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Cardiopata y embarazo

Dr jorge romero zuiga. Residente Anestesia cardiocascular Universidad Militar

CARDIOPATA Y EMBARAZO
Enfermedad cardiaca reumtica 75%

Enfermedad cardiaca congnita 25%

CARDIOPATA Y EMBARAZO
Enfermedad cardiaca reumtica 75% Estenosis Mitral Insuficiencia Mitral Insuficiencia Aortica Estenosis Aortica 90%
6.5% 2.5% 1.0%

CARDIOPATA Y EMBARAZO
Enfermedad cardiaca congnita 25%
Comunicacin interventricular Comunicacin interauricular Ductus arterioso persistente Tetraloga de fallot Sndrome de eisenmenger Coartacin Aortica Estenosis pulmonar Hipertensin pulmonar 1 ria. 7-25% 8-38% 6-20%
2-15% 2-4% 4-18% 8-16%

1-2%

Fiebre reumtica
Enfermedad inflamatoria difusa Inicio entre los 6 y 15 aos. Que compromete corazn, articulaciones y tejido celular subcutneo. Pos infeccin por Estreptococo hemoltico del grupo A Poliartritis migratoria con o sin carditis

CARDIOPATIA REUMATICA
Complicaciones Mayores de pacientes Obstetricias con cardiopata reumtica
Incidencia %

Falla ventricular izquierda o derecha Arritmias auriculares Embolismo pulmonar o sistmico Endocarditis Infecciosa

8.5 6.5 1.6 0.4

CARDIOPATIA REUMATICA
ESTENOSIS MITRAL

CARDIOPATIA REUMATICA
ESTENOSIS MITRAL Inicia 5 aos despus de la carditis Sntomas despus de 15 aos. Complicaciones ocurren 5-10 aos despus de la aparicin de los sntomas

Congestin pulmonar
Hipertensin pulmonar Falla ventricular derecha

CARDIOPATIA REUMATICA
Manifestaciones clnicas Sntomas Disnea de esfuerzo, fatiga DPN, ortopnea, disnea en reposo Signos Soplo protosistlico o mesodiastlico Fibrilacin auricular ocurre en 1/3 ptes

CARDIOPATIA REUMATICA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Rx trax Normal crecimiento de aurcula izquierda y de ventrculo derecho


EKG P amplia en V1, desviacin del eje a la derecha Cateterismo cardiaco presiones en cua de 2530 mm Hg. (VN 0-12). Estenosis mitral severa gradientes de presin > de 25 mm Hg. (VN<5)

CARDIOPATIA REUMATICA
Cambios inducidos en el embarazo Las estenosis anatmicamente moderadas pueden pasar a ser funcionalmente severas
Incidencia

Congestin pulmonar Fibrilacin Auricular

25% 7%

Taquicardia auricular paroxstica 3% Falla cardiaca izquierda 15%

CARDIOPATIA REUMATICA
Cuidados Durante la anestesia Estenosis Mitral
1. Evitar frecuencias ventriculares altas

2. Evitar aumentos en la presin venosa central 3. Evitar disminucin de la resistencia vascular perifrica 4. Evitar aumentos de la presin de la arteria pulmonar

CARDIOPATIA REUMATICA
Parto Vaginal Analgesia peridural prevenir hipotensin y sobrecarga de lquidos, preferiblemente parto instrumentado. Cesrea Regional preferible peridural a raqudea. En caso de anestesia general evitar frmacos que produzcan taquicardia

CARDIOPATIA REUMATICA
INSUFICIENCIA MITRAL

CARDIOPATIA REUMATICA
INSUFICIENCIA MITRAL Asintomticos durante 30 40 aos Cuando los sntomas aparecen la mortalidad es del 50% a los 5 aos Generalmente toleran bien el embarazo

CARDIOPATIA REUMATICA
Manifestaciones clnicas Sntomas falla cardiaca izquierda Signos Soplo pansistlico en el pex
PRUEBAS DIAGNOSTICAS EKG Hipertrofia ventricular izquierda, eje izquierdo. RX TORAX Crecimiento de cavidades izquierdas

CARDIOPATIA REUMATICA
Cambios inducidos en el embarazo El aumento de la volemia durante el embarazo puede descompensar fcilmente la falla ventricular izq. La disminucin de la RVP mejora el flujo anterogrado.

CARDIOPATIA REUMATICA
Cuidados Durante la anestesia Insuficiencia Mitral 1. Evitar vasoconstriccin perifrica 2. Evitar depresin miocrdica 3. Tratar inmediatamente FA 4. Mantener FC normal a alta. 5. Monitorizar presin capilar en cua

CARDIOPATIA REUMATICA
Anestesia Regional preferible peridural para disminuir RVS y favorecer el flujo anterogrado General aconsejan uso de Oxido nitroso por aumento de la FC y por que evita la depresin miocrdica, tener en cuenta que puede RVS. Halogenados no en insuficiencia severa

CARDIOPATIA REUMATICA
Estenosis aortica Tiene un periodo de latencia de 35 40 aos, aparece en la quinta a sexta dcada de la vida. Sntomas falla cardiaca, sincope y angina rea normal de la vlvula 2.5 a 3.5cm 2 Estenosis Severa si < 1cm
2

CARDIOPATIA REUMATICA
Cuidados Durante la anestesia Estenosis Aortica 1. Evitar disminucin de la RVS 2. Evitar Bradicardia 3. Mantener el retorno venoso y el llenado izquierdo

CARDIOPATIA REUMATICA
Anestesia Parto vaginal Analgesia, intravenosa, inhalada, bloqueo del pudendo. Evitar raqudea o peridural, pues no toleran hipotensin. Cesrea anestesia general en lo posible utilizar vasopresores en caso de hipotensin

CARDIOPATIA REUMATICA
INSUFICIENCIA AORTICA Tiene un periodo de latencia de 7 a 10 aos, se desarrollan sntomas en la cuarta a quinta dcada de la vida Signos y sntomas falla cardiaca ventricular izquierda, amplitud de la presin de pulso, PA diastolica. Soplo diastlico paraesternal izquierdo

CARDIOPATIA REUMATICA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS EKG muestra un QRS ancho, depresin del segmento st, ondas t invertidas. RX TORAX dilatacin ventricular izquierda

CARDIOPATIA REUMATICA
Cambios inducidos en el embarazo La disminucin de la RVS durante el embarazo favorece el flujo anterogrado adems del aumento de la FC. Pero no toleran fcilmente el aumento de la RVS durante el trabajo de parto

CARDIOPATIA REUMATICA
Cuidados Durante la anestesia Insuficiencia Aortica 1. Evitar en la RVS 2. Mantener FC normal o levemente 3. Evitar depresin miocrdica

4. Monitorizar PAD, presin capilar de cua y la intensidad del soplo

CARDIOPATIA REUMATICA
Anestesia Parto vaginal se recomienda peridural analgsica con instrumentacin del parto durante la segunda fase Cesrea es apropiada con un adecuado monitoreo.

Enfermedad cardiaca congnita


Comunicacin interauricular (CIA) Cardiopata congnita mas comn 17% La mayora de las maternas toleran bien el parto sin correccin. Mortalidad materna y fetal entre 1-12%

Comunicacin interauricular (CIA)


Manifestaciones clnicas Soplo sistlico de eyeccin, paraesternal izquierdo

Pruebas diagnosticas
EKG desviacin del eje hacia la derecha

RX Trax crecimiento ventricular derecho, arteria pulmonar prominente

Comunicacin interauricular (CIA)


Cambios inducidos en el embarazo
Se incrementa el shunt de izquierda a derecha Aumenta el flujo pulmonar Distensin auricular Arritmias supraventriculares, que a su ves aumentan la congestin pulmonar

Comunicacin interauricular (CIA)


Cuidados Durante la anestesia

1. Evitar y tratar inmediatamente arritmias supraventriculares 2. Evitar incrementos en la RVS 3. Evitar disminucin en la RVP 4. En caso de HTP evitar aumento de la RVP

Comunicacin interauricular (CIA)


Cuidados Durante la anestesia Pacientes con sntomas de HTP y falla ventricular derecha esta indicado monitoreo (lnea radial, PVC, arteria pulmonar)

Comunicacin interauricular (CIA)


Anestesia Para parto vaginal y cesrea se recomienda peridural que evita el peligro de aumento en la RVS. Anestesia general se puede utilizar sin problema teniendo en cuenta las consideraciones anteriores

Comunicacin interventricular (CIV)


7% de las cardiopatas congnitas en adultos.

Maternas usualmente asintomticas


Complicaciones ICC, endocarditis bacteriana Mortalidad durante el embarazo 7-40%

Comunicacin interventricular (CIV)


Manifestaciones clnicas Soplo pansistlico en 4 o 5 EIC
Pruebas diagnosticas EKG bloqueo de rama derecha RX Trax puede ser normal

Comunicacin interventricular (CIV)


Cambios inducidos en el embarazo

Aumento del shunt Exacerbacin de la HTP. Falla ventricular izquierda y derecha

Comunicacin interventricular (CIV)


Cuidados Durante la anestesia

1. Evitar incrementos de la RVS 2. Evitar aumento de la FC 3. Con HTP , evitar disminucion de la RVS 4. Con HTP, evitar aumentos en la RVP

Comunicacin interventricular (CIV)


Anestesia Parto vaginal o cesrea se pueden realizar con anestesia peridural o anestesia general Complicaciones Cianosis perifrica indica un disbalance entre las resistencias pulmonar y perifrica causando Shunt de derecha a izquierda

Ductus arterioso persistente (dap)


Constituye el 15% de las cardiopatas congnitas. Pacientes con DAP pequeo cursan asintomticas hasta la 4 o 5 dcadas de la vida. DAP mayores de 1cm cursan con retardo en el crecimiento, infecciones respiratorias, ICC, HTP.

Ductus arterioso persistente (dap)


Manifestaciones clnicas Soplo continuo en 1er EII, un DAP grande aumenta la presin de pulso y aumenta el tamao VI Pruebas diagnosticas EKG normal o con Signos de hipertrofia VI RX Trax puede ser normal

Ductus arterioso persistente (dap)


Cambios inducidos en el embarazo Aumento del shunt, HTP, Y del trabajo del VI. La disminucin de la RVS posparto puede ocasionar shunt de derecha a izquierda

Ductus arterioso persistente (dap)


Cuidados Durante la anestesia

1. Evitar aumento de la RVS 2. Evitar incrementos en el volumen Sanguneo 3. Con HTP, Evitar en la RVS o en la RVP 4. Con Falla VI, evitar Depresores miocrdicos

Ductus arterioso persistente (dap)


Anestesia El parto vaginal y la cesrea se pueden manejar con anestesia peridural o general cuidando de no aumentar la RVS , que podra empeorar el cortocircuito de izquierda a derecha

Tetraloga de fallot
Constituye el 15 % de todas las cardiopatas congnitas Caractersticas -Obstruccin al flujo de salida del ventrculo derecho - Comunicacin Interventricular -Hipertrofia ventricular derecha -Aorta cabalgada

Tetraloga de fallot
1. Comunicacin Interventricular

2. Estenosis Pulmonar
3. Hipertrofia VD

4. Aorta cabalgada

Tetraloga de fallot
El embarazo incrementa la morbimortalidad de la TF no corregida. Principalmente en pacientes con: 1. Sincope 2. Policitemia 3. Desaturacion < 80% 4. Hipertensin ventricular derecha

Tetraloga de fallot
La mayora de las complicaciones aparecen en el periodo posparto al disminuir la RVS En TF no corregida existe falla cardiaca en el 40 % y muerte en 12% La Mortalidad materna no se incrementa en las TF corregidas pero si la mortalidad fetal en un 25%

Tetraloga de fallot
Manifestaciones Clnicas TF no corregida produce cianosis, hipocratismo digital, y soplo sistlico con Thrill en el 2 3 EII lnea paraesternal Pruebas Diagnosticas EKG hipertrofia ventricular derecha RX Trax cardiomegalia Cateterismo de la presin en la arteria pulmonar

Tetraloga de fallot
Cambios inducidos en el embarazo El stress del trabajo de parto incrementa la RVP, por lo tanto empeora el shunt de derecha a izquierda En el posparto la disminucin de la RVS aumenta el shunt de derecha a izquierda produciendo cianosis

Tetraloga de fallot
Cuidados Durante la anestesia

1. Evitar disminucin de la RVS.


2. Evitar disminucin del Vol. sanguneo

3. Evitar disminucin en el retorno venoso


4. Evitar depresin miocardica.

Tetraloga de fallot
Anestesia Parto vaginal debe ser manejado con analgesia sistmica, inhalatoria o bloqueo pudendo o cervical. Evitar analgesia peridural Cesrea manejo con anestesia general vigilando que no caiga la RVS.

Sndrome De eisenmenger
Consiste en hipertensin pulmonar Cortocircuito de derecha a izquierda o bidireccional con cianosis perifrica. Cortocircuito a nivel auricular, ventricular, aortopulmonar. 3% de todas las cardiopatas congnitas Promedio de vida 40 aos.

Sndrome De eisenmenger
Manifestaciones Clnicas Dependen del grado de HTP y del cortocircuito de derecha a izquierda Presentan soplo sistlico.

Pruebas Diagnosticas EKG hipertrofia ventricular derecha con desviacin del eje a la derecha Rx Trax de la arteria pulmonar Ventrculo derecho prominente

Sndrome De eisenmenger
Cambios inducidos en el embarazo El embarazo no es bien tolerado . Al disminuir la RVS se aumenta el cortocircuito de derecha a izquierda. Se aumenta la FC y el consumo de oxigeno del VD

Sndrome De eisenmenger
Cuidados Durante la anestesia

1. Evitar disminucin de la RVS.

2. Evitar disminucin del retorno venoso.


3. Evitar incrementos en la RVP

Sndrome De eisenmenger
Anestesia El manejo debe ser similar a el de la tetraloga de fallot Anestesia General se recomienda mantener el hematocrito < 55% con la administracin de cristaloides

Coartacin aortica
8 % de las cardiopatas congnitas. Lesiones no corregidas aumentan la mortalidad en la materna 3-9% Mortalidad fetal 20 % Complicaciones Falla ventricular izquierda Ruptura aortica Endocarditis infecciosa

Coartacin aortica
Manifestaciones clnicas Al examen fsico se observa diferencias entre las presiones sanguneas de miembros superiores e inferiores. Pruebas diagnosticas EKG signos de hipertrofia del VI Rx Trax aumento de tamao de VI

Coartacin aortica
Cambios inducidos en el embarazo Puede exacerbar la falla VI y el dao de la pared vascular El del vol. Intravascular y de las demandas metablicas solo pueden ser manejados con de la FC. Hipertrofia ventricular izquierda Mayor riesgo de ruptura aortica

Coartacin aortica
Cuidados Durante la anestesia

1. Evitar en la RVS 2. Evitar Bradicardia 3. Mantener el llenado ventricular derecho

Coartacin aortica
Anestesia Parto vaginal analgesia inhalatoria, sistmica o bloqueo del nervio pudendo. Cesrea anestesia general

Estenosis pulmonar congnita


13% de todas las cardiopatas congnitas
Puede ser valvular o subvalvular

Usualmente no progresa hasta la vida


adulta tarda

Estenosis pulmonar congnita


Manifestaciones Clnicas Severa falla VD disminuye el gasto del VI Soplo sistlico en 2 do EII. Pruebas Diagnosticas EKG bloqueo de rama derecha R > 20mm en V1 Rx Trax arteria pulmonar izquierda prominente, crecimiento de cavidades derechas.

Estenosis pulmonar congnita


Cambios inducidos en el embarazo Aumento de la precarga el trabajo del VD Aumento de la FC Aumento del consumo de oxigeno.

Estenosis pulmonar congnita


Cuidados Durante la anestesia 1. Evitar del volumen intravascular

2. Evitar del retorno venoso


3. Evitar bradicardia 4. Evitar en la RVS

5. Evitar depresin miocrdica

Estenosis pulmonar congnita


Anestesia Parto Vaginal analgesia sistmica, inhalatoria, bloqueo del nervio pudendo. Cesrea Anestesia general la meta es mantener la FC, RVS y la contractilidad cardiaca.

Cardiomiopatia del embarazo


Falla ventricular izquierda sin causa conocida al final del embarazo hasta seis meses posparto. La incidencia en mujeres multparas aosas. En presencia de Toxemia, gemelares, raza negra, malnutricin, enfermedad viral. Pronostico a largo plazo es altamente variable.

Cardiomiopatia del embarazo


Manifestaciones clnicas Signos de falla ventricular derecha o izquierda. Embolismo pulmonar, o infarto. Pruebas Diagnosticas EKG hipertrofia ventricular izquierda anormalidades en el ST, defectos en la conduccin ventricular izquierda.

Cardiomiopatia del embarazo


Cambios inducidos en el embarazo El aumento de La FC, la contractilidad, y el vol. Latido el stress miocrdico con progresiva falla ventricular.

Cardiomiopatia del embarazo


Anestesia Parto vaginal se recomienda anestesia regional continua , con una lenta titulacin de el nivel deseado. Disminuye la precarga y la poscarga Monitorear la frecuencia cardiaca fetal puede ayudar a saber cuando la hipotensin debe ser tratada

Cardiomiopatia del embarazo

Cesrea Se puede manejar con anestesia general o regional, se prefiere anestesia general para pacientes con marcada falla ventricular

Hipertrofia septal asimtrica


Estenosis subvalvular hipertrofica idiopatica Ocurre en adultos en su tercera a cuarta dcada de la vida. Durante la sstole ventricular ocurre constriccin del tracto de salida, produciendo obstruccin a la eyeccin ventricular

Hipertrofia septal asimtrica


Manifestaciones Clnicas Disnea, angina y sincope. En estadios tardos existe existen sntomas de falla ventricular izquierda . Pruebas Diagnosticas EKG Hipertrofia ventricular izquierda, WPW, ondas Q anormales en la cara inferior. Rx Trax aumento del VI

Hipertrofia septal asimtrica


Cambios inducidos en el embarazo El aumento del vol. Intravascular asociado al embarazo mejora a las pacientes embarazadas. La distensin del VI la obstruccin de salida . Aunque la de la RVS y el FC pueden precipitar falla VI.

Hipertrofia septal asimtrica


Cuidados Durante la anestesia

1. Evitar del vol. Sanguneo y del retorno venoso 2. Evitar y corregir Taquicardias supraventriculares 3. Evitar de la RVS 4. Evitar de la contractilidad miocrdica

5. Tratar falla ventricular con fenilefrina,

Hipertrofia septal asimtrica


Anestesia Parto vaginal se prefiere analgesia sistmica inhalatoria, bloqueo paracervical o pudendo . Cesrea se recomienda anestesia general

Formula de gorlin
AVM = Gm/D 31 pAIm - pVImd en la que: AVM = rea de la vlvula mitral en cm2. Gm = Gasto minuto en cc. D = Duracin de la distole (mejor aun, el tiempo de llenado diastlico real) en segundos por minuto. 31 = Coeficiente de conversin de la velocidad. pAIm= Presin media de la aurcula izquierda (o "venocapilar" pulmonar) en mm Hg. pVImd= Presin media diastlica del ventrculo izquierdo en mm Hg; en ausencia de sobrecargas de dicho ventrculo se considera dicha magnitud con el valor normal de 5 mm Hg.