Anlisis de los Planes de Beneficios del SIS en el Aseguramiento Universal: Fortalezas y Debilidades

OFICINA DE SEGUROS HNDM

Ley N 29344 Marco de Aseguramiento Universal en Salud

Proceso orientado a lograr que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

BENEFICIOS PEAS OFERTA VS. DEMANDA MINSA

ESTRUCTURA TECNICA PEAS CAPACIDAD RESOLUTIVA PRESTADORES PRESUPUESTO /GESTION REEMBOLSO

ESTRUCTURA TECNICA PEAS

CONDICIONES CLINICAS CUBIERTAS COMO CASOS REGULARES FACILITAN ATENCION INICIAL DE PACIENTES. COBERTURA EXTRAORDINARIA FACILITA ATENCION DE CONDICIONES NO CUBIERTAS.
PLANES COMPLEMENTARIOS EQUIPARAN MAYORIA DE ATENCIONES LPIS

CAPACIDAD RESOLUTIVA PRESTADORES

INADECUADA CATEGORIZACION DE HOSPITALES CONDICIONA DEMANDA INSATISFECHA. PROCESO DE INTERCAMBIO PRESTACIONAL ENTRE INSTITUCIONES MINSA NO REGULADO. SERVICIOS TERCERIZADOS NO CONTEMPLAN TARIFAS SIS. PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONES DE ALTA COMPLEJIDAD CONCENTRADAS EN POCAS INSTITUCIONES. INADECUADA GESTION DE HOSPITALES PARA DEMANDA INSATISFECHA.

PRESUPUESTO SIS /GESTION DE REEMBOLSO

MANEJO ECONMICO RESPONSABLE PARA COBERTURA PRESTACIONES. GESTION PROGRESIVA DE MAYOR PRESUPUESTO SIS. IMPORTANCIA DE REPOTENCIACION DE OFICINAS DE SEGUROS

CAPACITACION Y MOTIVACION DEL PERSONAL ASISTENCIAL

INVOLUCRAMIENTO DE EQUIPOS DE GESTION EN REALIDAD DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL. DENTRO DEL MARCO NORMATIVO, GESTIONAR OPORTUNIDAD DE REEMBOLSO , ENTENDIENDO COMO ALIANZA ESTRATEGICA SIS/PRESTADOR PARA LOGRAR ATENCION OPORTUNA Y EFICIENTE.

SITUACION PREVIA AL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Inadecuada Informacin al usuario sobre coberturas . Trato Vertical con Prestadores. No transparencia de informacin financiera (produccin y auditoria) Cambios unilaterales permanentes de normativa. Toma de decisiones sin considerar a los prestadores, afectando los procesos operativos de atencin al usuario. Oficina de Seguros realizan labores de niveles suprainstitucionales, tales como afiliacin, informacin al usuario, etc. Desconocimiento de funciones de Oficina de Seguros por el personal asistencial.

SITUACION POSTERIOR AL AUS

Mejora en informacin usuario. Trato Horizontal a prestadores : Coordinacin adecuada. Inicio conciliacin financiera. Cambios de normativa consensuados. Acercamiento de autoridades SIS hacia parte operativa del sistema : Alianza estratgica Oficina de Seguros realiza capacitacin interna generando progresiva motivacin del personal asistencial.

FORTALEZAS

Funcionarios del SIS con mayor conocimiento de la realidad del sector. Normativa consensuada con prestadores. Celeridad en atencin de coberturas extraordinarias. Facilidad de inicio de tramite por situacin de emergencia a travs de correo electrnico. Mdulo de coberturas extraordinarias. RJ 093 Procesos de Supervisin y Auto evaluacin de garantas explicitas

Debilidades del Proceso de atencin actual

PERMANENTE EMISION DE DOCUMENTACION E INFORMES PARA COBERTURAS EXTRAORDINARIAS CASOS ESPECIALES DISTRAEN LABOR AUDITORA DIRIGIDA A CALIDAD DE ATENCION DEL USUARIO. NORMATIVA SIS NO PREVEE PLAZOS PARA SU ADMINISTRACION , GENERANDO DESVENTAJAS PARA EL PRESTADOR , PARA QUIENES SI CONTEMPLA PLAZOS DEFINIDOS . VOLUMEN DE RECONSIDERACIONES EXTEMPORANEAS NO PERMITEN UNA AUDITORIA ADECUADA PARA LEVANTAMIENTO. INFORMACION FINANCIERA EMITIDA POR SIASIS POCO CONFIABLE. COSTOS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DESFASADO EN RELACION A FECHA DE ATENCIN DE LA PRESTACIN.

Debilidades del proceso de atencin actual

Referencias con diagnsticos para tercer nivel, no son comprobados por el especialista y el referente no acepta la contra referencia a pesar que CORRESPONDE ser atendidos en nivel I II. Atencin de urgencias en emergencia. Respeto a la definicin de Emergencia por el especialista, atencin prioridades I y II.
PROCESOS DOCUMENTARIOS PARA REFERENCIAS INTERINSTITUCIONALES NO ESTAN ESTANDARIZADOS.

Debilidades del proceso de atencin actual

Costos elevados de medicamentos e insumos en compras individualizadas de emergencia . Proceso de trmite y aprobacin de casos especiales complejo y largo. Patologas cuyo Tratamiento no esta incluido en PEAS, se solicita caso especial y es aprobado , generando compras especiales de medicamentos o insumos cuyo costo supera hasta en 300% lo adquirido por las compras corporativas. Disminucin de atenciones en oncologa mdica por SIS, por el cambio de cobertura LPIS- AUS.

Propuesta de Mejora

Taller para directores, equipos de Gestin MINSA, y autoridades sobre normativas y coberturas SIS. Modificacin e incorporacin de conducta aseguramiento en cultura peruana. Normatividad que permita monitorizar, en caso de duda razonable, por asistentas sociales la calificacin otorgada por el SISFOH, en especial en afiliaciones temporales. Reuniones de coordinacin administrativa asistencial con autoridades del SIS para mejora de procesos. Los casos que no puedan ser resueltos por hospitales por no contar con la capacidad resolutiva, el que resuelve el problema debe ser considerado como un tercero, es decir el hospital de origen paga el integro de la atencin y el hospital referente tramitara el reembolso por el SIS.

Propuesta de Mejora

Como otra opcin, los hospitales que no cuenten con especialistas, debern remitir a sus pacientes con insumos y medicamentos , el hospital con capacidad resuelve el problema, se le reconoce el costo del procedimiento y al hospital de origen se le reintegra los consumos realizados. Fortalecimiento de SISTEMA DE REFERENCIAS / CENARUE . Pacientes con enfermedades de alto costo catastrficas deben ser asumidos por las instituciones correspondientes a la adscripcin , por ejemplo la hemofilia, generando con ello responsabilidad de mejorar la oferta que corresponda segn nivel.

TEMAS PENDIENTES
FALTA CONCILIACION EN COSTOS DE PROCEDIMIENTOS COMO COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA, PLASMAFERESIS,ETC. Pacientes que ingresan en condicin de pagantes y luego CONSIGUEN AFILIARSE AL SIS, POR LO QUE RESULTAN EN ATENCIONES PARCIALES QUE FINALMENTE SON OBSERVADAS POR AUDITORIA, adems de los conflictos de tarifas ocasionados al alta. PEAS IMPLICA COBERTURA, sin embargo las consultas e interconsultas generadas durante los procesos de atencin quirrgica que si generan recetas ( paquetes anestesiologicos, quirrgicos, etc) son digitados al momento de la ciruga y reglas de consistencia los consideran costo fijo no reembolsable.,

Temas pendientes

Falta coordinacin entre el Seguro Integral y las estrategias programas MINSA que generan confusin y conflictos en la Cobertura ( Tamizaje neonatal, planificacin familiar)

Falta de seguridad en el sistema de inscripcin/ afiliacin on line (Impresin de pantallas de contratos que luego no quedaron grabadas en el SIASIS).
La acumulacin progresiva de documentos generados para sustentar los reembolsos de las prestaciones hacen necesario ambientes adecuados para su archivo, situacin que no ha sido contemplada dentro de las funciones del prestador, ni considerando su infraestructura.. Capacitacin adecuada en el primer nivel sobre coberturas regulares y procesos de coberturas extraordinarias y/o trmites para la atencin. Mejora progresiva de motivacin en el pblico usuario para tomar conocimiento de la informacin necesaria para su atencin. Necesidad de monitorizacin de afiliaciones temporales del SISFOH..

TEMAS PENDIENTES
Rgimen Semisubsidiado con cobertura insuficiente, genera que pacientes busquen afiliarse al subsidiado, inclusive con presiones del nivel central . Pacientes que ingresan pagando y que luego consiguen afiliacin al sis, ocasionando dificultades al momento del alta. Mejorar oferta para exmenes o tratamientos especializados :HEMODIALISIS DEMANDA SOBREPASA LA OFERTA. Cumplimiento de oferta Institucional segn categorizacin de hospitales. REVISION DE CONVENIOS PARA SERVICIOS DE TERCEROS QUE NO CONTEMPLAN TARIFAS SIS.

Diagnsticos CIE X no incluidos en PEAS pero con manifestaciones similares por ejemplo ACV HEMORRAGICO/ HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

egn una investigacin realizada recientemente por la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS), cada ao, por lo menos 150 millones de personas en todo el mundo sufren crisis financiera catastrfica, debido al costo de los servicios de salud que deben pagar.

TEM Macizo Facial + Recosntruccin 3D

Ciruga de Cabeza, Cuello y Maxilofacial