HISTORIA CLINICA

Licda. Vera Luca Hidalgo Villatoro

Introduccin a la Psicologa Clnica

IDENTIFICACIN PERSONAL

Nombre completo Edad Estado civil Sexo Ocupacin Nacionalidad Religin

Direccin Telfono Nombre de quien lo refiere Telfono y direccin del familiar ms cercano.

MOTIVO DE CONSULTA:

En forma breve describir la razn de porque el paciente busca ayuda si la informacin no es dada por el paciente, debe anotarse quien la dio y la relacin que est persona tiene con l. Esta informacin debe anotarse, de preferencia con las propias palabras del informante.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

En este espacio debe anotarse lo relacionado a la enfermedad por la cual el paciente busca ayuda clnica: Fecha de inicio y duracin de la enfermedad, es decir, la cronologa de los eventos desde el aparecimiento de los sntomas hasta la fecha. Establecer el nivel de funcionamiento anterior y como la enfermedad interfiere en su funcionamiento actual.

CONTINUACION

Factores precipitantes (estresores) Impacto de la enfermedad tanto en el paciente como en la familia; que actividades el paciente no puede ejecutar y como su familia se adapta a esta limitacin. Que beneficios hay en atencin y afecto.

HISTORIA CLINICA O ANTECEDENTES PERSONALES

PERSONALES NO PATOLOGICOS: Se deben anotar todos los antecedentes no patolgicos. Historia pre-natal incluye el ambiente del hogar en este perodo, la situacin familiar, la presencia o ausencia del padre o madre, si fue deseado o no.

Desarrollo psicomotriz abarca tipos de juegos, relaciones con otros nios, tipo de cuidados recibidos,

Desenvolvimiento escolar, abarca la historia de su escolaridad, diferentes colegios, tipo de rendimiento acadmico, amistades en este perodo, actividades deportivas, recreativas, extra-escolares, figuras importantes, tipo de castigos...

Adolescencia, incluye relaciones con amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de la independencia Adultez, abarca las actividades laborales y sociales, su record de trabajo, amistades, intereses no vocacionales, actividades recreativas, planes para el futuro

Historia psicosexual, incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios etc.

PERSONALES PATOLOGICOS: Este espacio se anotar todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida, desde el perodo pre-natal hasta la edad adulta. Esto se anotar bajo tres grandes rubros:

Continuacin

Historia medica. Diagnstico, fechas y tratamientos. Desordenes mentales anteriores: Diagnstico, duracin, tratamiento y respuestas al tratamiento. Adicciones Otros desordenes.

HISTORIA FAMILIAR:
Esta debe incluir como est constituida la familia, tomando en cuenta los miembros vivos y los ya fallecidos, la situacin socioeconmica y cultural de la misma, rango del paciente en la familia, relacin de los dems miembros entre si, problemas mentales y orgnicos de la familia (especificar), vida familiar durante la infancia del paciente

EXAMEN MENTAL O EVALUACIN SEMIOLOGICA

EXAMEN MENTAL

APARIENCIA Arreglo Personal normal o adecuada, con buenos hbitos de higiene. Descuidada, abandono de hbitos de higiene. Muy descuidado, indiferente hacia su aspecto fsico, desordenado, despeinado, sucio.

Continuacin

Ligeramente rebuscado: el paciente demuestra cuidar de manera acentuada su aspecto fsico; se viste en forma rebuscada o excntrica, cuida meticulosamente su arreglo. Rebuscado: se viste de manera excesivamente excntrica o extraa, cuida de manera poco comn su arreglo y muestra una clara intencin de ejercitar, a travs de su aspecto fsico, una accin

o afecto sobre los dems.

Continuacin
Extrao: el paciente, a travs de su vestido o de su manera de presentarse fsicamente, muestra una evidencia excntrica y una clara tendencia a la desviacin respecto a los estndares de su grupo, mostrando al mismo tiempo una falta de conciencia crtica concerniente a tal actitud.

ACTITUD
Cooperadora: participacin. Desconfianza: actitud mental semejante a la sospecha, pero ms intensa y permanente, que caracteriza una tendencia a dudar de las afirmaciones, sinceridad o amistad de otras personas. Seduccin: insinuacin amorosa y de atraccin

Continuacin
Hostilidad: actitud caracterizada por un sentimiento de desagrado, enfadado o antipata contra una persona. Evasivo: actitud que tiende a la huda y que una persona puede tomar frente a ciertas situaciones desagradables. Desafiante: actitud retrica respecto de lo que dice la otra persona Accesible: de fcil trato

CONDUCTA O ACTIVIDAD MOTORA

Posturas peculiares: tendencia a producir o mantener una posicin corporal particular Tics: espasmos rpidos, sbitos, similares a los movimientos voluntarios Gesticulaciones. Presentacin de manera involuntaria o voluntaria de contracciones en el rostro.

Continuacin

Manierismos; movimientos involuntarios estereotipados, gestos u otro acto peculiar de una persona determinada, realizado tan frecuente que queda asociado estrechamente con ella y puede servir para identificarla Agilidad Coordinacin Intranquilidad Agitacin

Continuacin

Ecopraxia: imitacin patolgica de los movimientos de una persona, por otra. Flexibilidad crea: estado en que el paciente mantiene la postura corporal en la que se le ha colocado. (brazo/pierna en la misma posicin) Catalepsia: estado de inconsciencia en el que el paciente mantiene de manera constante una postura.

Continuacin

Catapleja: prdida del tono muscular que impide al paciente moverse normalmente y si est de pie provoca la cada al suelo, puede darse en una risa o enojo o ante movimiento bruscos y puede durar pocos segundos. Hiperactividad: incremento de la intensidad en la actividad motora

LENGUAJE

Tartamudez emocional Volumen: alto-bajo Logorrea: verborrea con sentido. Habla ms que lo normal Ensalada de Palabras: lenguaje sin sentido: mezcla en que la persona repite frases y palabras sin tener en cuenta su significacin.

Continuacin

Mutismo: ausencia del lenguaje hablado a pesar de que se conserva la capacidad de hablar, trastorno psicosomtico u olvido de la correcta comunicacin lingstica bajo determinados efectos del ambiente Neologismos: construccin de palabras nuevas por combinacin inslita de silabas, Perseverancia: Repeticin o continuacin persistente de una palabra, frase o acto, despus de iniciado o acabado.

CURSO DEL LENGUAJE:

Continuo: en el contenido de lo que se habla Coherente: verbalizacin de determinadas situaciones mediante la expresin de frases con sentido lgico. Incoherente: verbalizacin de frases hiladas sin sentido lgico

CURSO DEL LENGUAJE

Bloqueo: obstruccin, barreras, interrupcin aparentemente inmotivada de una secuencia de estmulos respuesta que dura de cinco a diez segundos Circunstancial: Verbalizacin sin espontaneidad, requiriendo de presin externa para comunicar determinadas situaciones o expresiones. Descarrilamiento: saltar de un tema a otro

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Ideas de referencia: los dems hablan de m Ideacin suicida: no tiene plan, solo la idea Hipocondriasis: preocupacin exagerada por la propia salud, que no se basa en una patologa real orgnica.

Continuacin

Obsesiones: se define como ideas, pensamientos, impulsos o imgenes de carcter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativo. Fobia: miedo persistente e irracional hacia un objeto, situacin o actividad especfica.

Continuacin

Ideas delirantes creencia falsa, patolgicamente condicionada, que va en contra de la razn.

PERCEPCIN

Alucinaciones: percepcin sin estmulo, percepcin sensorial falsa, en ausencia de un estmulo real. Hipnaggicas: alucinaciones que ocurren al dormir, no necesariamente tienen significado patolgico Hipnapmpicas: alucinaciones al despertar

Continuacin

Ilusiones: una percepcin errnea del objeto, percepcin o interpretacin errnea de un estmulo externo real. Desrealizacin: el ambiente se hace extrao Despersonalizacin: manifestacin de prdida del sentido de la realidad del propio cuerpo o de s mismo. Sentimiento de irrealidad relativo a la propia persona

POLOS DEL HUMOR

Hipertimia: estado afectivo exaltado, alegre. Eutimia: estado afectivo normal. Hipotimia: estado afectivo decado, triste.

HUMOR

Irritable: reaccin exagerada a las influencias externas. Facilmente enojado. Disfrico: estado de nimo desagradable, como la tristeza, ansiedad e irritabilidad. Elevado: exaltado, sentimiento exagerado de bienestar, euforia o alegra. Expansivo: dificultad para controlar impulsos agresivos. Eutmico: normal

AFECTO

Lbil: variabilidad anormal en el afecto, cambios repetidos, rpidos y bruscos de la expresin afectiva. Aplanado: ausencia de expresin afectiva Adecuado: normal

AFECTO

Embotado: reduccin significativa de la intensidad de la expresin emocional. Restringido: reduccin ligera de la gama y la intensidad de expresin afectiva, limitado Inapropiado: discordancia en la expresin afectiva y el contenido del habla e ideas.

INTELIGENCIA

Superior Normal Inferior

ORIENTACIN

Orientacin en tiempo: se refiere a la ubicacin respecto a fechas, horarios Orientacin en espacio: se refiere a la conciencia y ubicacin espacial, por ejemplo estar en Guatemala, hospital, en la escuela

Orientacin en persona: se refiere a la conciencia adecuada de la propia identidad

MEMORIA

Remota se refiere a la memoria de acontecimientos pasados Corto plazo: contiene la informacin en la cual estamos pensando o de la cual estamos conscientes en un momento dado Largo plazo

EN LA MEMORIA PUEDE PRESENTARSE:

Amnesia: incapacidad total o parcial para recordar experiencias pasadas. Paramnesia: falsificacin de la memoria para la distorsin de recuerdos DEJA VU Fabulacin: relleno inconsciente de lagunas en la memoria con experiencias imaginadas o irreales, que el paciente cree, pero que carecen de base real. Hipermnesia: grado exagerado de retencin y recuerdo

CONTROL

Habilidad para controlar los impulsos. Agresivos De culpa Hostiles Sexuales Afectuosos

JUICIO CRTICO

Capacidad de tomar decisiones. Capacidad de apreciacin, comparacin y valoracin de una situacin. Un juicio adecuado implica una comprensin y una reaccin apropiada ante un evento real o probable. ACEPTABLE NO ACEPTABLE

INSIGHT

Capacidad de introspeccin, reconocer que tiene un problema o enfermedad BUENO REGULAR - MALO

CONFIABILIDAD
Nivel de confianza que manifiesta el paciente, credibilidad en la informacin obtenida. BUENA REGULAR - MALA