UNITATEA PSYCHE-SOMA SI CUPLUL DURERE-DEPRESIE

Suferina fizic, nsoit de suferina moral se pot anihila reciproc, n timp ce o durere moral violent se cere adesea compensat printr-o suferin fizic manifest. Astfel se explic strile depresive care conduc la sinucidere, ca manifestare exterioar a durerii, menit s anihileze suferine morale i de neconceput ntr-o stare de fericire sau de echilibru
Arthur Schopenhauer, Sensul vieii
2

UNIVERSUL DURERII
Durerea a fost considerat dintotdeauna un fenomen universal, o experien senzorial multidimensional neplcut care are diferite grade de intensitate, expresii calitative diferite, durat i persisten variabil. (De Angelis CD, 2003). Experiena durerii combin elemente somatice cognitive i emoionale puternic resimite. Se adaug la aceast suferin dispariia unor reflexe motorii i alterarea unor micri automate. Ca entitate senzorial heterogen durerea rezult dintr-o varietate de mecanisme. In plus, sunt diferite tipuri de durere n care aspectele nociceptive, inflamatorii, neuropatice i funcionale (Wolff CJ., 2004)
3

MECANISMELE DURERII

EFECTELE DURERII CRONICE ASUPRA VIEII COTIDIENE

ntin me

il.. lat i a re ere i nci mu

5

AFECTAREA VIEII COTIDIENE PRIN DURERE

ea itat ca l ce con iv ac t l rsu me i soc a are aliz de l elu ni v cas a ere etin int r i it at ual s ex e re a ntra

r libe pul tim n som a ca p

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ul d

en

oap

te ... a fi te a cita de

DUREREA CA MESAJ
Durerea are semnificaie de mesaj pentru captarea ateniei, consolare i simpatie. n raport cu medicul, durerea poate avea semnificaia de repro pentru c acesta nu este capabil s opreasc progresia bolii i nu rare ori exprim agresivitatea pe care pacientul o are fa de cel (cei) de care este dependent (terapeutic). Durerea poate avea semnificaia unui protest: bolnavul nu accept boala n corpul su sau bolnavul consider boala ca o pedeaps i se consider nevinovat; de aceea el reacioneaz violent dureri atroce - fa de simptomele bolii. n felul acesta el i antreneaz i pe ceilali n suferina sa: membrii de familie, echip terapeutic, careri.
6

DUREREA CA SNTATE
Un caz particular l reprezint grupul restrns al pacienilor care refuz medicaia antialgic i raporteaz dureri mai reduse dect ar fi de ateptat. Acest lucru este motivat de dorina de autonomie (bolnavii nu doresc s fie dependeni de medicamente i medic) i n cazuri mai rare de faptul c durerea i ajut s se simt vii (simt deci sunt n via). Toate cercetrile privind durerea n acest stadiu au artat c nu pot fi stabilite legturi biunivoce indubitabile ntre dureri i diferii factori ca: durata bolii, evoluie, tipul de personalitate al pacientului, relaii sociale i aproape ntotdeauna este vorba de un mozaic al acestor influene.
7

DUREREA CA OFRAND
La supravieuitorii pe termen lung ai unor boli cu evoluie cronic, durerea a fost mai puin studiat datorit n primul rnd dorinei acestora de a se reinsera social n aa fel ca lucrurile s se desfoare conform situaiei anterioare bolii. n studii active privind calitatea vieii acestor bolnavi s-a demonstrat frecvena mult mai mare a durerii la bolnavii cu antecedente de neoplazie fa de cei cu alte boli cronice. Aceasta s-ar datora dup Egle i Hoffman modificrii scalelor valorice, crerii unui nou orizont psihologic dihotomizat ntre sentimentul druirii unei noi viei i teama c boala ar putea s revin. Experiena subiectiv a morii iminente pe care supravieuitorii au traversat-o i face pe aceti pacieni s accepte mai uor durerea ca pre al supravieuirii; sentimentul vinoviei care nsoete supravieuirea se compenseaz prin durere care este considerat un fel de amortisment la creditul neateptat pe care pacientul l-a obinut din partea sorii. 8

SPRE O DEFINIIE A DURERII

Durerea este o trire neplcut a spiritului, care este legat de alterri acute sau poteniale ale esuturilor sau care este descris cu noiuni (cuvinte) care sugereaz aceste alterri (SCHMIDT i STRUPPLER, 1982). Durerea are astfel mai mult asemnare cu senzaii ca: oboseala, foamea sau setea i mai puin cu caliti senzoriale ca: vzul, auzul sau mirosul care dau primar informaii asupra mediului nconjurtor (Engel, 1983).
9

SPRE O DEFINIIE A DURERII

Aspecte eseniale ale nelegerii actuale a durerii: a) Componenta emoional este situat pe aceeai poziie cu cea senzorial. b) Se renun la relaia cauzal dintre afectarea tisular i reacia dureroas. c) O afectare tisular nu este o condiie necesar i nici una suficient pentru durere. d) Durerea este o senzaie subiectiv creia i lipsesc frecvent leziuni periferice obiectivate. e) Celui care sufer de durere, aceasta i d relaii despre starea sa intern de moment.
10

TRIREA DUREROAS
Durerea rmne un concept abstract i de aceea vom prefera s folosim n abordarea noastr termeni ca: trirea durerii sau experiena dureroas a pacienilor. Trirea durerii este complex i multiplu determinat de factori ca: structura de personalitate, suportul familial i social, ambiana din locul de ngrijire, atitudinea echipei terapeutice.
11

IMPACTUL PSIHOLOGIC AL DURERII

Deformarea imaginii corporale, diminuarea stimei fa de propria persoan, teama de izolare i de stigmatizare, culpabilizarea declaneaz adesea depresii severe. La pacienii cu un istoric de dificulti n exprimarea tririlor i exprimarea emoiilor, la cei repliai spre sine se constat mai frecvent prezena durerii ca singur cale de exprimare a suferinei.
12

DUREREA I PSIHIATRIA
Pornind de la vechiul adagio ca bolile psihice nu dor, mult timp psihiatria a ignorat o serie din afeciunile cu durere, iar posibila contribuie la tratamentul acestora a psihiatriei a fost ignorat la rndu-i de ceilali specialiti. Durerea prea s fie apanajul neurologiei i neurofiziologiei, dei psihiatria i chiar psihanaliza opereaz curent cu concepte ca: "durere moral", "traumatism " de peste un secol. Durerea este cu siguran cel mai frecvent dintre simptomele care altereaz calitatea vieii, genernd pacienilor un grad nalt de suferin i invaliditate indiferent de afeciunile subsidiare, de celelalte simptome ale bolilor i/sau de prognosticul acestora. 13

DUREREA I PSIHIATRIA
Ultimii ani au marcat o reconsiderare masiv a problematicii durerii, o nou abordare global n acord cu concepia lui Webb W. dup care "durerea este o percepie central bazat pe un sistem complex de influene psihologice, neurochimice i neurofiziologice, funcionnd ca sisteme i subsisteme, care interacioneaz spre activarea sau modelarea experienei dureroase". Durerea este considerat ca experiena senzorial uman cea mai complex i o important surs de stres precum i faptul c durerea cronic i depresia au mecanisme serotoninergice comune vom gsi suficiente raiuni pentru o abordare psihopatologic a fenomenului dureros.
14

TULBURRI PSIHICE ASOCIATE CU DUREREA CRONIC

Tulburri disforice la pacienii cu durere cronic
iritabilitate apatie depresie sentiment de inutilitate dificultati de adaptare 0 5 10 11 15 20 25 30 35 40 18 25 27 35

Procente din pacientii cu durere cronica

15

DUREREA PSIHOGEN
n ceea ce privete categoria durerilor consecutive unor tratamente, subliniem c dup Sena i Glars, n aceast categorie intr i "durerea psihogen" nsoit de anxietate, depresie i descurajare. ntre factorii care ar accentua aceast durere sunt menionai: deficitul de informare, conflictele privind competena, breele n cadrul echipei terapeutice (Mervein, Brusis, Sellschapp).
16

DUREREA PSIHOGEN
DELIMITRI DIAGNOSTICE
Diagnosticul de "durere psihogen" n sensul unui sindrom de conversie este pus frecvent pe baza unor criterii insuficiente prin faptul c cel ce consult se limitez la eliminarea unei mbolnviri organice. i pacienii cu comportament "deosebit" n comunicarea cu examinatorul, sunt frecvent prea repede astfel etichetai. Nici teoria "gate-control" nu ofer un model adecvat pentru durerea psihogen, cu toate c exist dovezi pentru procese dureroase psihogene. Faptul c procese centrale pot determina simptome corporale poate observa fiecare om studiindu-se pe sine, de exemplu atunci cnd constat c pulsul i-a crescut, ca urmare a faptului c a visat c este urmrit, fr s-i fi prsit patul. Asemntor senzaiilor acustico-vizuale i 17 durerile pot fi simite n vis.

GATE THEORY
PNS MADUVA

CREIER

Fibre cu diametru mare

Mielinizate

T CREIER

I
Poarta

Fibre cu diametru mic Nemielinizate

18

FACTORI CARE MODIFIC POARTA DURERII

Deschidere
Semnale dureroase
Oboseala Depresia

nchidere
Anestezie Relaxare Preocupare sau interes deosebit Ateptri pozitive Ameliorarea somnului i dispoziiei
19

Ateptri negative
Anhedonie

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DUREROS PSIHOGEN

Criterii care confirm: - existena unui conflict psihic anterior n timp, - dovada alegerii simptomelor, - dovada localizrii simptomelor - neuralizarea conflictului ("belle indifference"). Criterii care indic o durere psihogen: -descrierea dramatic, colorat dar totui vag a simptomelor - un trecut cu multe tulburri i intervenii a cror indicaie rmne neclar. - labilitate psihic, excentritate, ambiie, dependen voit. - relaii fade, schimbarea partenerilor, divoruri, comportament sexual provocator. - frigiditate, impoten. - abuz de medicamente. - tentative de suicid. - siptomele nu corespund realitii anatomice i fiziologice. (Adler i Hemmeler)
20

CARACTERISTICI COMUNE PENTRU PACIENII CU DURERE CRONIC

a) Toi vorbesc despre dureri care dureaz de luni sau chiar ani; b) Muli afirm c durerea momentan este asemntoare durerii iniiale, aceasta din urm fiind de obicei legat de o problem medical acut sau de o accidentare sau c durerea momentan a devenit chiar mai puternic ca urmare a ncercrilor de tratament medical i chirurgical fr succes. c) Ei se refer anamnestic de multe ori la numeroase eecuri n ncercarea de a fi tratai. d) Aproape toi au probat multe medicamente i majoritatea lor este dependent de acestea. Ingestia de analgezice i tranchilizante n doze crescute este continuat frecvent, dei chiar pacienii spun c aceasta nu a dus la o mbuntire de durat a strii lor. Ei explic c iau n continuare medicamente pentru c vor s "ia vrful durerii". Gildemberg i De Vaul (1985)
21

CARACTERISTICI COMUNE PENTRU PACIENII CU DURERE CRONIC

e)Toi i prezint durerile ca necesitnd un tratament imediat. Durerile ar fi dup spusele lor de nesuportat i i-ar mpiedica s-i desfoare activitatea normal. f) De multe ori sunt dispui s renune la un tratament care are ca el diminuarea durerii, pentru c sunt convini c durerea are o cauz organic nedescoperit. g) Muli afirm n continuare c nu au alte probleme i c "totul ar fi perfect" dac doctorul le-ar putea vindeca durerile. h)Numai la amintirea posibilitii de a avea probleme personale, familiare sau de alt gen ei reacioneaz negnd i n cel mai bun caz recunosc c anumite probleme sunt consecinele durerilor lor. i)Viaa cotidian a acestor pacieni este organizat n jurul durerii i este definit prin aceasta. Durerea explic toate problemele vieii.
Gildemberg i De Vaul (1985)
22

DUREREA CRONIC TULBURARE PSIHOSOMATIC

Durerea cronic poate fi neleas numai pe fundalul unui concept de boal bio-psiho-social. Primul contact ntre medic i pacientul cu durere are loc sub forma anamnezei (sau cel puin aa ar trebui s aibe loc). Printr-o anamnez atent se poate pune un diagnostic corect la aproximativ 70-80% din pacieni i c o astfel de anamnez aduce n medie 80% din informaiile necesare pentru punerea diagnosticului Este util ca n desfurarea acestuia s se aleag un mod de chestionare care corespunde i acestei nelegeri bio-psiho-sociale a durerii. Un astfel de mod de chestionare este cel dezvoltat de G.L. Engels numit "anamneza biografic. La pacienii care prezint dureri de mai mult de ase luni ar trebui efectuat o anamnez biografic amnunit nainte ca acetia s fie ndrumai spre investigaii de laborator (tehnice) sau spre diveri specialiti.
23

COMPONENTE ALE DURERII

MODELUL BIOPSIHOSOCIAL
Depresie Anxietate Biologic Psihologic Comportament al durerii

Suport social Abuz de substan Spiritual

Boala Condiie somatic

Valori Viziune asupra vieii

Sistem de valori

24

DUREREA CRONIC I DEPRESIA

Durerea este puternic asociat cu anxietatea i cu tulburrile depresive; Numrul zonelor dureroase n care durerea este difuz i a suprafeei a acestora interfernd activitatea zilnic sunt caracteristicile care dau predicia cea mai puternic asupra depresiei; Unele simptome psihologice ale depresiei incluznd scderea energiei, tulburri de somn, ngrijorare, sunt comune la pacienii cu durere la care nu exist ca n depresie idei de vinovie i retragere social Distresul psihologic i dizabilitatea care se supraadaug nc de la nceputul tulburrii dureroase o transform n evoluie ntr-o condiie cronic .
Von Korff and Simon, 1996
25

CONEXIUNI NEUROCHIMICE NTRE DURERE I DEPRESIE

Durerea este n mod complex intricat cu procesele neurochimice implicnd neurotransmiterea i alte molecule care acioneaz pe cile de transmitere deopotriv n durerea periferic sau central. n mod asemntor, multiplii neurotransmitori sunt implicai n tulburrile neurologice i neuropsihiatrice incluznd depresia. Dintre neurotransmitorii care par s fie suprapui n fenomenul durerii i depresiei, serotonina i norepinefrina par cei mai implicai.
26

LEGTURA DINTRE CILE SEROTONINERGICE

I

NOREPINEFRINICE CTRE CENTRI DURERII I DEPRESIEI

CORTEX
PREFRONTAL

SISTEM LIMBIC

Cai serotoninice Cai adrenergice

27

LEGTURA DINTRE NEUROTRASMISIA DURERII (ALBASTRU) I CILE SEROTONINICE (ROU) I NOREPINEFRINICE (GALBEN)

28

DEPRESIA I DUREREA CRONIC - O FUNDAMENTARE BIOLOGIC COMUN

1.SEROTONINA I NORADRENALINA
DEPRESIE diminuarea lor n cortexul prefrontal i limbic
DURERE: ci descendente inhibitorii - rol de modulare a durerii a)serotoninergice cu plecare n substana gri periapeductal b)noradrenergice cu plecare n locus ceruleus Depleia experimental a cilor centrale noradrenergice i serotoninergice blocheaz efectul antialgic mediat de antidepresive Activarea prelungit a circuitelor noradrenergice din locus ceruleus este implicat n starea de neajutorare nvat, iar serotonina ar regla concentraia receptorilor noradrenergici hipocampali afectai n neajutorare nvat
29

2. AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-ADRENAL I CRF depresia i durerea cronic acioneaz ca stresori cronici crescnd eliberarea de CRF n nucleul paraventricular hipotalamic i interfernd cu activarea circuitului noradrenergic din locus coeruleus.
3.BDNF (brain derived neurotrophic factor) la nivel hipocampic ar fi sczut n depresie, afectnd neuroprezervarea i neurogeneza n condiii de stres i favoriznd neuroplasticitatea disfuncional ce apare n durerea cronic.
kindling (implicarea receptorilor NMDA) stimulant-induced sensitization n timp: modificri de cretere axonal i de remodelare sinaptic n structurile limbice (modificri de plasticitate neuronal)

30

STUDIUL PRECURSORILOR
Studiile precursorilor amino-acizilor au susinut constant ipoteza c serotonina i norepinefrina sunt implicate independent n biologia depresiei. Sinteza serotoninei necesit molecula precursoare de triptofan n timp ce producia dopaminei i a norepinefrinei necesit molecula precursoare de tirozin. Depleia acestor molecule rezult n scderea nivelelor neurotransmitorilor asociai.

Depletia de neurotransmitatori

31

Substraturi fiziologice comune pentru durere i depresie Substrat fiziologic Durere Depresie Legtura

Catecolamine Nucleul ventromedial rostral i tegmentum pontin dorsolateral inhib transmiterea durerii de la cornul dorsal spinal (Fields i Basbaum 1999)
Substana P Legtura dintre receptorii neurokininici centrali si periferici crete transmiterea durerii

Locus coeruleus i nucleul raphe le ndreapt ctre sistemul limbic i alte arii ale creierului (Blier i Abbot 2001)

Descrete catecolamina cresc durerea i depresia

Activitatea substanei P centrale este crescut n modelul stresului la animale; inhib activitatea locusului coeruleus i nucleului raphe. (Mantyh 2002; Santarelli i alii 2002) Prezent n structurile limbice; dezactivarea receptorilor este asociat cu disforia (Kennedy i colab. 2006) Administrarea alpha interferonului la pacieni induce depresia. (Capuron i altii 2002)

Activitate crescut a substanei P centrale, cresc durerea i depresia Activitatea descrescuta poate spori durerea i depresia Activitatea crescut sporete durerea i 32 depresia

Receptor opioid

Transmiterea modulat a durerii central i periferice

Citokine

Agenii proinflamatori care accentueaz durerea

DUREREA CRONIC FAVORIZEAZ DEPRESIA

Durerea cronic reprezint o repetare prelungit i de obicei puin controlabil a unei experiene aversive care pune subiectul ntr-o situaie de neajutorare nvat (Von Korff i Simon, 1996)
Neajutorarea nvat este un mecanism psihologic cognitiv la originea depresiei. Seligman, 1972: neajutorarea nvat ca experien cognitiv a unei persoane care este supus unor experiene neplcute, imprevizibile i necontrolabile, la originea unor sentimente de neajutorare i neputin
33

DEPRESIA FAVORIZEAZ DUREREA

Trsturi cognitive n depresie triada cognitiv Beck scheme cognitive disfuncionale exprimate prin expectaie negativ asupra propriei persoane, lumii nconjurtoare i viitorului.
Creterea percepiei subiective dureroase componenta emoional a durerii. Mecanisme disfuncionale de coping cu durerea: copingul pasiv-evitant, catastrofizarea (Tan, 2001). Scderea autoeficienei percepute n controlul durerii

Procesele atribuionale / locul de control extern

34

EXIST SUBIECI PREDISPUI PENTRU AMBELE CONDIII DURERE I DEPRESIE

Consecin a traumelor psihice precoce:
-problem de ataament precoce de figur matern -problem de nvare a limbajului emoional cu exprimarea emoiei negative prin durere

Pain prone individuals

-rspuns la pierdere/stres prin durere -adesea o culpabilitate nerezolvat (Guggenheim, 2000)

Predispoziie genetic
35

CAUZEAZA DUREREA CRONIC DEPRESIE, SAU INVERS?

Dovezi curente sprijin ambele posibiliti. Cercetrile arat c pacienii cu durere cronic risc s dezvolte o tulburare anxioas sau depresiv. O analiz recent a organizaiei mondiale a sntii, concluzioneaz c 22% dintre pacienii venii la prima consultaie se plng de dureri persistente , ceea ce nseamn cam 6 luni de durere i dizabilitate din cauza durerii sau din cauza medicaiei care trateaz durerea. Pacienii cu dureri persistente au risc de 4 ori mai mare de a cpta o tulburare depresiv sau anxioas, fa de cei sntoi.
36

CAUZEAZ DUREREA CRONIC DEPRESIE, SAU INVERS?

Gureje i colab. au analizat datele de la Organizaia Mondial a Sntii pentru a examina durerea persistent la mai mult de 3000 de cazuri aprute la centrele de sntate pe pacienii din ntreaga lume. 49% au avut dureri persistente la nceput, continu s aib dureri i dup 12 luni. Tulburrile psihiatrice, starea de sntate general proast, i dizabilitile profesionale au fost de asemenea asociate independent cu durerea cronic.

Durerile persistente conduc spre debutul bolii psihice cu aceeai intensitate cu care o boala 37 psihic conduce la debutul durerii persistente.

SPIRALA DURERII
n stadiul de progresiune al bolii durerile sunt amplificate i potenate de reaciile afective care la rndul lor sunt amplificate de durere. Se ajunge la aa numita "spiral a durerii" (Aulbert, Schara, 1988) ca i la fenomenul nlocuirii reciproce descris de Kohle i colab. n 1986. Acest fenomen este asemntor balanei psihosomatice i alterneaz perioadele cu dureri cu cele de depresie i anxietate.
38

EPIDEMIOLOGIA DEPRESIEI I A DURERII ACUTE

(Von Korff si Simon)

1. Durerea este puternic asociat att cu anxietatea ct i cu tulburrile depresive 2. Numrul de ipostaze ale durerii (difuzia durerii) i alte sfere n care durerea interfereaz cu viaa de zi cu zi sunt semnele care, cel mai probabil, preced depresia 3. Cteva din simptomele depresiei, printre care i fatigabilitatea, tulburrile de somn, i ngrijorarea, sunt comune printre pacienii cu dureri, pe cnd vina i singuratatea nu sunt 4. Suferina psihologic i dizabilitile, deseori, apar i sunt tratate mai timpuriu n timpul evoluiei unei tulburri de durere care se cronicizeaz 39

DUREREA I DEPRESIA AU EFECTE RECIPROCE

2 teorii despre mecanismele ce stau la baza comorbiditii depresie-durere: (1) unii indivizi sunt genetic expui riscului ambelor simptome, somatice i psihologice, i unei stri n care suferina psihologic amplific senzaiile fizice neplcute; (2) stresul fizic i psihic indus de durere poate agrava suferina psihologic. Alte modele recente ale relaiei dintre durere i dispoziie, indic dovezi din studii neurobiologice i concepte behavioriste cum ar fi sensibilizarea i condiionarea pentru a explica comorbiditatea durerii i 40 depresiei.

COMORBIDITATE PERICULOAS
Durerea comorbid depresiei poate fi mai greu de tratat dect depresia n sine. Tratnd doar una din cele dou boli, poate mpiedica remisiunea. Durerea poate perpetua depresia, i depresia poate perpetua durerea. Clinicienii trebuie s fie contieni de comorbiditatea depresiei i a durerii i s abordeze un tratament integrat, inclusiv terapii fizice i comportamentale, i terapii medicale. Durerea, tulburrile de somn, depresia i ali factori psihosociali, fizici i comportamentali trebuie utilizai pentru a obine maximum de beneficii.
41

COMORBIDITATE PERICULOAS
Durerea netratat, conduce la schimbri structurale n sistemul nervos central, lucru care crete riscul durerii persistente, medicii trebuie s aib o mare deschidere fa de consultaia i tratamentul pacienilor cu depresie i durere comorbide. Acestea, netratate, pot duce la consecine psihosociale nefaste, cum ar fi, suicid, pierderea locului de munc i abuzul de substane.
42

CARE ESTE PRIORITATEA N COMORBIDATEA DEPRESIE - DURERE?

Exist un numr de ipoteze, care par a fi parial corecte: durerea cronic este simptomul depresiei mascate, stresul durerii cronice cauzeaz depresie,

stresul depresiei cauzeaz durere.

*genetic. studii pe pacienii durere cronic sugereaz c depresia major ce debuteaz nainte sau la scurt timp dup declanarea durerii, tinde s fie familial i primar. depresia major ce se ivete dup durerea cronic, tinde s fie nonfamilial i secundar.
43

CUM SE ALEGE CEL MAI BUN TRATAMENT PENTRU BOLNAVUL CU DURERE I DEPRESIE?
eficacitatea alte afeciuni

dozajul

rata vindecrii

compliana

costurile
44

ALGORITM PENTRU MANAGEMENTUL PACIENILOR CU DURERE CRONIC

Durere Nociceptiv Durere Neuropatic Secundar
Persisten dup o analgezie potrivit

Tulburare dureroas+ Depresie major

Tulburri secundare de somn

Primar

Pe termen scurt NSAIDs, Inhibitori de Cox-II Opioide

Persisten dup o analgezie potrivit

Riscuri evaluate Riscuri evaluate

Antihistaminice, Zolpidem Doze mici de benzodiazepine Doze mici de antidepresiveiclice la culcare: Trazodona

Evaluarea riscurilor medicale

Plasturi cu Lidocain, Gabapentin, Topiramat Lamotrigin Tizanidin Opioide

Triciclice Nortriptilin, Desipramin Altele

se alege un SSRI

Venlafaxine, Duloxetine

45 dup : Gallagher M. R., 2002

C O R E L A I I

Direct Boala
AVC Boala Parkinson Patologia tiroidian Boala Cushing Boala Huntington Carcinom Tulburri neurovegetative

B O A L A

DEPRESIA

D E P R E S I E

Indirect
Durere handicap Cronicitate Diminuarea activitii Alimentaie insuficient

BOAL

46

S O M A T I C

nc o problem
Masca somatic a depresiei (dureri de spate, dureri articulare, probleme gastrointestinale, oboseal, schimbri de apetit) face ca medicul cruia i se adreseaz pacientul n prim instan s fie n 7 din 10 cazuri medicul de familie sau internistul
(Trivedi H. M. 2004)
47

DSM IV Tulburri somatoforme

Elementul comun al tulburrilor somatoforme l constituie prezena de simptome somatice care sugereaz o condiie medical general (de unde termenul de somatoform), dar care nu sunt explicate complet de o condiie medical general, de efectele directe ale unei substane ori de alt tulburare mental (de ex., panica).

DSM V o condiie somatic (physical)

48

PSIHOSOMATIC CTEVA OBIECII

Toate bolile i sntatea sunt psihosomatice; nu exist tulburri psihosomatice pentru c nu exist unele non-psihosomatice. Dac exist factori psihologici care afecteaz condiia somatic trebuie n egal msur s existe i categoria tulburri somatice care afecteaz condiia psihologic. Nici un sistem care folosete o singur ax nu va fi suficient de complex pentru a reflecta natura bolii umane ca un proces psihosomatic adaptativ (Donald Oken, 2007)
49