HISTORIA CLINICA EN NIOS Y ADULTOS DRA. ROSA.E.

MARMANILLO MANGA

HISTORIA CLINICA EN NIOS

Fecha: Nombre del nio/a: Edad: Nombre de los padres: Domicilio: Telfono: Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a:

 1.

MOTIVO DE CONSULTA Descripcin del problema por los adultos consultantes Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu

DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA Cuando comenz este problema? A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio? Como ha ido evolucionando? Como han intentado solucionarlo cada familiar?

2. IDENTIFICACION

3. ANTECEDENTES PERSONALES Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes Otros problemas emocionales anteriores del nio Hbitos de salud: comida, sueo, esfnteres, ejercicio...Problemas Datos de embarazo y parto Desarrollo psicomotor (primeros pasos, palabras..) Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros nios y adultos)

 4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin Antecedentes somticos actuales y pasados Antecedentes psquicos actuales y pasados Problemas socioeconmicos Problemas familiares y conyugales

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el nio. A menudo, excepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello

.1.

rea cognitiva: Padres: Como describen el carcter del nio, su manera de ser Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?) A qu causa atribuyen los problemas cada padre Que normas exigen cumplir al nio (p. e estudios, aseo..) Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo

Nio/a: Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor? .Que edad te gustara tener? Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ? Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia..? .Puedes explicarme en que se diferencia un nio de una nia ? Contar algn sueo o pesadilla Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

5.2. rea afectiva: Padres: Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al nio/a Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc) Nio/a: Pedirle que nos cuente que cosas le dan mas miedo, alegra, enfado y tristeza Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuntame que le pasa, como se siente

5.3. rea somtica: Padres: Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control esfinterial Nio/a: Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. rea interpersonal: Padres: Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores. Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso? Nio/a: Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos... Que te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)? Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos? Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...? Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan? Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con un amigo y el colegio

5.5. rea conductual: Padres: Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actan ante las mismas (castigos y premios) Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre

Nio/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; as como se lleva o le parece su profesores Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione los Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).

. DIAGNOSTICO Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) Eje III( Trastornos somticos) Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981 A. I. Romero y A. Fernndez : Salud mental. Formacin continuada en atencin primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990. DSM-IV .Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson , 1991. J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicolgica e historia clnica. En J. Vallejo Ruiloba : Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Ed. Salvat .1991. Karl A . Slaikeau : Intervencin en crisis. Manual Moderno. 1988

HISTORIA CLINICA EN ADULTOS

Nombre: ha: Profesin: civil: Telfono:

Edad: Estado Domicilio: NHClinica:

Fec

1. MOTIVO DE CONSULTA: 2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES: 3.1. Estado somtico actual y pasado. Hbitos de salud y dieta 3.2. Antecedentes de trastornos psquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES: 4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin 4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIOFAMILIARES: 5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales 5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja 5.4. Problemas y satisfaccin laboralestudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS: **Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de los apartados anteriores, o como gua para profundizar an ms en determinados aspectos no recogidos anteriormente

7.1. rea cognitiva: Preocupaciones ms frecuentes y molestas Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia Ideacin suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..) Autovaloracin mas positivos y negativos de si-mismo Satisfaccin con la imagen personal: Aspectos n/aspecto corporal Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables) Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree que es la intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

7.2. rea afectiva:

Estado de nimo actual ms frecuente Principales temores actuales Principales desencadenantes de ira actuales Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin

7.3. rea somtica

Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso Sensaciones y molestias corporales Satisfaccin y problemas sexuales

7.4. rea interpersonal:

Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)

7.5. rea conductual:

Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto Hbitos que deseara aumentar o disminuir Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradablesaversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guas multimodales de segundo orden Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc.) Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carcter. Por ejemplo: obsesivo, histrinico, etc.) Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal) Eje IV (Estrs situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacin conyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente) Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo)

GRACIAS