DRC

2. IgG anti-Aggregatibacter actinomycetemcomitans 3. IgG anti-Porphyromonas gingivalis
4. Proteina C Reativa

5. Repercusso sistmica ? Aterognese ? 6. Eventos Cardiovasculares ?

Doena Renal Crnica

Sumrio:
Maior prevalncia de infeco periodontal Maior taxa de formao de placas e clculos dentrios Alteraes na composio e fluxo salivares Hipoplasia do esmalte dentrio Fixao dental inadequada por causa das lesoes sseas proprias da doena renal crnica Maior frequncia de perdas dentais

Doena Renal Crnica

Consequncias:
Maior necessidade de intervenes odontolgicas Maior frequncia de cirurgias odontolgicas Maior concentrao de marcadores inflamatrios (p.ex, proteina C reativa) Risco aumentado de complicaes clinicas aps intervenes odontolgicas Necessidade de profilaxia antibitica Maior frequncia de perdas dentais

Doena Renal Crnica

Recomendaes
1.Trabalho conjunto entre profissionais da rea mdica e da rea odontolgica.
2.Triagem para HBsAg e anti-HCV antes de qualquer interveno. 3.Tratar infeces oro-faciais agressivamente, baseando-se em culturas e antibiogramas.

4.Realizar tratamentos odontolgicos nos dias que o paciente no se submete hemodilise, quando se administra heparina.

Doena Renal Crnica

Recomendaes
5. Usar anestesia local sem vasoconstritor, uma vez que a maioria dos pacientes renais crnicos hipertensa.
6. Cuidados com o acesso vascular: no utilizar o membro da fstula ou enxerto para administrao de medicamentos e aferio da presso arterial. No exercer compresso sobre o acesso vascular.

Doena Renal Crnica

Recomendaes
7. A presso arterial deve estar controlada antes de qualquer procedimento cirrgico e deve ser monitorada no per-operatrio.
8. Evitar prescrio de drogas nefrotxicas: antiinflamatrio no hormonal, aminoglicosdeos. 9. Corrigir doses de medicamentos eliminados pelos rins (utilizar frmulas para o clculo da funo renal: Cockroft Gault ou MDRD para adultos)

Diagnstico da DRC Relao da SCr com o RFG

Diagnstico da DRC Frmulas

Cockroft-Gault
ClCr: (140 idade) x (peso)/CrS x 72 .0,85 se mulher ml/m

MDRD (baseado RFG 125I-Iothalamato)

RFG: 186 (CrS) - 1,154 x (Idade) - 0,203
x (0,742 se mulher)

ml/m/1,73m2

x (1,21 se afro-americano)

Doena Renal Crnica

Recomendaes
10. Suspender drogas que interferem na coagulao sangunea

11. Pacientes com tendncia a sangramentos: Hemostasia meticulosa, presso mecanica, sutura. Considerar medicamentos:
Desmopressina 0,3g/kg de peso diludos em 100 ml de salina fisiolgica 1 hora antes do procedimento

Doena Renal Crnica

Recomendaes
12. Realizar a profilaxia da Endocardite Bacteriana ao realizar procedimentos invasivos: antibiticos adequados na dose certa
a. Amoxicilina 2,0 g VO, 1 hora antes do procedimento b. Clindamicina 600 mg, 1 hora antes do procedimento