POSTOPERATORIO Y COMPLICACIONES

I.M. Marlene Huancahuari Torres

POSTOPERATORIO
Es el perodo que transcurre entre el final de una operacin y la completa recuperacin del paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la teraputica finalizar con la muerte.

POSTOPERATORIO
La duracin del postoperatorio depender de varios factores: Tipo de intervencin quirrgica Tipo de anestesia Estado del paciente Posibilidad de complicaciones postoperatorias.

POSTOPERATORIO
Principal objetivo del tratamiento postoperatorio: Disminucin en la frecuencia de las complicaciones derivadas del procedimiento quirrgico.

CONVALECENCIA
Es el perodo en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo despus que ste sufre una agresin. Es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y sntomas.

Postoperatorio mediato: Equivale al POSTOPERATORIO periodo que transcurre desde que el paciente ha sido llevado a laperiodo habitacin o Postoperatorio inmediato: ms sala ( 24 en 328 horas en despus de la Se divide periodos cuanto al critico. operacin) hasta el da en que es dado de Se inicia que una vez concluida la intervencin: tiempo ha transcurrido desde la Postoperatorio tardo: En este periodo se alta. En este periodo se le controla de abarca las 6 horas siguientes, si bien FV puede operacin: prioriza el control de la evolucin de la prolongarse a veces hasta 36 y horas. Durante forma ms espaciada se debe cicatrizacin, as como la evolucin de la esta fase, el paciente recibir cuidado en restablecer el trnsito intestinal y enfermedad tratada. forma integral: reiniciar la alimentacin normal por VO. -Por un equipo de salud multidisciplinario. Asimismo, es fundamental el control -frecuente En un ambiente su adecuada de especial la T para y de la herida recuperacin de la anestesia. operatoria. Se debe controlar los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones

POSTOPERATORIO

Como consecuencia de la mltiple agresin que determina la operacin en el aspecto fsico, psquico y humoral, se desarrolla un stress especial, en un todo superponible al stress general, que MOORE ha estudiado cuatro etapas definidas que marcan el perodo evolutivo hasta la recuperacin.

POSTOPERATORIO
1 ETAPA llamada ADRENERGICO-CORTICOIDE que se extiende entre el 1er y 4to da; el estado general se caracteriza porque cesa el peristaltismo intestinal, existe taquicardia, sudoracin desinters, anorexia, prdida de peso por fusin de la grasa corporal. La diuresis est disminuida (500-800 cm3 diarios), hay retencin de sodio, mayor eliminacin de potasio y magnesio, eosinopenia y eliminacin de glucocorticoides.

POSTOPERATORIO
2 ETAPA llamada CORTICOIDE, se extiende entre el 4to y 8vo da y en ella reaparecer el peristaltismo intestinal y el inters por el medio ambiente, persiste la anorexia pero la prdida de peso es menor, la diuresis aumenta a 1.000 o 2.000 cm3, aumenta la eliminacin de potasio y del nitrgeno, los eosinfilos se ponen normal y aparece la eliminacin de 17 cetoesteroides.

POSTOPERATORIO
3 ETAPA, llamada ANABOLICA, se extiende entre el 8vo y 14vo da. Reaparece la libido y la actividad sexual, aumenta el apetito y aumenta el peso, la diuresis es normal al igual que la eliminacin de sodio, se retiene potasio al igual que nitrgeno dando un balance positivo, los eosinfilos siguen normales y contina la eliminacin de 17 cetoesteroides.

POSTOPERATORIO
4 ETAPA, llamada RESTABLECIMIENTO DE LAS RESERVAS, se extiende con la convalecencia hasta semanas o meses, hay aumento de la grasa corporal y de las masas musculares; y todos los otros parmetros, diuresis, equilibrio inico y formula sangunea estn normales

CONTROLES INDISPENSABLES EN EL POSTOPERATORIO

PULSO: es normal una frecuencia de hasta 120 RPM, variable segn el estado emotivo del paciente, una frecuencia mayor y sobre todo si tiene tendencia a aumentar con el paso de las horas, o si no tiene tendencia a disminuir con el paso de los das, debe considerarse anormal e investigar: descompensacin cardiocirculatoria, hemorragias, pancreatitis, etc.. La frecuencia normal: 80 RPM.

CONTROLES INDISPENSABLES EN EL POSTOPERATORIO

TENSION ARTERIAL: Su control es fundamental. Los descensos bruscos no son raros como consecuencia del shock anestsico,traumtico,cardiognico o hipovolmico. Tensin Arterial normal: 120/80 mmHg. PRESION VENOSA CENTRAL: Su determinacin en los sometidos a grandes intervenciones permite junto con otros parmetros, el control hemodinmico de la hidratacin parenteral. Normal: 8 a 12 cm de agua

CONTROLES INDISPENSABLES EN EL POSTOPERATORIO

RESPIRACION: la presencia de disnea o taquipnea es la expresin de un sufrimiento respiratorio (atelectasia, congestiones) o metablico (peritonitis, pancreatitis). Normal: 16 a 20 x. DIURESIS: Vara sensiblemente con el ritmo de la hidratacin parenteral, debiendo controlarse el volumen horario equivalente a 60 cm3 en una hora. En las primeras 24 a 48 hs. hay una tendencia a la oliguria por predominio de la hormona antidiurtica.

CONTROLES INDISPENSABLES EN EL POSTOPERATORIO

VOMITOS: son normales en los enfermos que no tienen colocada una sonda nasogstrica y depende en gran parte de una sensibilidad particular. La reiteracin y persistencia de los vmitos sobretodo mas all de las 48 hs., debe despertar la idea de algo anormal (leo. peritonitis, colecciones, etc.) DOLOR: El dolor variable segn el umbral de sensibilidad de cada paciente, es un componente normal de las primeras 48 hrs.. Ms adelante la persistencia, reaparicin o aparicin de nuevos dolores en la zona operatoria o en cualquier otro lugar deba considerarse anormal y ser investigada su causa.

CONTROLES INDISPENSABLES EN EL Primeras 24 horas: atelectasia POSTOPERATORIO

24-72 horas:los complicaciones respiratorias o la FIEBRE: durante primeros das es raro flebitis. presencia de fiebre. Su presencia luego del 5to da Despus de 72 horas: infecciosa (urinarias, nos har sospechar la presencia de una herida quirrgica, absceso intraabdominal) complicacin infecciosa o una coleccin mal drenada. RETENCION URINARIA: relativamente frecuente en la ciruga del abdomen inferior y sobretodo cuando se efecta anestesia peridural. La sonda Varones >50 aos vesical transitoria hasta la Anestsicos ser de accin necesaria prolongada (opiaceos) recuperacin Presencia del tono de vesical. un adenoma de prstata.

ANTIBIOTICOTERAPIA: Es importante la cobertura con antibiticos. Estos se usan generalmente desde el preoperatorio inmediato (antibioticoterapia preoperatoria) segn el tipo de operaciones a realizar. Limpias, contaminadas o sucias. En las primeras con la dosis preoperatoria es suficiente, y en algunos casos no es necesario ni esta dosis. En las contaminadas la dosis se continua en los 2 3 das del postoperatorio y si no surgen complicaciones, se suspenden. En las sucias o infectadas (peritonitis, etc.) la antibioticoterapia se contina por lo menos 7 das y mejor si se cuenta con un antibiograma. Segn el germen sospechoso se usar el quimioterpico especfico, para gram + (ampicilinas), para gram (aminoglucosidos) o anaerobios , siendo en estas (cloranfenicol metronidazol) o combinaciones de ellos.

LEVANTAMIENTO PRECOZ: La tendencia actual es levantar precozmente a los operados, con ello se consigue mejorar la circulacin venosa de retorno y disminuir la incidencia de flebotrombosis y su terrible complicacin, la embolia pulmonar. Generalmente a las 24 hs. se levanta a los pacientes sometidos a ciruga intermedia y a las 48 hs. para los de ciruga mayor, salvo casos especiales. En los casos de pacientes que tienen vrices o aquellos en que se prevee un postoperatorio prolongado es conveniente prevenir la trombosis vascular perifrica con la administracin de anticoagulantes. Puede usarse heparina o mejor Nadroparina Clcica (Fraxiparine) 0,3 ml. en una sola dosis diaria.

CUIDADO DE LA HERIDA: Cubierta con los apsitos la herida sin drenaje debe curarse al 7 da del postoperatorio, salvo que aparezca dolor, o los apsitos se manchen con sangre o secreciones. Generalmente a los 3 4 das la herida se hace impermeable al formarse una capa de fibrina que sella la herida, por lo que puede dejarse sin apsitos y adems puede indicarse al enfermo que puede tomar una ducha sin inconvenientes. Cuando la herida tiene drenajes o supura, las curaciones deben efectuarse con la frecuencia que demanda la cantidad de la supuracin. Los puntos se retiran alrededor de los 7 das teniendo en consideracin algunas circunstancias: lugar de la sutura, calidad del mismo, estados patolgicos previos, etc

DRENAJES: Deben ser mantenidos mientras funcionen. Deben movilizarse diariamente a partir del 2 da, y su extraccin no debe superar el 8 da.

POSTOPERATORIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES LOCALES: Los hematomas, la supuracin con flemn de pared y la dehiscencia parcial o total de los planos superficiales, son las ms frecuentes. Hematomas Todas ellas deben tratarse en forma corriente facilitando Seromas el avenamiento de de las colecciones retenidas y Infecciones HO: 2da causa de infeccin permitiendo una cicatrizacin por segunda. nosocomial. Infeccin precoz (24-48horas) A, La dehiscencia de todos los planos deEstreptococo sutura, en el caso Clostridium de la ciruga abdominal, da lugar a la evisceracin aguda Infeccin posterior (4-6das) Estafilococo que requiere habitualmente la. reoperacin inmediata. En Dehiscencia de la herida algunos casos este tipo de situacin no se acompaa de la dehiscencia de la sutura de la piel y da lugar a lo que se conoce como evisceracin cubierta, que cuando pasa desapercibida da lugar a la eventracin.

COMPLICACIONES GENERALES
I) ABDOMINALES:
a) HEMORRAGIA INTERNA: por deslizamiento de alguna ligadura o cada tarda de una escara. Si es intensa y no se compensa con la reposicin adecuada de sangre, debe indicarse la reintervencin quirrgica. Su cuadro clnico es el de toda hemorragia (Palidez, suduracin, taquicardia, exteriorizacinsangunea etc.). Irritacin de nervios esplcnicos. Recuperacin del peristaltismo: b) LEO: habitual entre el 3 y 7 da de la ciruga ID: 24se horas abdominal. Clnicamente manifiesta por distensin Estmago: horasde eliminacin abdominal; vmitos abundantes24-48 y ausencia Colon: de gases y materia fecal. 3-5 das

La intubacin nasogstrica prolongada, las enemas hipertnicas salinas y si no existen suturas intestinales, los enteroquinticos sern suficientes para la normalizacin del cuadro, si es un simple leo paraltico. Si el cuadro de parlisis intestinal es irreversible con este tratamiento, se debe a otra complicacin (Peritonitis) y el tratamiento debe ser causal y de ser necesario se indicar la reintervencin. Otras veces el leo es mecnico, la lucha del asa aprisionada (bridas, torsin, adherencia) se traduce por dolores espasmdico. la observacin prudente, la sonda nasogstrica y los antiespasmdicos ser la regla hasta determinar l reintervencin.

c)FSTULAS: stas pueden aparecer en el curso de cualquier ciruga de la cavidad abdominal, mximo si hubo resecciones de intestinos y anastomosis. De acuerdo a la vscera afectada, la salida del contenido hacia afuera ser de lquido bilioso, pancretico, gstrico, alimenticio, intestinal o fecal; su tratamiento definitivo ser especfico en cada caso, pero hasta tanto esto se resuelva, se deber tener en cuenta dos objetivos: 1 balancear el cuadro humoral; de las prdidas con la reposicin adecuada y 2 evitar la irritacin local de los tegumentos mediante la aspiracin continua en el caso de secreciones fluidas o la adaptacin de bolsas colectoras de plstico (bolsas de colostomas) para el caso de las materias semislidas.

II) TORACOPULMONARES a) Atelectasia pulmonar: se caracteriza por presentar tos, fiebre, o un sndrome de condensacin pulmonar. Hay que favorecer el reflejo de la tos, efectuar nebulizaciones, indicar antibiticos y ocasionalmente aspiracin bronquial para desobstruir algn tapn bronquial o kinesioterapia. b) Derrame pleural: propios de la ciruga torcica aunque tambin se puede presentar como complicacin de la ciruga abdominal. Se debe proceder a la toracocentesis y actuar segn el material obtenido: serofibrinoso, sangre o pus. c) Bronquitis: relativamente frecuentes en fumadores y por supuesto en bronquticos crnicos. Se debe favorecer la tos apoyada y la expectoracin, apoyada por la medicacin correspondiente: antibiticos, balsmicos y nebulizaciones. d) Embolia pulmonar: leve o grave se debe sospechar ante la presencia de puntada de costado y disnea que aparece bruscamente. Debe ser tratada con heparina.

III) MIEMBROS INFERIORES a) Tromboflebitis: Se caracteriza por presentar edemas en las piernas, dolor, fiebre. Se har la prevencin de la misma con la movilizacin activa, el vendaje elstico, el levantamiento precoz y los anticoagulantes.

IV) ALTERACIONES A NIVEL DEL MEDIO INTERNO El medio interno es el espejo donde se reflejan las manifestaciones del desequilibrio humoral, producto de las complicaciones locales o generales que se pueden presentar. Su determinacin y valoracin, importantes sin duda, ser un complemento indispensable; no puede negarse que su compensacin ser transitoria si no se trata la causa que lo origin. Cualquiera de las complicaciones antes comentadas y de acuerdo a su gravedad, pueden alterar el equilibrio hidroelectroltico normal en un momento dado y por su gravedad llevar al enfermo hacia un desenlace fatal; es preciso sin embargo recalcar que no ganaremos nada si solo nos preocupamos de tratar la consecuencia (medio interno alterado) sin tratar la causa que la produjo (leo, insuficiencia respiratoria, hemorragia, colecciones purulentas, fstulas importantes, etc.)

Los distintos cuadros de desequilibrio del medio interno, esquemticamente son los siguientes: VALORES NORMALES:

o o o o o

pH: 7,35 7,45; PCO2: 35 45 mmHg; PO2: 90 110 mmHg; CO3H: 24 34 mEq/L; EB (exceso de base): + 2,3 / - 2,3)

 Acidosis metablica:
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o o o

Patogenia: dficit de bicarbonato base Etiologa: Exceso de cloruros, uremias, diabetes, hiperactividad respiratoria (Kusmaul). Orina cida. Poder de combinacin del CO2 reducido. Tratamiento: Lactato de sodio.

 Alcalosis metablica:
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o o o o

Patogenia: Exceso de bicarbonato base Etiologa: Aspiracin nasogstrica; obstruccin intestinal; Vmitos, exceso de lcalis. Depresin respiratoria: retencin de CO2 Orina: alcalina. Poder de combinacin del CO2 aumentado. Tratamiento: solucin de Ringer

 Acidosis respiratoria:
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o o o o

Patogenia: Exceso de cido carbnico. Etiologa: depresin del centro respiratorio, intoxicaciones (barbitricos), anestsicos, neumopatas, atelectasia etc.. Depresin respiratoria. Orina cida. Poder de combinacin del CO2 aumentada. Tratamiento: Supresin de la causa fundamental

 Alcalosis respiratoria:
o o

o o

Patogenia: Dficit de cido carbnico. Etiologa: Hiperventilacin, histerismo, encefalitis, hiperactividad respiratoria. Orina: alcalina Poder de combinacin del CO2 reducido. Tratamiento: el causal y soluciones cloruradas. Las alteraciones en ms o en menos de los electrlitos, sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, se corregirn con los resultado del ionograma correspondiente.

GRACIAS