SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Definiciones
Previamente a la conferencia de consenso de 1992, un problema habitual en la prctica clnica era la falta de precisin a la hora de definir conceptos.

Es importante clarificar estos trminos para poder establecer un diagnstico precoz y, segn el estadio evolutivo del sndrome, diferentes pautas de tratamiento encaminadas a disminuir la morbilidad y mortalidad de esta patologa.

Definiciones
Bacteremia
Es la presencia de bacterias viables en la sangre; la presencia de virus, hongos o parsitos recibe el nombre de viremia, funguemia y parasitemia, respectivamente. Puede ser debida a la existencia de un foco infeccioso en algn lugar del organismo, o bien, diferentes circunstancias pueden provocar un paso transitorio de microorganismos al torrente circulatorio (extracciones dentarias, diversas instrumentaciones realizadas con fines diagnsticos o teraputicos o, incluso, el cepillado de dientes).

Esta invasin transitoria del torrente sanguneo es generalmente asintomtica y no tiene consecuencias (excepto en el caso de la endocarditis).

Definiciones
Infeccin
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasin de tejidos del husped que normalmente son estriles.

Definiciones
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
Es una reaccin inflamatoria generalizada que puede ser de causa infecciosa, pero que tambin puede darse en otros procesos como: pancreatitis, isquemia, grandes quemados, hemorragias, enfermedades autoinmunes o politraumatismos.
El SIRS se manifiesta con dos o ms de los siguientes signos: Temperatura >38 C < 36 C; Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto; Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 < 32 mm Hg; Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 ms de 10% de elementos inmaduros.

1. 2. 3. 4.

Definiciones
Septicemia
Es un trmino ambiguo que se ha venido utilizando en el pasado para designar la bacteriemia o la sepsis. Debido a esta confusin, se recomienda evitar su uso en el futuro.

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55

Definiciones
Sepsis
SIRS debido a una infeccin. Requiere la presencia de dos o ms criterios de SIRS y deberse a infeccin.

Sepsis grave
Sepsis que cursa con alteracin de la perfusin orgnica y uno o ms de los siguientes signos:
acidosis lctica (superior a 2 mmol/L), oliguria (inferior a 30 mL/h) o alteraciones mentales agudas (agitacin, confusin, obnubilacin). Este cuadro se denominaba en el pasado "sndrome sptico.

Definiciones
Shock sptico
Es la sepsis que cursa con hipotensin, a pesar de una correcta expansin de volumen y con trastornos de la perfusin orgnica.

Los pacientes que reciben frmacos inotrpicos o aminas presoras pueden no estar hipotensos, pero continan presentando alteraciones en la perfusin de algn rgano.
La expresin "shock sptico refractario" se emplea para designar el shock que dura ms de 1 h y no responde a la restitucin de lquidos o a las aminas vasoactivas, aunque no implica irreversibilidad.

Definiciones
Sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO)
Disfuncin de 2 o ms sistemas.
Afeccin de diferentes rganos en un paciente agudo grave, en el que la homeostasis slo puede mantenerse mediante intervencin mdica. Se trata de un patrn de signos y sntomas progresivos, que conduce a la insuficiencia orgnica. 4 o ms sistemas la mortalidad es cercana al 100%.

En resumen

Fisiopatologa
Se produce una compleja interaccin de las citokinas (CK) proinflamatorias activadas en respuesta a la presencia de componentes de la pared celular bacteriana:
Endotoxina (grmenes Gram (-) ) Complejo de pptidoglican y cido lipoprotico (grmenes Gram (+) ) Exotoxinas

Dentro de estas citokinas hay 2 polipptidos que se producen rpidamente al exponerse productos bacterianos a macrfagos y clulas endoteliales:
FNT IL-1

Tambin son importantes:

IL-& IL-8 FAP Otros

Fisiopatologa
Como resultado de la interrelacin de los productos bacterianos y mediadores proinflamatorios se activan vas bioqumicas e inmunolgicas para controlar la invasin bacteriana y regular el desorden fisiolgico.

Si la respuesta fisiolgica supera la tolerancia del husped, la enfermedad progresa y puede resultar en un sndrome de disfuncin multiorgnica y muerte. Se produce:
activacin de la cascada del complemento y de la coagulacin estimulacin del sistema kalicreina-kinina produccin de endorfinas alteracin de la cintica y propiedades funcionales de los PMN

Fisiopatologa
1)Sistema de complemento (2vias) activa PMN fagocitosis y lisis de las bacterias.

Va clsica requiere interaccin antgeno-anticuerpo Va alternativa puede ser activada por una variedad de sustancias (polisacridos, endotoxinas y algunos complejos inmunes) Sobreestimulacin efectos deletreos:
Estimulacin del complemento activa PMN leucostasia pulmonar SDRA C3 y C5 actividad anafilatoxinas capaces de provocar liberacin de histamina (aumenta la permeabilidad capilar y puede agravar la hipotensin)

Sistema de coagulacin lleva finalmente a la conversin del fibringeno en fibrina:

Va intrnseca puede ser activada por la interaccin entre endotoxina y factor XII (Hageman) cascada de la coagulacin. Endotoxina (directamente o a travs se CK) induce la liberacin de factor tisular por monolitos y clulas endoteliales activa factor VII va extrnseca. CDI

Fisiopatologa
2) Factor de Hageman estimula la conversin de prekalicreina en kalicreina y la conversin de kininogeno en bradikinina potente vasodilatador aumenta la permeabilidad capilar y disminuye la RVP hipotensin. 3) Produccin de endorfinas
Se libera en respuesta al stress En estudios animales produce depresin cardiovascular, vasodilatacin, dao capilar e hipotensin.

4)Activacin de PMN
fagocitosis y destruccin de bacterias degranulacin y liberacin de enzimas protelticas y radicales libres de oxigeno dao de tejidos circundantes.