C.M.F. ENRIQUE A.

MARTINEZ MARTINEZ

CIRUGIA ORAL I
AMAPOLAS 904, COL. REFORMA Tel. 51-3-74-89, 13-2-54-62

RETENCIONES DENTARIAS

 los dientes incluidos o impactados se definen como aquellos dientes cuya erupcin es parcial o totalmente obstruido por tejido seo o bien por otros dientes.

 Clnicamente es ms frecuente que los terceros molares inferiores estn incluidos, aunque cualquier rgano dentario se puede encontrar incluido; se explica sta frecuencia del tercer molar inferior debido a que es el ltimo diente en hacer su erupcin y que cualquier problema ya sea infeccioso o traumtico, va a provocar que se reduzca el espacio existente para hacer su erupcin normal.

 Otro rgano dentario que le sigue en frecuencia es el canino, ya que es el ltimo de los dientes anteriores en hacer erupcin y a veces falta espacio cuando es afectado el maxilar.

Existen varias teoras que explican las CAUSAS de la presencia de los dientes impactados:
Teoria Filognica [2] se dice tambin que por la naturaleza se trata de eliminarlo que no se emplea, por lo que se reducen los tamaos de los maxilares al no comer alimentos duros, lo cual provoca la retencin dentaria. Encontrado la ausencia congnita de los terceros molares superiores e inferiores o bien la presencia de pequeos terceros molares en su lugar. Segn Nodine [1] dice que la reduccin del tamao de los maxilares es debido a que ya no hay estimulacin adecuada para el desarrollo de los maxilares. Esto se debe a que ya no se acostumbra tomar alimentos duros, y la reduccin de los maxilares va a provocar que no haya suficiente espacio para la erupcin normal de los dientes.

 Teora Ortodntica, en la cual se dice que debido al crecimiento de los maxilares y el movimiento dental es en direccin anterior, cualquier problema en el desarrollo provocar la inclusin dentaria.

 Un ejemplo las infecciones agudas, trauma severo y la mal oclusin, as como la inflamacin del ligamento periodontal aumentan la densidad sea y provocan la impactacin de los dientes. La respiracin bucal provoca la contraccin de las arcadas y por lo tanto la erupcin final de los dientes va a carecer de espacio.

 Otro aspecto es la prdida prematura de los dientes deciduos, que provocan falta de desarrollo en los maxilares.

 Teoria Mendeliana, dice que por la transmisin hereditaria de los padres, al tener los maxilares pequeos y dientes grandes, puede ser un factor etiolgico para las inclusiones.

INCIDENCIA DE RETENCIONES DENTARIAS

Otros Caninos 30% 3 Molares 60% 10%

).

Su porcentaje tan alto se explica por ser el ltimo diente en erupcionar (Teora Filogentica).

CLASIFICACIN DE PELL Y GREGORY PARA TERCEROS MOLARES

Existen muchas clasificaciones con respecto a dientes retenidos, por lo que se tratar de explicar las principales tomando en cuenta los terceros molares y a los caninos.

 sta se basa en la evaluacin de:

1. La relacin del 2 molar (cara distal) y con la rama ascendente de la mandbula (borde anterior). 2. La profundidad del 3er molar dentro del hueso alveolar. 3. La posicin en relacin con el eje mayor del 2 molar.

 1) LA RELACIN CON EL 2 MOLAR (CARA DISTAL) Y CON LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDBULA (BORDE ANTERIOR):

Clase I: cuando hay bastante espacio entre la rama ascendente y la porcin distal del 2 molar para dar cavidad a todo el dimetro mesiodistal de la corona del 3er molar.

 Clase II: cuando el espacio entre la rama ascendente y la porcin distal del 2molar es menor que el dimetro mesiodistal de la corona del 3er molar.

 Clase III: cuando toda o la mayor parte del 3er molar se encuentra dentro de la rama ascendente.

 2) LA PROFUNDIDAD DEL 3ER MOLAR DENTRO DEL HUESO:

 Subdivisin A: la parte ms alta del diente incluido se encuentra al mismo nivel, o bien por encima de la cara oclusal del 2 molar.

Subdivisin B: la parte ms alta del diente est debajo de la lnea oclusal, aunque por arriba de la lnea cervical del 2 molar.

Subdivisin C: la parte ms alta del diente est al mismo nivel o por debajo de la lnea cervical del 2 molar.

 3) LA POSICIN EN RELACIN CON EL EJE MAYOR DEL 2 MOLAR:

* Vertical * Invertido * Distoangular * Mesioangular * Horizontal * Bucoangular * Linguoangular

* Vertical:

* Horizontal

* Invertido

* Distoangular:

* Mesioangular:

Linguoangular

Bucoangular

CASOS CLNICOS

!) 3 Molar Inferior, clase II, subdivisin B, en posicin distoangular.

2) 3 Molar Inferior, clase III, en subdivisin C, en posicin horizontal.

3) 3 Molar inferior, clase II, en subdivisin B, mesioversin.

4) 3 Molar Sup; clase II, posicin C, distoangular y 3 Molar Inf. en inclusin intrasea.

5) 3 Molar Sup; clase I, subdivisin C, mesioangular y 3 Molar Inf; clase III, subdivision C, horizontal.

6) 3 Molar Inferior, clase II, subdivisin B, en distoangular.

 CANINOS RETENIDOS

INCIDENCIA DE CANINOS ECTPICOS

10% Posicin intermedia 60% Paladar 30% Vestibular
Con menor frecuencia en seno maxilar y fosas nasales

 Con respecto a los caninos retenidos, estas son las clasificaciones siguientes: Gustav Cinestet. Gustav O. Kruger. Juan Jos Trujillo y Luis G. Martnez Snchez.

Clasificacin de Gustav Cinestet

Clase I: canino en posicin palatina

 Clase II: caninos retenido por su extremidad coronaria entre las races del incisivo central y lateral.

 Clase III: Canino esta a caballo sobre las vertientes palatina y vestibular.

Clase V: Canino en posicin vestibular.

Clase IV: Canino en posicin intermedia con raz de gancho en vestibular.

 Clase V: Canino en posicin vestibular.

 Clase VI: Canino inferior incluido.

 Clasificacin de Gustav O. Kruger: Vestibular. Intermedio. Palatino.

vestibular

intermedio

palatino

 Clasificacin propuesta por los Dres. Juan Jos Trujillo y Luis G. Martnez Snchez. Es la ms adecuada debido a que se toman en cuenta 2 caractersticas importantes, que son:

 factores primarios, (intrnsecos): corresponden a las caractersticas propias del diente incluido. Factores secundarios, (extrnsecos): corresponden a las situaciones que rodean o guardan relacin con el diente retenido.

 En los factores primarios se habla de:

Posicin, (altura relacionada con el borde alveolar). Direccin, (inclinacin del eje axial). Estado radicular, (morfologa). Presentacin, (ubicacin en vestbulo-palatino o vestbulo-lingual en el proceso alveolar). rganos dentales adyacentes importantes en considerar para el tratamiento a realizar. Relacin con: maxilares dentados o desdentados. Relacin con estructuras anatmicas como:
agujero Mentoniano. Agujero naso palatino. Seno maxilar. Cavidad nasal. Borde inferior de la mandbula. Relacin con patologas agregadas: Infeccin. quistes.

FACTORES PRIMARIOS: 1.-LA POSICIN se divide en 3 tipos:

 Posicin 1: Cuando la corona o la mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio cervical de la raz de los dientes adyacentes en maxilares dentados y el espacio de la cresta alveolar hasta 5mm. De esta en maxilares desdentado.

 Posicin 2: Cuando la corona o la mayor parte de esta se

encuentra a nivel del tercio medio de las races de los dientes adyacentes en los maxilares dentados; y en los maxilares desdentados espacio entre 5 y 10 mm de la cresta alveolar.

De 5-10 mm en pacientes desdentados

 Posicin 3: Cuando la corona o la mayor parte de esta se encuentra

a nivel del tercio apical de las races de los dientes adyacentes o por arriba de estos en maxilares dentados y en el espacio existente a partir de 10mm. De la cresta alveolar en maxilares desdentados.

A partir de 10mm en pacientes desdentados

2.-DIRECCIN
Describe la posicin de la corona y la inclinacin del eje axial del diente retenido, ejemplo:

Vertical.

vertical invertido.

Vestibulopalatino.

Palatovestibular.

Mesioangular.

Distoangular.

Mesiohorizontal.

Distohorizontal.

 3.-ESTADO RADICULAR:
Morfologa radicular, ej.

Raiz recta.

Raiz curva.

Raiz con hipercementosis.

Raz con dilaceracion.

Raz incompleta en su formacin.

4.-PRESENTACIN
Ubicacin de la corona

Vestivular.

Palatino.

Central.

Con esta clasificacin nos da la ventaja de los elementos para clasificar de acuerdo a sus caractersticas, adems de que es sencilla y fcil de aplicar en la prctica.

5.-EVALUACION RADIGRAFICA:
Para el diagnostico es importante la radiografa, ya que nos ayuda a ver la verdadera relacin de un diente con otro, adems de ver si existen algunas patologas asociadas con el diente retenido. Como dato importante, para interpretacin de la radiografa, se deben de seguir los siguientes puntos:

1.-Verdadera relacin de un diente con otro.

2.-Ver alguna patologa asociada con el diente retenido.

3.-el rea de importancia deber aparecer en el centro de la radiografa.

4.-Los puntos de contacto debern observarse

abiertos indicando que el rayo central ha pasado en ngulo recto con respecto al rea expuesta.

5.-Deber haber cierta superposicin de las cspides de los dientes posteriores.

6.-Debern registrarse algunos tejidos blandos.

Toda la interpretacin radiogrfica deber apoyar los datos obtenidos en la clnica.

COLGAJO

 Una masa de tejido vivo separado de su lecho y que mantiene una conexin principal a travs de la cual recibe la nutricin despus de la incisin. Un colgajo cutneo consistir en piel y tejido celular subcutneo transplantado de una parte del cuerpo a otra, manteniendo un pedculo vascular, o un punto de unin al organismo.

En la confeccin de un colgajo cutneo simple es necesario: La incisin de la piel (epidermis, dermis y tejido celular subcutneo), su despegamiento, la cauterizacin o sutura hemosttica, la movilizacin del tejido y la sutura.

En un colgajo mucoperistico o mucoso, despus de ralizar los trazos de la incisin, se procede a separar la mucosa del hueso, levantando lo que se denomina colgajo, que estar formado por mucosa o fibromucosa, y el periostio en caso de ser un colgajo de espesor total, que es el ms habitual en la ciruga bucal de tejidos duros. Sin embargo, cuando la ciruga bucal se realiza sobre tejidos blandos gingivales o periimplantarios muchos colgajos son de espesor parcial, por lo que contienen solamente mucosa sin el periostio, que seguir pegado al hueso. Todos estos pasos suponen una serie de agresiones a los tejidos cuyos efectos inmediatos se suman a los provocados por la alteracin de la circulacin e inervacin del tejido del colgajo. Pero la lesin tisular slo nos transmite macroscpicamente y de manera grosera aquello que est ocurriendo a nivel celular y bioqumico.

Los colgajos recientes son isqumicos pero viables, puesto que resisten muchas horas de isquemia, e incluso de ausencia total de circulacin a la temperatura del cuerpo.

TIEMPOS OPERATORIOS EN CIRUGA BUCAL

La localizacin de las incisiones y la eleccin de los colgajos para ciruga bucal se determinan en funcin del acceso deseado y de las estructuras anatmicas relacionadas, tales como nervios y vasos sanguneos. El acceso quirrgico se debe idealizar de tal forma que provea una adecuada visualizacin del campo operatorio, con el mnimo trauma a los tejidos. El colgajo debe ser amplio para que permita buena visibilidad y planeado con un margen de seguridad, para que la lnea de incisin repose sobre hueso rgido. Esto previene el colapso del colgajo y la dehiscencia de la sutura.

 Se deben respetar las estructuras nobles como los vasos y nervios, evitndose incisiones que coloquen en riesgo la integridad de esas suturas. Por ejemplo, en una ciruga en el lado palatino, se deben evitar incisiones relajantes que puedan seccionar la arteria palatina mayor

Toda intervencin quirrgica consta de tres tiempos operatorios bsicos:

Diresis o incisin de los tejidos Intervencin quirrgica propiamente dicha Sntesis, sinresis o sutura de los tejidos

En su aplicacin en Ciruga Bucal distinguiremos los siguientes tiempos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Colocacin de campos estriles Asepsia y antisepsia anestesia Incisin o diresis. Despegamiento mucoso o mucoperistico para preparar un colgajo. Osteotoma u ostectoma. Intervencin quirrgica especializada o tcnica operatoria propiamente dicha. 8. Restauracin, limpieza y tratamiento de la zona operatoria. 9. Sutura. 10. Extraccin de los puntos de sutura.
Estos tiempos operatorios y los principios bsicos de la tcnica quirrgica no pueden modificarse y deben seguirse estrictamente.

INCISIN DE LOS TEJIDOS

En toda intervencin quirrgica se inicia la secuencia operatoria con la incisin de los tejidos de recubrimiento (piel, mucosa, fibromucosa, etc.) con el fin de conseguir un abordaje correcto para el tratamiento del proceso nosolgico en cuestin. En la cavidad bucal la incisin es la maniobra de abrir por medios mecnicos (bistur, tijeras) o trmicos (electrobistur, lser), los tejidos ms superficiales para tener acceso a los planos ms profundos con el fin de poder ejecutar la intervencin quirrgica indicada.

 En Ciruga Bucal, comnmente se utiliza el bistur con mango del n 3 y hoja del n 15, aunque se pueden emplear otras como la hoja n 12 y 11. Cuando queramos preparar una incisin que abarque la mucosa y el periostio, el corte debe realizarse hasta el hueso en un solo movimiento y sin interrupciones.

Trazado de incisiones con un mango de bistur montado con diferentes hojas (nmeros 11, 12 y 15)

 La incisin mediante medios trmicos tiene la ventaja de ser exange, lo que facilita la visin del campo operatorio. Estas son incisiones menos precisas en las que no slo destruimos el tejido que cortamos, sino que tambin hay afectacin trmica de los mrgenes y tejidos colaterales. El electrobistur es el que mayor dao produce, seguido de los lseres de CO2 y de Erbium:YAG, por lo tanto estas heridas siguen un proceso de cicatrizacin ms retardado que las realizadas con bistur fro o tijeras.

Los tipos de incisiones que se efectuarn en la cavidad bucal vendrn condicionados por las caractersticas anatmicas, y por las peculiaridades de cada tipo de patologa y su consiguiente va de abordaje adecuada.

NORMAS PARA LA REALIZACIN DE UN COLGAJO

1. Conocer perfectamente la anatoma de la regin, para evitar as iatrogenia por su desconocimiento. 2. Respetar los vasos sanguneos de la zona, y as no comprometer la correcta irrigacin del colgajo y evitar la necrosis del mismo. 3. La incisin debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin lneas secundarias, para ello, el bistur debe manejarse con firmeza de acuerdo con el plan quirrgico que tengamos decidido. Asimismo, el tejido blando debe estar en tensin para poder de esta forma hacer un lnea de corte limpia, rectilnea y lo ms atraumtica posible.

Incisin correcta si es perpendicular a la superficie

Incisin firme y de un solo trazo

Colocacin de los dedos para poner en tensin los tejidos antes de hacer la incisi

4. El colgajo debe estar diseado de tal manera que las incisiones, al suturarse, reposen siempre sobre hueso sano, es decir, que la lnea de sutura est alejada de la zona sea perilesional. El colgajo debe pues cubrir en toda la amplitud el campo operatorio.

Incisin bien colocada que al suturarla reposar sobre hueso sano

Incisin incorrecta

5. La anchura de la base del colgajo, debe ser siempre mayor que su vrtice, lo que evita que existan cicatrices en su base.

Diseo adecuado de un colgajo trapezoidal. X: anchura de la base, Y: incisiones verticales

6. El espesor del colgajo podr ser de grosor completo si es mucoperistico, o de grosor parcial si no incluye el periostio. 7. El despegamiento y la traccin del colgajo ser suave pero firme 8. El diseo del colgajo debe permitir una correcta visualizacin de la lesin a tratar, para ofrecer un campo operatorio amplio y que no ofrezca obstculos a las manipulaciones quirrgicas.

Colgajo triangular que permitir una correcta visualizacin de la lesin a tratar

 Se recomienda que las incisiones tengan la longitud adecuada a la intervencin a realizar, ya que posteriores extensiones o segundos cortes generalmente dejan desigual el margen del colgajo y retrasan la cicatrizacin. El bistur debe cogerse o tomarse con firmeza y manejarse con suavidad, sin temblores en las manos.
En las incisiones intrabucales deben efectuarse movimientos ms breves y delicados, por lo que se recomienda usar el bistur en forma de lapicero o pinza digital de escritura. As quedan libres el dedo anular y el meique para apoyarlos sobre una zona cercana consistente.

Coger el bistur en forma de pinza digital de escritura o de lapicero.

 Las incisiones en la piel requieren ms precisin, suelen ser ms largas y exigen mayor precisin; ste es el motivo por el que se sujeta el bistur entre los dedos a la manera de cuchillo de mesa. Coger el bistur en forma de cuchillo de mesa.

Uso incorrecto de tomar el bistur

La circulacin de un colgajo est influenciada por diversos factores:

1. 2. 3. 4. Tensin mecnica. Se es excesiva, dificulta tanto el flujo arterial como el venoso, pero especialmente este ltimo. Torsin del colgajo. Provoca congestin vascular en su interior. Edema local. Potencia los efectos negativos de la tensin y torsin del colgajo. Inflamacin local. Esta sobrecarga de las necesidades metablicas del colgajo pueden hacer insuficiente el aporte sanguneo.

 Las incisiones pueden ser muy variadas, pero en Ciruga Bucal casi siempre buscamos conseguir un colgajo de grosor completo, es decir en el que el periostio se levante junto con la enca o mucosa bucal, y que cumpla los requisitos de: Buena visibilidad Mnima injuria Aprovechamiento mximo de las capacidades de curacin del paciente.

Bsicamente podremos efectuar incisiones lineales, en forma de semicrculo, o de formas geomtricas de tringulo o trapezoidales. De esta forma podremos disear distintos tipos de colgajos que nos darn opcin a visualizar adecuadamente el campo operatorio.