Hospital Universitario de Torrejn de Ardoz. Dr. Armando Antiqueira Prez Servicio de Urgencias.

SCASEST es ms frecuente que el SCACEST.

Incidencia anual entorno a 3/1000 hab. Mortalidad hospitalaria 7% SCACEST 3-5% SCASEST. Mortalidad a los 6 meses similar entre SCACEST y SCASEST (1213%)

Etiologa ateroesclertica: Trombosis aguda inducida por erosin o rotura de una placa coronaria ateroesclertica lo que causa una reduccin brusca y crtica del flujo sanguneo. Etiologa no ateroesclertica: arteritis, traumatismo, diseccin, tromboembolia, anomalas congnitas, adiccin a la cocana, complicaciones de cateterismo cardiaco

*dolor anginoso prolongado (>20 ) en reposo *angina de nueva aparicin ( clase II o III de la clasificacin de la SCC) *desestabilizacin de angina previamente estable *angina post-IAM S. tpicos: presin retroesternal o pesadez irradiado a ESI, cuello, o mandbula de varios minutos o ms persistentes acompaado de diaforesis,nuseas,dolor abdominal, disnea y sncope. S. atpicos: epigastralgia, indigestin, dolor torcico punzante, pleurtico,disnea creciente ( ancianos,mujeres,DM,IRC,demencia)

Posibles causas no agudas de sndrome coronario que pueden producir elevacin de troponinas : Disfuncin renal crnica o aguda Insuficiencia cardiaca congestiva grave, aguda y cronica Crisis hipertensiva Taquiarritmias o bradiarritmias Embolia pulmonar, hipertension pulmonar grave Enfermedades inflamatorias, como miocarditis Enfermedad neurologica aguda, incluidos accidentes cerebrovasculares, o hemorragia subaracnoidea Diseccin artica, valvulopata artica o miocardiopata hipertrfica Contusin cardiaca, ablacin, marcapasos, cardioversin o biopsia endomiocrdica Hipotiroidismo Sindrome de balonizacin apical (miocardiopatia de tako-tsubo) Enfermedades infiltrativas, como amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia Toxicidad farmacolgica, como por adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, veneno de serpiente Quemaduras, cuando afectan a mas del 30% de la superficie corporal Rabdomiolisis Pacientes criticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis

Exploracin fsica normal *EKG en 10 : normal depresin de ST , elevacin transitoria o cambios T bloqueo de rama transitorio repetir a las 3h-6/9h-24h *enzimas cardiacas ( troponina + sensible y especfica): diagnstico y estratificacin del riesgo

IAMSEST

Angor inestable

-Ecocardiograma: p. imagen ms importante en fase aguda por rapidez y disponibilidad.

-Ecocardiograma de estrs.
-RMN: integra la evaluacin de la funcin,perfusin y deteccin de tejido cicatricial. -Imagen de perfusin miocrdica nuclear.

-Angiografa por TAC: permite una visualizacin directa de las arterias coronarias.
-Angiografa coronaria: diagnstica y teraputica.

Afecciones cardiacas y no cardiacas que pueden semejarse a los sindromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST: Cardiaca miocarditis,pericarditis,miocardiopata,valvulopata,miocardiopata de tako-tsubo, traumatismo cardiaco. Pulmonar: embolia e infarto pulmonar,neumona,pleuritis,neumotrax. Hematolgica: crisis de anemia falciforme,anemia Vascular: sdo artico agudo, enf. Cerebrovascular. GI: espasmo esofgico,esofagitis lcera pptica, pancreatitis,colecistitis. Otras: discopata cervical, fractura costal, costocondritis, lesin muscular/inflamacin, herpes zoster.

-Marcadores clnicos: edad, DM, I.renal, sntomas en reposo, aumento de episodios de angina, taquicardia, hipotensin, ICC,consumo cocana. -Indicadores EKG: T-, ST-0,05 mV en 2 ms derivaciones contiguas. -Biomarcadores: troponinas seriadas. -Clasificacin del riesgo: sistemas de clasificacin que predicen el riesgo isqumico a corto y medio plazo: GRACE TIMI

Mortalidad intrahospitalaria y a 6 m. en registros de poblaciones segn la claf. de riesgo GRACE

Categora de riesgo Bajo Intermedio Alto Categora de riesgo Bajo Intermedio Alto Clasf. de riesgo GRACE 108 109-140 > 140 Clasf. de riesgo GRACE 88 89-118 > 118 Muerte intrahospitalaria% <1 1-3 >3 Muerte despus del alta hasta 6 m % 3 3-8 >8

Recomendaciones

para

diagnstico

la

estratificacin

del

riesgo

clase(a) Nivel(b) En pacientes con sospecha de SCASEST, el diagnostico y la estratificacion del riesgo isquemico/hemorragico a corto plazo se debe basar en la combinacion de la historia clinica, sintomas, hallazgos fisicos, ECG (monitorizacion del segmento ST continua o repetida)ybiomarcadores I-A
Los pacientes con SCA deben ingresarse preferiblemente en unidades especializadas de dolor toracico o unidades coronarias I C Se recomienda el uso de clasificaciones de riesgo establecidas para el pronostico y el sangrado (p. ej., GRACE, CRUSADE) I- B

Se debe obtener un ECG de 12 derivaciones en un plazo de 10 min desde el primer contacto mdico, que debe ser interpretado inmediatamente por un medico con experiencia. Esto debe repetirse en caso de recurrencia de sintomas y despus de 6-9 y 24 h, y antes del alta hospitalaria I- B Se recomiendan otras derivaciones para el ECG (V3R, V4R, V7-V9) cuando las derivaciones habituales no son concluyentes I- C

Se debe tomar una muestra de sangre rpidamente para la determinacin de troponinas Los resultados deben estar disponibles en un plazo de 60 min. La prueba debe repetirse a las 6-9 h de la evaluacin inicial si la primera determinacion no es concluyente. Es aconsejable repetir la determinacin despus de 12-24 h si el estado clnico sigue indicando SCA I- A Se recomienda un protocolo rpido de exclusin (0 y 3 h) cuando se disponga de pruebas de alta sensibilidad para determinacin de troponinas I- B Se recomienda un ecocardiograma a todos los pacientes para evaluar la funcion ventricular izquierda general y regional y para descartar o confirmar un diagnostico diferencial I- C La angiografia coronaria esta indicada en pacientes en los que se tenga que determinar la extension de la enfermedad coronaria o de la lesin causal I- C La angiografia coronaria por TC se debe considerar como una alternativa a la angiografa invasiva para excluir un SCA cuando hay una probabilidad baja a intermedia de enfermedad coronaria y cuando las troponinas y el ECG no sean concluyentes IIa -B En pacientes sin dolor recurrente, con ECG normal, troponinas negativas y clasificacin de riesgo baja, se recomienda una prueba de estres no invasiva para induccin de isquemia antes de decidir sobre la estrategia invasiva I- A

Tratamiento
- Frmacos antiisqumicos

-Frmacos antiplaquetarios

-Anticoagulantes

-Estatinas

Frmacos antiisqumicos
NITRATOS: vasodilatadores ; disminuyen la precarga y el VTD del V izq

(disminuyen el consumo de O2) ( fenmeno de tolerancia/ contraindicados si el paciente recibe inhibidores de la fosfodiesterasa 5)
BETABLOQUEANTES: disminuyen la frecuencia cardiaca, la TA y la

contractilidad (disminuyen el consumo de O2). No utilizar en primeras 8 horas.

CALCIOANTAGONISTAS: son vasodilatadores coronarios ( amlodipino y

nifedipino producen mayor vasodilatacin periferica que diltiazem

 Recomendaciones para los frmacos antiisqumicos:

Esta indicado el tratamiento oral o intravenosocon nitratos para aliviar la angina; el tratamiento intravenoso con nitratos esta recomendado en pacientes con angina recurrente y/o signosde insuficiencia cardiaca ( I-C) Los pacientes en tratamiento cronico con bloqueadores beta ingresados por SCA deben continuar el tratamiento con bloqueadores beta sino estan en clase (I-B)

Killip

III

El tratamiento oral con bloqueadores beta esta indicado en todos los pacientes con disfuncion ventricular izquierda sin contraindicaciones (I-B) Los bloqueadores de los canales de calcio estn recomendados para el alivio sintomtico en pacientes que ya reciben nitratos y bloqueadores beta (dihidropiridinicos) y en pacientes con contraindicaciones para bloqueo beta (benzodiacepinas o feniletilamina) ( I- B) Los bloqueadores de los canales de calcio estn recomendados en pacientes con angina vasosepstica (I- C) Se debe considerar el tratamiento con un bloqueador beta intravenoso en el momento del ingreso en pacientes hemodinamicamente estables (clase Killip < III) con hipertension y/o taquicardia (IIa- C) Nifedipino u otras dihidropiridinas no estn recomendadas, excepto si se combinan con bloqueadores beta (III- B)

Antiplaquetarios
AAS: dosis de carga 150-300 mgr vo y diaria 75-100 mgr. Inhibidores del receptor P2Y12:

-clopidogrel: carga 300 mgr; diaria 75 mg (9-12 m) -prasugrel: carga 60 mgr; diaria 10 mgr (+rpido y accin ms constante sobre la inhibicin plaquetaria) -ticagrelor: carga 180 mgr; diaria 90 mg c/12h (inicio y final +rpido que clopidogrel)
Inhibidores de la Gp IIb-IIIa:

-abciximab -eptifibatida -tirofiban ( slo despus de la angiografa ; antes slo considerarlos en la esquemia aguda)

Inhibidores P2Y12
Clopidogrel Clase Reversibilidad Tienopiridina Irreversible Prasugrel Tienopiridina Irreversible Ticagrelor triazolopirimidina Reversible

Activacin

ProF. limitado por metabolizacin

2-4 h 3-10 das 5 das

ProF. no limitado por metabolizacin

30 min. 5-10 das 7 das

F. Activo

Inicio efecto (50%) Duracin efecto Interrupcin antes de ciruga mayor

30 min. 3-4 das 5 das

 Recomendaciones para los inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa

La decisin de combinar frmacos antiplaquetarios, un inhibidor del receptor de GPIIb/IIIa y anticoagulantes debe tomarse en relacin con el riesgo de episodios isqumicos y hemorrgicos ( I- C )
En pacientes que ya reciben agregacin plaquetaria doble, la adicin de un inhibidor del receptor de GPIIb/IIIa para la ICP de alto riesgo (troponinas elevadas, trombo

visible) esta recomendada cuando el riesgo de hemorragia sea bajo ( I B)

Se debe considerar aadir eptifibatida o tirofiban , AAS antes de la angiografa para pacientes de alto riesgo que no han recibido una dosis de carga con inhibidores P2Y12 ( Iia- C)

Se puede considerar la administracin de eptifibatida o tirofiban a pacientes de alto riesgo que ya reciben antiagregaci n plaquetaria doble, antes de la angiografa precoz, si hay isquemia en curso y el riesgo hemorrgico es bajo (IIb- C)
No esta recomendado administrar sistemticamente inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa antes de la angiografa en una estrategia teraputica invasiva (III- A) Los inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa no estn recomendados para pacientes que reciben antiagregacin plaquetaria doble y tratamiento conservador ( III -A)

Anticoagulantes: inhiben la formacin de trombina o su

activacin.
Inhibidores indirectos de la coagulacin: -HNF: 60-70 UI/Kg en bolo (max. 5000) infusin 12-15UI/kg/h (max. 1000/h) -HBPM: 1 mg/Kg/12h. (no si Acr<30 ml/min. excepto innohep) -Fondaparinux: 2,5 mgr sc (no si Acr<20 ml/min) Inhibidores directos de la coagulacin: -Bivalirudina: nico con uso clnico en angioplastia y SCA:bolo 0,1 mg/Kg, infusin 0,25 mg/Kg/h hasta angioplastia. -Apixabn, rivaroxabn, otamixabn

 Criterios de alto riesgo con indicacin de manejo invasivo Primarios *Aumento o disminucin relevante de las troponinas *Cambios dinmicos en el segmento ST u onda T (sintomticos o silentes) Secundarios *Diabetes mellitus *Insuficiencia renal (TFGc < 60 ml/min/1,73 m2) *Funcion ventricular izquierda reducida (fraccin de eyeccin < 40%) *Angina postinfarto temprana *Angioplastia reciente *Previo a la cirugia de derivacion aortocoronaria *Clasificacin de riesgo intermedia a alta segn puntuacin GRACE

 Recomendaciones para pacientes ancianos

-Debido a la frecuencia de presentacion atipica en los pacientes ancianos (> 75 anos), se debe investigar el SCASEST cuando haya un nivel bajo de sospecha (I- C) -Las decisiones terapeticas en los ancianos(> 75 anos) deben tomarse en el contexto de la esperanza de vida previsible, comorbilidades,calidad de vida y los propios deseos y preferencias del paciente (I- C) -La seleccin de los antitrombticos y sus dosis para pacientes ancianos debe ser individualizada para evitar efectos adversos (I- C) -Se debe considerar a los pacientes ancianos para estrategia invasiva precoz con opcin de revascularizacin, despus de haber sopesado cuidadosamente los riesgos y los beneficios (IIa- B)

 Recomendaciones para pacientes diabticos

-Se debe investigar una posible diabetes en todos los pacientes con SCASEST. Se debe monitorizar con frecuencia la concentracin sangunea de glucosa en pacientes con diabetes diagnosticada o hiperglucemia en el momento del ingreso (I- C) -Durante el tratamiento de la elevacin de la glucosa sanguinea, se debe evitar tanto la hiperglucemia excesiva (> 180-200 mg/dl) como la hipoglucemia (< 90 mg/dl) (I- B)

-Esta indicado el tratamiento antitrombtico igual que para los pacientes no diabticos (I- C)
-Se debe monitorizar rigurosamente la funcin renal despus de la exposicin a contraste (I- C) -Se recomienda una estrategia invasiva precoz (I- A) -Se recomienda el uso de stents farmacoactivos para reducir la tasa de nuevas revascularizaciones (I A)

-Se debe favorecer la CABG por encima de la ICPpara pacientes diabticos con lesiones en el tronco comn o enfermedad multivaso avanzada (I- B)

 Recomendaciones para pacientes con enfermedad renal crnica

-La funcin renal debe evaluarse por Acr TFGc en pacientes con SCASEST, prestando especial atencin a ancianos, mujeres y pacientes con bajo peso corporal, ya que una concentracin srica de creatinina casi normal se puede asociar a cifras de Acr y TFGc ms bajas de lo esperado (I- C) -Los pacientes con SCASEST y enfermedad renal crnica deben recibir el mismo tratamiento antitrombtico de primera lnea que los pacientes sin enfermedad renal, con los ajustes de dosis adecuados a la gravedad de la disfuncin renal (I-B) -Dependiendo del grado de disfuncin renal, puede estar indicado un ajuste de dosis o un cambio aHNF con fondaparinux, enoxaparina o bivalirudina,ascomo un ajuste de dosis con inhibidores de molcula pequea del receptor de la GpIIb-IIIa (I- B) -Esta recomendada la infusin con HNF ajustada a TTPA cuando el ACr sea < 30 ml/min o la TFGcsea < 30 ml/min/1,73 m2 con la mayora de los anticoagulantes (fondaparinux < 20 ml/min) (I- C) -En pacientes con SCASEST y enfermedad renal crnica considerados para estrategia invasiva, se recomienda la hidratacin y medio de contraste hipoosmolar o isoosmolar a bajo volumen(< 4 ml/kg) (I- B) -La CABG o la angioplastia estn recomendadas para pacientes con enfermedad renal crnica susceptibles de revascularizacin despus de una valoracin cuidadosa del cociente riesgo/beneficio en relacin con la gravedad de la disfuncin renal (I- B)

 Medidas de actuacin en pacientes con IAMSEST

Uso de cido acetilsaliclico Uso de clopidogrel/prasugrel/ticagrelor Uso de HNF/enoxaparina/fondaparinux/bivalirudina Bloqueadores beta en el momento del alta para pacientes con disfuncin ventricular izquierda Uso de estatinas Uso de IECA o BRA Uso de procedimientos invasivos precoces en pacientes de riesgo intermedio a alto Aconsejar/orientar sobre interrupcin del consumo de tabaco Inclusin en un programa de prevencin secundaria/rehabilitacin cardiaca

Medidas teraputicas iniciales

Oxgeno Insuflar (4-8 l/min) cuando la saturacin de

oxgeno sea < 90%

Nitratos : por va sublingual o intravenosa (precaucin si

la presin arterial sistlica es < 90 mmHg)

Morfina 3-5 mg por va intravenosa o subcutnea cuando

haya dolor intenso

Listado de tratamientos cuando el diagnostico de SCA parece probable

*Acido acetilsaliclico : Dosis inicial de 150-300 mg formulacin no entrica seguida por 75-100 mg/da (la administracin i.v. es aceptable) *Inhibidor P2Y12: Dosis de carga de ticagrelor o clopidogrel ( prasugrel no aprobado como tto antes de la estrategia invasiva, slo despus de la angiografa) *Anticoagulacin :La eleccin entre las diferentes opciones depende de la estrategia: Fondaparinux: 2,5 mg/dia por via subcutnea Enoxaparina: 1 mg/kg dos veces dia por via subcutnea HNF bolo i.v. 60-70 UI/kg (mximo 5.000 UI), seguido de infusin de 12-15 UI/kg/h (mximo 1.000 UI/h) titulado para TTPA 1,5-2,5 veces el control Bivalirudina slo esta indicada para pacientes con estrategia invasiva programada *Bloqueador beta oral : Cuando haya taquicardia o hipertensin sin signos de insuficiencia cardiaca *Estatinas: como prevencin 2. ( atorvastatina 80 mg)

Ingreso

Dolor torcico

Diagnstico de trabajo

Sndrome coronario agudo

ECG

Elevacin persistente del segmento ST

Anomalas ST/T

ECG normal o indeterminado

Bioqumica

Aumento/cada de troponina

Troponinas normales

Diagnstico

IAMCEST

IAMSEST

Angina inestable

Gracias!