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VIVIAN
DEFINICION
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la activacin inapropiada de las enzimas pancreticas.
Hay lesin tisular y respuesta inflamatoria local, La respuesta inflamatoria puede causar compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes.
Etiologa
El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayora de las PA idiopticas.
Etiologa
3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%. 4) Postquirrgica: En ciruga mayor cardiaca y abdominal.
Mecanismo desconocido.
Azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropin, nitrofurantoina, diurticos de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, dideoxyinosine (ddl), Lasparginasa, 6-mercaptopurina, procainamida, cocana, IECA.
Etio..
8) Infecciones:
Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus. Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC. Parsitos: scaris, Fasciola heptica.
Obstruccin de la papila de Vater (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular, tumor pancretico, hipertona del esfnter de Oddi.
12) Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin. 13) Vascular: Vasculitis (LES), hipotensin, HTA maligna, mbolos de colesterol. 14) Miscelnea: Pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, transplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo.
Sntomas y Signos
El dolor abdominal es el sntoma fundamental y est presente desde el comienzo en la mayor parte de los ataques de PA.
Aunque puede faltar en un 5-10% de los casos, su ausencia puede acompaar a una PA grave.
Puede estar precedido por un clico biliar o consumo de alcohol dentro de las 72 horas previas.
Habitualmente se localiza en todo el hemiabdomen superior, pero puede limitarse nicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio derecho, y ms raramente, al lado izquierdo.
Sx
Suele ser de intensidad creciente, alcanzando un mximo en 30-60 minutos, y pudiendo permanecer constante durante horas o das, con una intensidad que puede variar de moderada a muy intensa.
Las nuseas y los vmitos estn presentes en el 80-90%. Puede aparecer febrcula o fiebre. En caso de existir un tercer espacio intraabdominal e importante deplecin de volumen; el paciente puede presentar hipotensin y shock.
Ocasionalmente existe diarrea, hematemesis, sndrome confusional o disnea por derrame pleural, atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o SDRA.
Signos
En la exploracin fsica puede existir poca correlacin entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploracin abdominal.
A la palpacin se puede percibir una sensacin de empastamiento en la regin epigstrica-abdomen superior, con importante dolor en dicha zona, pero los signos de irritacin peritoneal rara vez estn presentes.
Los pacientes con pancreatitis leve pueden tener nicamente una leve sensibilidad a la palpacin abdominal.
signos
Con frecuencia existe distensin abdominal y ausencia de peristaltismo por leo paraltico asociado. A nivel cutneo podramos encontrar ictericia secundaria a coldoco-litasis u otra causa de obstruccin de la va biliar, o incluso por enfermedad heptica coexistente. La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o
en flancos (signo de Gray-Turner) son raros e indican mal pronstico
Resumen
L. Greenfield , 1997
Fisiopatologa
En la PA se produce una inflamacin del pncreas secundaria a la activacin intra glandular de las enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la microcirculacin:
Fisiopatologa
Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edema progresivo de la glndula, y adems puede producir extravasacin de fluido intra vascular rico en protenas al peritoneo. El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es frecuente,
y probablemente sea mediado por las enzimas pancreticas y citocinas activadas y liberadas a la circulacin desde el pncreas inflamado.
Manifestaciones sistmicas
Fiebre, Sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), Derrame pleural. Insuficiencia renal, shock, Depresin del miocardio y Complicaciones metablicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia).
Clasificacin
PANCREATITIS AGUDA
PA leve: Aquella en la que existe una disfuncin mnima o ninguna disfuncin multi orgnica, y la recuperacin se produce sin complicaciones locales. PA grave: Aquella que se manifiesta como insuficiencia de rgano (incluyendo shock, insuficiencia respiratoria o renal) o complicaciones locales como necrosis o absceso.
PANCREATITIS CRONICA
Clasificacin de Atlanta
LEVE SEVERA
Shock: TAS 90 mmHg Insuficiencia respiratoria: PaO2- 60mmHg Insuficiencia renal: Cr 2 mg/dl Hemorragia digestiva: 500 ml en 24 hr
Criterios de Glasgow
Antes de Primeras 48h del Ingreso BUN > 45mg/dL TGO (AST) > 200UI
Criterios de Glasgow
Se utilizan en las primeras 48 horas con un valor predictivo del 79%. Es una modificacin de los criterios de Ranson. Mortalidad segn criterios: 0-2 criterios: 1% 3-4 criterios: 15% 5-6 criterios: 40% Ms de 6 criterios: 100%
Clasificacin APACHE II
Es la ms adecuada. Permite su aplicacin instantnea y repetida, utilizando variables agudas y crnicas. Se correlaciona ms sensiblemente con con la morbimortalidad. Permite una mejor distincin entre pancreatitis leve y grave. Un puntaje mayor a 9 es grave, mientras si es menor a 6 es leve. El puntaje total se realiza mediante la suma de a + b + c.
Apache II
Segn el Simposio Internacional de Atlanta, Georgia-EEUU de 1992 se define: PANCREATITIS AGUDA INTERSTICIAL O EDEMATOSA como a la forma moderada y auto-limitada de Pancreatitis caracterizada por edema intersticial con una respuesta inflamatoria aguda sin necrosis, complicaciones locales o manifestaciones sistmicas.
PANCREATITIS NECROTIZANTE : forma severa de pancreatitis aguda caracterizada por necrosis tisular loco-regional y manifestaciones sistmicas como son falla respiratoria, renal y cardaca. NECROSIS ESTRIL : pancreatitis aguda que desarrolla necrosis sin infeccin comprobada. NECROSIS INFECTADA : pancreatitis aguda con necrosis tisular locoregional complicada con infeccin bacteriana o fngica
Complicaciones locales
COLECCIN AGUDA: Lquido colectado de forma aguda en el inicio de la pancreatitis, localizada en el pncreas o cerca de el, sin pared epitelial definida ni tejido fibroso o de granulacin. SEUDO QUISTE PANCRETICO : Coleccin de lquido pancretico o peri-pancretico con pared bien definida de tejido de granulacin o fibrosis en ausencia de epitelio. QUISTE PANCRETICO: Masa pancretica llena de lquido revestida de epitelio. Esta puede ser una lesin neoplsica, como un cystoadenoma o tumor qustico mucinoso o debido a trauma pancretico.
Complicaciones locales
ABCESO PANCRETICO: Coleccin de pus intra-abdominal circunscrita, generalmente en prxima al pncreas conteniendo escasa o nula necrosis pancretica, consecuencia de la necrosis pancretica o trauma pancretico. COLANGITIS SUPURATIVA: Infeccin Bacteriana en el rbol biliar asociada a la obstruccin ductal generalmente por litiasis o estenosis.
consenso mundial ya que hay todava varias controversias fundamentalmente en cuanto al tratamiento.
Exploraciones Adicionales
AMILASA: Se eleva a las 2-12h de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5 das. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico
Tabla 5. Causas de elevacin de la amilasa srica (total). Procesos abdominales Procesos no abdominales - Pancreatitis aguda y crnica - Pseudoquiste pancretico - Absceso pancretico - Cncer de pncreas - Litiasis pancretica - Traumatismo abdominal - Post-CPRE - Hepatitis aguda y crnica - Cirrosis heptica - Colecistitis aguda - Obstruccin de la va biliar - lcera pptica penetrada a pncreas - Obstruccin intestinal - Isquemia intestinal - Perforacin de vscera hueca - Cancer de ovario y colon - Salpingitis, endometritis - Rotura de embarazo ectpico - Peritonitis - Rotura de aneurisma / diseccin de aorta - Alcoholismo con clnica abdominal - Ciruga abdominal - Estado postoperatorio - Lesin de glndulas salivares - Insuficiencia renal - Infeccin VIH - Cetoacidosis diabtica - Grandes quemados - Macroamilasemia - Neoplasia de pulmn - Anorexia nerviosa, bulimia - Traumatismo cerebral - Neumona - Irradiacin - Alcoholismo sin sntomas abdominales - Frmacos opiceos
Exploraciones adicionales
LIPASA:
Presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especificidad (E: 96%) que la amilasa total srica. Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. Diagnstico de pancreatitis: elevacin = o mayor al triple del lmite superior del valor normal.
Lipasa srica
Existen aumentos por debajo de 3 veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstruccin intestinal, quimio o radioterapia.
Causas de aumento de lipasa. Procesos abdominales - Pancreatitis aguda y crnica - Cncer de pncreas - Litiasis pancretica - Afeccin de vas biliares - Rotura de aneurisma / diseccin de aorta - Nefrolitiasis - Obstruccin intestinal - Peritonitis Proceson No abdominales - Insuficiencia renal grave - Quimioterapia - Radioterapia - Fcos: Betanecol, colinrgicos, indometacina, meperidina, morfina, metacolina
Hematocrito Leucocitosis con desviacin izquierda, Hiperglucemia sin cetoacidosis, BUN, PaO2, Dficit de bases,
Ca, Albmina, LDH, TGO o TGP, bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), triglicridos, Protena C Reactiva (PCR).
Aux dx
ECG: Imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea por cardiopata isqumica Pruebas de imagen:
c.1.Radiografa trax: Obligada. Atelectasias, derrame pleural, ICC, SDRA, neumoperitoneo. c.2.Radiografa abdomen: Se puede encontrar leo localizado (asa centinela)
Ecografa abdominal:
Determinar origen litisico de la PA Detectar signos de obstruccin de la va biliar (de causa litisica o no). Puede servir en algunos casos para orientar la severidad de la PA. Si el diagnstico clnico de presuncin de no es claro, debe establecerse un rbol de Diagnstico diferencial clnico,
TAC abdominal:
Las indicaciones para la realizacin de TAC por va Urgente son: A. Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes y existencia de signos abdominales compatibles con un cuadro abdominal severo:
Perforacin de vscera hueca, oclusin intestinal, isquemia intestinal, aneurisma de aorta abdominal, etc
B. PA asociada a un fallo de rgano de nueva aparicin (shock-TAS <90 mmHg, PaO2< 60mmHg, Cr >2mg/dL, hemorragia digestiva superior a 500 ml/24h). C. 3 puntos segn los Criterios de Ranson o Glasgow. D. Impresin clnica de severidad (criterio condicionado por la pericia del mdico que evala al paciente, pero que se utiliza en guas de consenso para manejo de la PA).
CLASIFICACIN DE BALTHAZAR
Balthazar A
Balthazar C
Balthazar D
Balthazar E
CPRE
Est indicada su realizacin en las primeras 72h de comienzo del dolor en los siguientes casos:
PA severa de etiologa biliar
Colangitis
Confirmacin PA
No Confirmacin PA
3 ptos
PA Leve
y/o
>3 ptos
TAC
si
Tx Especifico
no
Observacion ECO abd
PISO
UCI
No usar morfnicos por riesgo de espasmo del esfnter de Oddi y de leo paraltico.
Antiemticos
Tratamiento en caso de nusea y/o vmitos: Metoclopramida (Carnotprim) 10 mg c/8h Ondasentron 8 mg iv c/12horas En caso de no ceder y/o existir leo paraltico colocar sonda nasogstrica.
Hidratacin
Muy importante. En la PA se produce una depleccin del volumen intravascular por paso a tercer espacio, por lo que es fundamental el tratamiento con fluidoterapia intensa.
Usar fundamentalmente suero salino isotnico al 0.9%, que se puede combinar en menor medida con sueros glucosados o glucosalinos.
El volumen administrado debe ser suficiente para mantener una diuresis >0.5 ml/kg/h. Las situaciones clnicas son variables, pero de forma aproximada, si no se dispone de PVC,
para un paciente con 60kg, el aporte de volumen siempre debe ser superior a los 3000 ml/24h.
Control de constantes
Oxigenoterapia:
Nos servirn de aviso para detectar una posible deplecin de volumen por tercer espacio o la existencia de un fallo de otros rganos.
Diuresis
Control de diuresis: Para monitorizar la funcin renal y la sueroterapia. El sondaje urinario es necesario en caso de oligo-anuria.
Tx Qx
sobrevida de hasta 100% en pacientes con necrosis estril tratados de manera conservadora, incluyendo pacientes con fallas orgnicas. mayor mortalidad en pacientes tratados con necrosectoma precoz que en aquellos manejados de manera conservadora.
Antibimicrobianos cundo?
Depende del estado del paciente. No hay soporte para el uso profilctico. La infeccin de la necrosis o de colecciones pancreticas agudas constituyen indicacin de remocin inmediata, en no ms de 24 a 48 horas. El retiro de los tejidos desvitalizados y/o infectados pancreticos o peripancreticos, del pus o de otras colecciones debe efectuarse precozmente por ciruga o drenaje percutneo. La colocacin percutnea de uno o ms drenajes debe basarse en el diagnstico
Hospitalizacin?
CRITERIOS DE INGRESO:
a) Inestabilidad hemodinmica, fallo de rgano (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal), que no ceden con el tratamiento enrgico inicial. b) ndice de severidad de la PA por TC >6 puntos. c) Presencia de enfermedad concomitante subsidiaria de UCI.
Lexipafant es un potente antagonista del Factor Activador Plaquetario (PAF) y su administracin podra tener efecto beneficioso en pacientes con pancreatitis aguda. Estudios clnicos han demostrado disminucin de los niveles de mediadores activados y recuperacin de fallas orgnicas en pacientes con pancreatitis aguda.
Pronstico
Pese a los avances en ciruga y cuidados intensivos, en las tcnicas de diagnstico por imgenes y en procedimientos radiolgicos intervencionistas, la pancreatitis aguda contina presentando en su forma grave necrotizante una tasa de mortalidad de 30 a 40%.
Mortalidad
Pancreatitis aguda leve: sobrevida +- 80% de los casos. Pancreatitis aguda grave: sobre-vida aprox. 20%, el 95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo. La mortalidad por pancreatitis aguda tiene 2 picos: Mortalidad precoz (primeros 6 das) obedece a la respuesta inflamatoria sistmica (shock y falla orgnica mltiple) consecuencia de la circulacin de enzimas pancreticas y mediadores activados de inflamacin como citoquinas, interleuquinas y prostaglandinas, entre otros Mortalidad tarda: consecuencia de las complicaciones locales (infeccin de la necrosis o de las colecciones pancreticas) y a distancia (neumona, sepsis).
GRACIAS